Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang PALANGKARAYA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 140901010820P000017

140901010820P000017
FKTP : TUMBANG MIRI(14090101)

Kabupaten / Kota :
KAB. GUNUNG MAS(0277)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD KUALA KURUN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MERRY CHRISTINA Umur : 44 Tahun : 17-Dec-1975

No. Kartu BPJS : 0002055636202 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Thyrotoxicosis [hyperthyroidism] (E05)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

13 August 2020
Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Aug-2020

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 12:00

MIFTACUL HUDA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Nov-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MERRY CHRISTINA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)