1.

Apakah anda membersih dan menyikat dinding wadah penampungan air anda sekurang –
kurangnya seminggu sekali ?
a. Ya
b. Tidak

2. Jenis seperti apa lantai di rumah ?

a. Semen
b. Tanah

3. Kepemilikan sarana buang air besar ?

a. Milik sendiri
b. Milik umum/ tidak ada

4. Jenis apakah saluran pembungan air limbah anda ?

a. Got/ selokan
b. Dibuang sembarangan

5. Apakah tersedia tempat pembungan sampah dirumah ?

a. Tersedia
b. Tidak tersedia

6. Apakah anda melakukan pemeriksaan terhadap bangunan selama musim hujan untuk
mengetahui lokasi genangan air ?
a. Ya
b. Tidak

7. Bagaimana dinding rumah anda ?

a. Tembok permanen
b. Kayu

8. Jenis jamban apa yang digunakan ?

a. Jamban leher angsa
b. Jamban cemplung

9. Bagaiman kondisi saluran pembungan air limbah ?

a. Tertutup
b. Terbuka

10. Apakah tempat pembungan sampah ada penutup ?

a. Tempat sampah tertutup
 b. Tempat sampah terbuka

11. Apakah anda menggunakan barang bekas untuk hal lain yang berguna? Misalnya: Ban
bekas untuk pot bungga, botol plastic dijadikan bunga, plastic dijadikan tas
a. Ya
b. Tidak

12. Apakah dirumah terdapat jendela/ ventilasi ?

a. Ada ventilasa
b. Tidak ada ventilasi

13. Dimanakah tempat pembungan akhir tinja ?

a. Septik tank
b. Lainnya

14. Apakah dirumah anda ada septik tank ?

a. Ada
b. Tidak

15. Apakah ada dilakukan pemilihan antara sampah organik dan sampaha anorganik ?
a. Dilakukan pemilahan
b. Tidak dilakukan pemilahan

16. Apakah anda menguras bak mandi anda sekurangnya seminggu sekali ?
a. Ya
b. Tidak

17. Apakah jendela dibuka setiap hari ?

a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

18. Apakah jarak masing-masing septic tank melebihi 10m dari sumber air ?
a. Melebihi 10 meter
b. Kurang dari 10 meter

19. Dalam sebulan ini adakah keluarga anda mengalami penyakit kulit (kudis, gatal-gatal) ?
a. Tidak pernah
b. Penah
20. Apa yang anda lakukan dengan sampak anorganik ?
a. Didaur ulang
b. Dibuang

21. Apakah anda mengganti air pada wadah-wadah yang bisa menampung air seminggu
sekali seperti: pot bunga, air dibawah lemari es,dispenser dan AC ?
a. Ya
b. Tidak

22. Bagaimana pencahayaan dirumah anda ?

a. Terang
b. Kurang terang

23. Apa yang anda lakukan dengan sampah anorganik ?

a. Didaur ulang
b. Di buang

24. Dimana letak jamban ?

a. Didalam rumah
b. Diluar rumah

25. Apakah anda mengubur barang bekas seperti kaleng, botol, ember, dan benda yang tak
terpakai lainnya ?
a. Ya
b. Tidak

26. Kebersihan didalam rumah ?

a. Bersih
b. Kurang bersih

27. Apakah anda sering membersihkan jamban ?

a. Sering
b. Tidak sering

28. Salama sebulan ini ada yang menderita penyakit kulit ( gatal-gatal, kudis)
a. Tidak pernah
b. Pernah

29. Bagaimana keadaan atap dirumah anda ?

a. Bagus
 b. Bocor

30. Apakah sebulan ini ada yang menderita penyakit ( sesak, kepanasan) ?
a. Tidak pernah
b. Pernah

31. Apakah anda tidak membiarkan pakaian tergantung di dalam rumah ?

a. Ya
b. Tidak

32. Anda menggunakan kelambu ?

a. Ya
b. Tidak

33. Apakah anda meletakkan bubuk abate pada bak atau wadah penampungan air ?
a. Ya
b. Tidak

34. Jika keluarga dan anda tidur siang, apakah menggunakan obat anti nyamuk untuk
menghindari gigitan nyamuk ?
a. Ya
b. Tidak

35. Apakah anda memiliki tempat-tempat perkembang biakan nyamuk seperti kolam dan
rawa-rawa ?
a. Ya
b. tidak

36. Jika ‘ya’ apakah anda memelihara ikan ?

a. Ya
b. Tida

37. Apakah anda menanam tanaman repellent ( tanam pengusir nyamuk seperti: serai wangi,
kincung, lavender)
a. Ya
b. Tidak