Anda di halaman 1dari 1

Tanggal Cetak : 19 Apr 2018 08:17:22

SURAT KETERANGAN VAKSINASI

1000562862

Lembar pernyataan ini diberikan kepada :

Nama : FAISAL

Tempat Lahir : JAKARTA

Tanggal Lahir : 28 Aug 1972

No. Paspor : 0

Jenis Kelamin : Laki-Laki


Sebagai Keterangan Telah Mendapatkan Imunisasi bagi Jemaah Haji Indonesia.
Bahwa yang bersangkutan telah mendapatkan vaksinasi atau menerima profilaksis untuk mencegah kejadian penularan
penyakit selama melaksanakan ibadah haji, sesuai ketentuan Regulasi Kesehatan Internasional
( International Health Regulation).

Vaksin atau Profilaksis & Dokter Pabrikan & No.Batch


Tanggal Pemberian Masa Berlaku Stempel Instansi
Dosis Penanggungjawab Vaksin/Profilaksis

Meningitis 17 Apr 2018 dr yusfiah Yulda 2017.06.036 01 Apr 2021


Meningokokus

dr yusfiah Yulda

Anda mungkin juga menyukai