PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS IDI RAYEUK
Jln. Medan-Banda Aceh Km.375 Tanoh Anou-IDI 24454
email : puskesmas_idirayeuk@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mahlel, SKM
Nip : 19810616 200604 1 005
Jabatan : Kepala UPTD. Puskesmas Idi Rayeuk

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen dipersyaratkat dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan

peserta JKN-Kis dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami tersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenanya.

Idi, 29 Maret 2019

Kepala UPTD. Puskesmas Idi Rayeuk
Kabupaten Aceh Timur

Mahlel, SKM
Nip. 19810616 200604 1 005