Sebagai Keterangan Telah Mendapatkan Imunisasi bagi Jemaah Haji Indonesia. Bahwa yang bersangkutan telah mendapatkan vaksinasi atau menerima profilaksis untuk mencegah kejadian penularan penyakit selama melaksanakan ibadah haji, sesuai ketentuan Regulasi Kesehatan Internasional ( International Health Regulation).
Vaksin atau Profilaksis & Dokter Pabrikan & No.Batch
Tanggal Pemberian Masa Berlaku Stempel Instansi Dosis Penanggungjawab Vaksin/Profilaksis