PERJANJIAN KERJASAMA

UPTD PUSKESMAS TAMBAH SUBUR

Dengan
RUMAH SAKIT MARDI WALUYO METRO
Tentang
KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
BAGI PASIEN UPTD PUSKESMAS TAMBAH SUBUR

No. 445/ /PKM-TS/VIII/2017

No.

Pada hari ini Kamis tanggal tiga puluh satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Tujuh Belas
bertempat di Sukadana Lampung Timur, telah diadakan perjanian antara pihak-pihak :

1. Sambiati, S.S.T Ka. UPTD Puskesmas Tambah Subur bertindak untuk

2. drg. Budiono, MARS
dan atas nama Puskesmas Tambah Subur Kab. Lampung
Timur beralamatkan di Kecamatan Way Bungur,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Direktur dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
RS Mardi Waluyo Metro, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam Pelayanan Kesehatan
Tingkat Lanjutan bagi pasien UPTD PUSKESMAS TAMBAH SUBUR.

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

1. Fasilitas Kesehatan yang senlanjutnya disingkat Faskes adalah pelayanan kesehatan

yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah,
Pemerintah Daerah, dan / atau masyarakat;
2. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik yang meliputi rawat jalan dan rawat inap;
3. Pelayanan Kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan
tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruangan perawatan
khusus;
4. Rawat jalan tingkat lanjutan yang selanjutnya disingkat RJTL adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik dan dilaksanakan
pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan sebagai rujukan dari pemberi
layanan, pengobatan, rehabilitasi medis, dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk
konsultasi psikologi tanpa menginap di ruangan perawatan;
 5. Rawat inap tingkat lanjutan yang selanjunya disingkat RITL adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan
observasi, perawatan, ddiagnosis, pengobatan, rehabilitasi mdis dan atau pelayanan
medis lainnya termasuk konsultasi psikologi, yang dilaksanakan pada pemberi
pelayanan tingkat lanjutan dimana pasien dirawat inap diruangan perawatan paling
singkat 1 (satu) hari;
6. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan penanganan
terhadap penyakit berdasarkan teknologi baru atau penemuan baru dalam pelayanan
kedokteran, karena jenis dan sifatnya memiliki dampak biaya yang sangat tinggi atau
mendapatkan subsidi/pembiayaan dari pemerintah atau sumber lain;
7. Pelayanan kesehatan gawat darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan/atau kecacatan sesuai dengan
kemampuan fasilitas kesehatan;
8. Sistem rujukan pelayanan kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan
secara timbal balik vertikal maupun horizontal;
9. Fasilitas kesehatan tingkat pertama adalah fasilitas kesehatan yang berupa puskesmas,
praktik dokter, praktik dokter gigi dan klinik pertama;
10. Rumah sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit milik pemeritah
atau rumah sakit swasta;
11. Pemeliharaan kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi peningkatan,
pencegahan, penyembuhan, dan pemulihan kesehatan;
12. Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang
dilaksanakan baik untuk tujuan ddiagnostik maupun pengobatan;
13. Pelayanan obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi peserta baik
pelayanan obat RJTL, RITP dan RITL;
14. Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk menunjang
penegakan diagnosis;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam penyediaan layanan kesehatan
bagi Pasien dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan bagi pasien sesuai dengan fasilitas
kesehatan lanjut.
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal – pasal lain dari perjanjian ini
PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing – masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut :

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Mendapatkan data dan informasi tentang sumber daya manusia (dr. Spesialis) dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan informasi tentang pelayanan serta perubahannya pasien dari
PIHAK KEDUA (termasuk melihat rekan medis) yang dianggap perlu oleh
PIHAK PERTAMA.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan
Kesehatan kepada pasien.
b. Bersama – sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan,
kepada pihak yang berkepentingan;
c. Menyimpan rahasia informasi pasien.
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Memperoleh informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada
pasien.
b. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan
yang disediakan bagi pasien.
c. Memperoleh informasi tentang tata cara pembayaran atas pelayanan kesehatan
yang diberikan PIHAK KEDUA;
d. Memperoleh pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien
sesuai dengan ketentuan dan prosedur.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi rumah sakit
a. Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta
(termasuk melihat rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA.
b. Menyediakan data dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk
melihat rekam medis) membuat/mengisi surat rujukan balik yang diberikan oleh
PIHAK PERTAMA dan dikembalikan ke PIHAK PERTAMA.
c. Menggunakan system informasi manajemen yang berlaku dalam rangka tata
laksana administrasi;
 PASAL 5
KELAS / KAMAR PERAWATAN

1. Pasien harus menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA maka pasien dapat
memiliki kelas/kamar perawatan sesuai dengan kemampuannya/haknya.
2. Peserta yang memiliki asuransi kesehatan dapat menggunakan dan dapat menambah biaya
apabila terjadi kekurangannya.
3. PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada pasien yang memiliki akses yang timbul
dari hal berkehendak mengambil kelas/kamar perawatan di atas haknya dan meminta
kepada peserta untuk menandatangani surat pernyataan bersedia membayar selisih biaya
yang timbul.

PASAL 6
TARIF PELAYANAN KESEHATAN

1. Tarif pelayanan kesehatan bagi pasien adalah tarif yang ditetapkan sesuai peraturan
daerah/peraturan rumah sakit.
2. PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya tambahan atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada passien yang memiliki asuransi kesehatan kecuali selisih biaya
sebagaimana diatur dalam Pasal 5 ayat 2

PASAL 7
TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Tata cara pembayaran pelayanan kesehatan dapat dilakukan dengan langsung maupun dengan
asuransi kesehatan.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk 5 (lima) tahun, terhitung secara efektif sejak tanggal 1
Agustus 2017 dan berakhir pada tanggal 31 Juli 2022.
2. Selambat – lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang perjanjian ini.

PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka waktu
perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut :
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku
efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut;
b. Ijin usaha atau operasional salah satu pihak dicabut oleh pemerintah, pengakhiran berlaku
efektif pada tanggal perncabutan ijin usaha atau operassional pihak yang bersangkutan
oleh Pemerintah;

Demikia perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya, diatas
kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani
oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
DIREKTUR RS MARDI WALUYO
Ka. UPTD PUSKESMAS TAMBAH SUBUR
METRO

Sambiati,S.S.T
drg. Budiono, MARS
NIP. 19670905 198711 2 001

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

Drs. Mirwansyah
NIP. 19591224 198803 1 005