P E M E R I N TA H D A E R A H K A B U PAT E N PA S E R D I N A S K E S E H ATA N

D I N A S K E S E H ATA N UPTD PUSKESMAS MUARA KOMAM

UPTD PUSKESMAS MUARA KOMAM Jl.Negara Km. 171 Kec.Muara Komam Kab. Paser 76253
Jl.Negara Km. 171 Kec.Muara Komam Kab. Paser 76253 Te l p ( 0 5 4 3 ) 5 2 3 7 11 4 E m a i l : p u s k e s m a s m u a r a k o m a m @ g m a i l . c o m
Te l p ( 0 5 4 3 ) 5 2 3 7 11 4 E m a i l : p u s k e s m a s m u a r a k o m a m @ g m a i l . c o m

SURVEY KEPUASAN PASIEN

PELAYANAN POLI GIGI
SURVEY KEPUASAN PASIEN Petunjuk Pengisian Kuisioner :
PELAYANAN POLI UMUM 1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
Petunjuk Pengisian Kuisioner : 2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan. Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam Kuisioner ini 3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
tidak anda masuki, lewati saja. a. SP : Sangat Puas
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, : b. P : Puas
a. SP : Sangat Puas c. TP : Tidak Puas
b. P : Puas d. STP : Sangat Tidak Puas
c. TP : Tidak Puas Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
d. STP : Sangat Tidak Puas SP P TP STP
Tingkat Kepuasan LOKET PENDAFTARAN
NO Pertanyaan Nilai1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk
SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN mendaftar pada bagian Loket.
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk mendaftar 2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket
pada bagian Loket. pendaftaran
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket Saran :
pendaftaran
Saran : POLI GIGI
1 Menurut Anda, Bagaimana sikap petugas di poli Gigi
POLI UMUM/KAMAR PERIKSA 2 Menurut Anda, Bagaimana pelayanan yang di berikan
1 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang di berikan oleh dokter oleh petugas saat di poli gigi
2 Menurut Anda, bagaimana sikap yang diberikan oleh dokter saat 3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan
melakukan pemeriksaan oleh perawat / dokter saat anda memberikan keluhan
3 Menurut Anda, bagaimana kebersihan ruangan pemeriksaan 4 Menurut Anda bagaimana Kebersihan di Poli Gigi
4 Menurut Anda, tanggapan yang diberikan oleh dokter saat anda Saran :
memberikan keluhan
Saran :
APOTEK
LABORATORIUM 1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian Laboratorium 2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan dibagian 3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan
laboratorium oleh petugas apotik saat anda memberikan keluhan
3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan hasil 4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi
pemeriksaan laboratorium obat yang diberikan petugas
4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di laboratorium Saran :
Saran :

APOTEK
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh petugas
apotik saat anda memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi obat yang
diberikan petugas

P E M E R I N TA H D A E R A H K A B U PAT E N PA S E R
P E M E R I N TA H D A E R A H K A B U PAT E N PA S E R D I N A S K E S E H ATA N
 UPTD PUSKESMAS MUARA KOMAM Te l p ( 0 5 4 3 ) 5 2 3 7 11 4 E m a i l : p u s k e s m a s m u a r a k o m a m @ g m a i l . c o m
Jl.Negara Km. 171 Kec.Muara Komam Kab. Paser 76253
Te l p ( 0 5 4 3 ) 5 2 3 7 11 4 E m a i l : p u s k e s m a s m u a r a k o m a m @ g m a i l . c o m
SURVEY KEPUASAN PASIEN
PELAYANAN TATA USAHA
Petunjuk Pengisian Kuisioner :
SURVEY KEPUASAN PASIEN 1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
PELAYANAN KIA/KB 2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam
Petunjuk Pengisian Kuisioner :
Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam
a. SP : Sangat Puas
Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja. b. P : Puas
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, : c. TP : Tidak Puas
a. SP : Sangat Puas d. STP : Sangat Tidak Puas
b. P : Puas Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
c. TP : Tidak Puas SP P TP STP
d. STP : Sangat Tidak Puas LOKET PENDAFTARAN
Tingkat Kepuasan 1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk
NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP mendaftar pada bagian Loket.
LOKET PENDAFTARAN 2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk pendaftaran
mendaftar pada bagian Loket. Saran :
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket
pendaftaran
Saran : TATA USAHA
1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di Tata Usaha
K I A/K B 2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan oleh
1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di poli KIA petugas saat di Tata Usaha
2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan oleh 3 Menurut Anda, bagaimana tentang fasilitas di Ruang Tata
petugas saat di poli KIA Usaha
3 Menurut Anda, tentang fasilitas di ruangan KIA 4 Menurut Anda, bagaimana lama waktu tunggu saat
4 Menurut Anda, bagimana tanggapan yang diberikan oleh melakukan pelayanan di Tata Usaha
perawat saat anda memberikan keluhan Saran :
Saran :

LABORATORIUM
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian
Laboratorium
2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan dibagian
laboratorium
3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan
hasil pemeriksaan laboratorium
4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di
laboratorium
Saran :

APOTEK
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh
petugas apotik saat anda memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi obat
yang diberikan petugas
Saran :

P E M E R I N TA H D A E R A H K A B U PAT E N PA S E R
D I N A S K E S E H ATA N
UPTD PUSKESMAS MUARA KOMAM
Jl.Negara Km. 171 Kec.Muara Komam Kab. Paser 76253