FORMAT PENGKAJIAN

DATA UMUM
Nama : Tn. K. H Tanggal MRS : 08 Jan. 2018
Umur : 50 thn Tanggal pengkajian : 16 Jan. 2018
Jenis kelamin : L (laki-laki) No. Regester : 1104xxxx
Pendidikan : SMA
Alamat : Turen
Dx. Medis : Cholangitis

DATA KHUSUS
1. Subyektif :
Riwayat penyakit sekarang
 Keluhan utama MRS Pasien datang mengeluh nyeri perut
kuranglebih 1 minggu, mual muntah,
 Keluhan utama saat pengkajian demam
Pasien mengeluh nyeri di bagian perut
karena terpasang drein
PQRS (bila keluhan nyeri)
- Provoke Terpasang nya drein
- Quality Seperti ditusuk
- Regio Bagian perut
- Severty Skala 3
- Time Saat bergerak dan tekanan
Riwayat kesehatan sebelum sakit
 Penyakit yang pernah diderita Flu, demam
 Obat-obatan yang pernah Obat obatan dengan dosis rendah
dikonsumsi Puskesmas
 Kebiasaan berobat Tidak mempunyai riwayat alergi
 Riwayat alergi
 Lain-lain
Riwayat kesehatan keluarga Tidak ada riwayat penyakit keluarga

2. Obyektif
Keadaan Umum
Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg N : 92 x/menit
RR : 20 x/menit S : 37.00C
Body System
B1 (breathing/pernapasan)  Pergerakan dada : simetris
 Penggunaan otot bantu nafas : tidak
ada
 Suara nafas : vesikuler
 Batuk : produktif
 Warna sputum :
 Alat bantu nafas : tdak ada alat bantu

B2 (bleeding/cardiovascular)  Suara jantung : S1 & S2 tunggal (lup,

dup), S3 S4

B3 (brain/persyarafan)
B4 (bladder/perkemihan)
B5 (bowel)
B6 (bone/musculoskeletal)
Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Terapi
Tanda tangan
Irfan Alviansyah
 Irama jantung : normal
 CTR : < 2 detik
 JVP : normal
 Edema : tidak ada edema
 GCS : E : 4 V: 5 M: 6
 Reaksi cahaya pupil : kanan/kiri
normal
 Diameter pupil : tidak ada kelainan
 Urien : jumlah 83,3 cc/jam (500cc)
warna kuning jernih
 Kateter : terpasang kateter
 Gangguan BAK : ya pasien lemah,
terpasang drein
 Mokusa bibir : kering
 Lidah : bersih
 Nyeri telan : tidak
 Abdomen : distensi/tidak
 Peristaltik usus : meningkat, nilai 5
 Mual : tidak
 Muntah : tidak ada
 Melena : tidak ada
 Terpasang NGT : tidak terpasang
 Diare/konstipasi : tidak
 Torgor kulit : baik
 Pendarahan eksternal: tidak ada
 Icterus : tidak ada kelainan
 Akral : hangat
 Pergerakan sendi : bebas, tidak ada
hambatan
 Fraktur : tidak ada fraktur
 Luka terbuka : tidak ada luka terbuka
 Lain-lain : terdapat luka jahitan
dibagian perut di daerah terpasang
drain
Terlampir
Terlampir
DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO ANALISA DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds : Agen Injury Nyeri Akut
-pasien mengatakan merasa nyeri dibagian perut
fisik
P : Terpasang nya drein
Q : Seperti ditusuk
R : Bagian perut
S : Skala 3
T : Saat bergerak dan tekanan

Do:
-saat di sentuh ekspresi pasien meringis kesakitan
TTV:
N: 92 x/menit
TD: 110/70 mmHg
T : 37,0 °C
RR: 20 x/menit
2. Ds: Gangguan Sindrom Defisit
-pasien mengatakan sulit untuk bergerak karena muskuloskeletal perawatan diri
terdapat jahitan dan terpasang drain dibagian perut (kelemahan)
dan nyeri
Do:
- pasien tampak berbaring di tempat tidur saja.
- kekuatan otot :

3. Ds: Gangguan Hambatan

- Pasien mengataan sulit untuk bergerak neuromuskular mobilitasfisik
- Pasien mengatakan badan terasa lemes (nyeri)
Do:
- pasien terlihat berbaring di tempat tidur
saja
- pasien terlihat sulit untuk melakukan
gerakan reposisi
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tgl/
No NOC NIC Jam
Implementasi Evaluasi Ttd
Keperawatan
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri: S: pasien mengatakan sudah
b/d Agen tindakan keperawatan 1. lakukan pengkajian 1. Melakukan pengkajian nyeri tidak terlalu nyeri.
injury (fisik, selama .......x24 jam nyeri secara komprehensif secara komprehensif O:
biologis, status nyeri dengan termasuk lokasi, termasuk lokasi, karakteristik, -pasien terlihat tidak
psikologis) indikator : karakteristik, durasi, durasi, frekuensi, merintih
1. melaporkan adanya frekuensi, kualitas N: 92 x/menit
nyeri kualitas 2. Mengobservasi reaksi non TD: 110/70 mmHg
1 2 3 4 5 2. observasi reaksi non verbal dari T : 37,0 °C
verbal dari ketidaknyamanan RR: 20x/menit
2. frekuensi nyeri ketidaknyamanan 3. memilih dan lakukan 1. melaporkan adanya nyeri
1 2 3 4 5 3. pilih dan lakukan penanganan nyeri 1 2 3 4 5
penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
3. lamanya (episude) (farmakologi, non dan inter 2. frekuensi nyeri
nyeri farmakologi dan inter personal) 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 personal) 4. Memberikan analgetik tepat
4. berikan analgetik tepat waktu terutama saat 3. lamanya (episude) nyeri
4. luas bagian tubuh waktu terutama saat nyeri hebat 1 2 3 4 5
yang terpengaruh nyeri hebat
1 2 3 4 5 4. luas bagian tubuh yang
terpengaruh
Ket : 1 2 3 4 5
1. sangat nyeri
2. nyeri sedang A: Masalah belum teratasi.
3. nyeri ringan P: Melanjutkan intervensi
4. nyeri manajemen nyeri:
5. tidak nyeri 1. Melakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi,
kualitas
2. Mengobservasi reaksi non
verbal dari
ketidaknyamanan
3. memilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
4. Memberikan analgetik
tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
 Diagnosa Tgl/
No NOC NIC Implementasi Evaluasi Ttd
Keperawatan Jam
2. Defisit Setelah dilakukan Bantuan perawatan diri 1. Memonitor kemampuan S:-
Perawatan tindakan keperawatan : perawatan diri secara O:
Diri ............. dengan kriteria: 1. Monitor mandiri TTV:
berhubungan kemampuan 2. Memberikan bantuan N: 92 x/menit
Perawatan diri,
dengan perawatan diri kebutuhan pasien
kelemahan aktivitas sehari-hari. secara mandiri terkait dengan TD: 110/70 mmHg
1. Makan 2. Berikan bantuan kebersihan diri, alat T : 37,0 °C
1 2 3 4 5 kebutuhan pasien bantu untuk berpakaian, RR: 28x/menit
2. Memakai baju terkait dengan eliminasi dan makan:
1 2 3 4 5 kebersihan diri, alat a. membantu mengganti 1. Makan
3. Kebersihan bantu untuk amers setelah BAB 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 berpakaian, eliminasi b. Menyeka pasien 2 2.Memakai baju
4. Kebersihan mulut dan makan. kali sehari 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 3. Berikan lingkungan c. Merapikan baju dan 3.Kebersihan
5. Mandi yang terapeutik selimut pasien 1 2 3 4 5
dengan memastikan d. menyuapi pasien/ 4.Kebersihan mulut
1 2 3 4 5
lingkungan yang memberikan diit susu
6. Ke toilet 1 2 3 4 5
hangat, tertutup. pada pasien.
1 2 3 4 5 5.Mandi
4. Berikan bantuan 3. Memberikan lingkungan
sampai pasien yang terapeutik dengan 1 2 3 4 5
mampu melakukan memastikan lingkungan 6.Ke toilet
Ket : 1 2 3 4 5
perawatan diri yang hangat, tertutup.
mandiri. 4. Memberikan bantuan
sampai pasien mampu A :Masalah belum teratasi
melakukan perawatan
diri mandiri. P : Intervensi Di lanjutkan
1. Memonitor kemampuan
perawatan diri secara mandiri
2. Memonitor kebutuhan
 pasien terkait dengan alat-alat
kebersihan diri, alat bantu
untuk berpakaian, eliminasi
dan makan.
3. Memberikan lingkungan
yang terapeutik dengan
memastikan lingkungan yang
hangat, tertutup.
4. Berikan bantuan sampai
pasien mampu melakukan
perawatan diri mandiri.
 Diagnosa Tgl/
NOC NIC Implementasi Evaluasi Ttd
No Keperawatan Jam
3. Hambatan Setelah dilakukan 1. Monitoring tanda 1. Memonitoring tanda S:-
Mobilitas fisik tindakan keperawatan tanda vital tanda vital O:
b/d gangguan mobilisasi. 2. Bantu pasien 2. Bantu pasien TTV:
neuromuskular menggunakan alat menggunakan alat bantu N: 92 x/menit
dengan kriteria:
bantu 3. Kaji kemampuan pasien
1. Pasien meningkat 3. Kaji kemampuan dalam mobilisasi TD: 110/70 mmHg
dalam aktifitas fisik pasien dalam 4. Kaji kekuatan otot pasien T : 37,0 °C
1 2 3 4 5 mobilisasi RR: 28x/menit
2. mengerti tujuan 4. Kaji kekuatan otot 1. Pasien meningkat dalam
mobilisasi fisik pasien aktifitas fisik
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
3. memperagakan 2. mengerti tujuan mobilisasi
penggunaan alat bantu fisik
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
4.bantu untuk mobilisasi 3. memperagakan penggunaan
1 2 3 4 5 alat bantu
1 2 3 4 5
4.bantu untuk mobilisasi
Ket : 1 2 3 4 5

A :Masalah belum teratasi

P : Intervensi Di lanjutkan
1. Memonitoring tanda tanda
vital
2. Bantu pasien menggunakan
alat bantu
3. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
4. Kaji kekuatan otot pasien