REKAPITULASI DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

KOTA BEKASI

PUSKESMAS : TAHUN: 2019

KELURAHAN : BULAN:
KECAMATAN :

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Krioterapi

PASIEN BARU PASIEN LAMA
Puskesmas DIRUJUK RS Puskesmas DIRUJUK RS
KETERAN
NO Kelompok Umur Hari yang Hari yang GAN
Diperiksa IVA NEGATIF IVA Postitif Kelainan Kanker Diperiksa Kelainan Jumlah yg Pemeriksa Pemeriksa
Curiga Ginekologi Leher PAP Tumor/ Benjolan Curiga Payudara Kanker
dirujuk ke Payudara sama berbeda Pemeriksaan Pemeriksaan an an Leher
Kanker SMEAR Kanker Payudara Leher Rahim
Lainnya Rahim Lainnya RS Payudara Rahim

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
1 Usia < 30 tahun
2 Usia 30-39 tahun
3 Usia 40-50 tahun
4 Usia > 50 tahun
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KETERANGAN
Jumlah Penduduk > 20 tahun
Jumlah Pengunjung Puskesmas ≥ 15 tahun
Jumlah Wanita Usia subur (WUS) usia 30 - 50 tahun

Bekasi,
Kepala UPTD Puskesmas ... Petugas Puskesmas

……………………….. ………………………..
NIP……………………………… NIP………………………………
 FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
TAHUN 2015

Tempat : PUSKESMAS ...

Bulan :

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Jenis Dirujuk Dirujuk
No Tanggal No.KTP No. BPJS Nama Klien Tanggal Lahir Umur (thn) Alamat Kelamin
Pemeriksaan Normal IVA Negatif IVA Positif Kel.
(L/P) (Normal) Curiga Ginekolog Papsmear
Tumor/Benjolan Curiga Kanker Kel. Payudara Lain Lesi Luas
Kanker i Lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA BEKASI

PUSKESMAS : TAHUN: 2019

KELURAHAN : BULAN: TW1
KECAMATAN :

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Krioterapi

PASIEN BARU PASIEN LAMA
Puskesmas DIRUJUK RS Puskesmas DIRUJUK RS
KETERAN
NO Kelompok Umur Hari yang Hari yang
Diperiksa IVA NEGATIF IVA Postitif Kelainan Kanker Diperiksa Kelainan Jumlah yg Pemeriksa Pemeriksa Pemeriksa Pemeriksa GAN
Curiga Curiga Kanker sama berbeda
Ginekologi Leher PAP SMEAR Tumor/ Benjolan Payudara dirujuk ke an an Leher an an Leher
Kanker Kanker Payudara
Lainnya Rahim Lainnya RS Payudara Rahim Payudara Rahim

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
1 Usia < 30 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30-39 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40-50 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KETERANGAN
Jumlah Penduduk > 20 tahun
Jumlah Pengunjung Puskesmas ≥ 15 tahun
Jumlah Wanita Usia subur (WUS) usia 30 - 50 tahun
Keterangan :
Target 5 Tahun (30-50 tahun:
Target 1 Tahun (30-50 tahun:
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) :

Bekasi,
Kepala UPTD Puskesmas Karang Kitri Petugas Puskesmas

……………………….. ………………………..
NIP……………………………… NIP………………………………
JENIS PENYAKIT : CA CERVIX 2019
BULAN :

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR TOTAL

TOTAL KASUS KASUS
NO KECAMATAN PUSKESMAS 10-14 TH 15-19 TH 20-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH > 70 TH TOTAL KASUS BARU TOTAL KASUS LAMA PERPUSKESM
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P AS
1 BEKASI UTARA SEROJA 0 0 0 0 0
2 PERWIRA 0 0 0 0 0
3 KALI ABANG TENGAH 0 0 0 0 0
4 TELUK PUCUNG 0 0 0 0 0
5 HARAPAN BARU 0 0 0 0 0
6 MARGA MULYA 0 0 0 0 0
7 MEDAN SATRIA PEJUANG 0 0 0 0 0
8 KALI BARU 0 0 0 0 0
9 BEKASI BARAT KOTA BARU 0 0 0 0 0
10 BINTARA JAYA 0 0 0 0 0
11 BINTARA 0 0 0 0 0
12 KRANJI 0 0 0 0 0
13 RAWA TEMBAGA 0 0 0 0 0
14 BEKASI SELATAN PERUMNAS II 0 0 0 0 0
15 MARGA JAYA 0 0 0 0 0
16 PEKAYON JAYA 0 0 0 0 0
17 JAKA MULYA 0 0 0 0 0
18 JAKA SETIA 0 0 0 0 0
19 BEKASI TIMUR KARANG KITRI 0 0 0 0 0
20 AREN JAYA 0 0 0 0 0
21 DUREN JAYA 0 0 0 0 0
22 WISMA JAYA 0 0 0 0 0
23 BOJONG RAWA LUMBU BOJONG RAWA LUMBU 0 0 0 0 0
24 PENGASINAN 0 0 0 0 0
25 BOJONG MENTENG 0 0 0 0 0
26 PONDOK GEDE PONDOK GEDE 0 0 0 0 0
27 JATI BENING 0 0 0 0 0
28 JATI MAKMUR 0 0 0 0 0
29 JATI BENING BARU 0 0 0 0 0
30 PONDOK MELATI JATI RAHAYU 0 0 0 0 0
31 JATI WARNA 0 0 0 0 0
32 JATI SAMPURNA JATI SAMPURNA 0 0 0 0 0
33 JATI RANGGON 0 0 0 0 0
34 JATI ASIH JATI ASIH 0 0 0 0 0
35 JATI LUHUR 0 0 0 0 0
36 BANTAR GEBANG BANTAR GEBANG 0 0 0 0 0
37 CIKETING UDIK 0 0 0 0 0
38 SUMUR BTU 0 0 0 0 0
39 MUSTIKA JAYA MUSTIKA JAYA 0 0 0 0 0
40 CIMUNING 0 0 0 0 0
41 MUSTIKA SARI 0 0 0 0 0
42 PEDURENAN 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
TOTAL KASUS BARU TOTAL KASUS LAMA TOTAL KASUS TOTAL KASUS
NO KECAMATAN PUSKESMAS 10-14 TH 15-19 TH 20-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH > 70 TH PERPUSKESMAS
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 BEKASI UTARA SEROJA 0 0 0 0 0
2 PERWIRA 0 0 0 0 0
3 KALI ABANG TENGAH 0 0 0 0 0
4 TELUK PUCUNG 0 0 0 0 0
5 HARAPAN BARU 0 0 0 0 0
6 MARGA MULYA 0 0 0 0 0
7 MEDAN SATRIA PEJUANG 0 0 0 0 0
8 KALI BARU 0 0 0 0 0
9 BEKASI BARAT KOTA BARU 0 0 0 0 0
10 BINTARA JAYA 0 0 0 0 0
11 BINTARA 0 0 0 0 0
12 KRANJI 0 0 0 0 0
13 RAWA TEMBAGA 0 0 0 0 0
14 BEKASI SELATAN PERUMNAS II 0 0 0 0 0
15 MARGA JAYA 0 0 0 0 0
16 PEKAYON JAYA 0 0 0 0 0
17 JAKA MULYA 0 0 0 0 0
18 JAKA SETIA 0 0 0 0 0
19 BEKASI TIMUR KARANG KITRI 0 0 0 0 0
20 AREN JAYA 0 0 0 0 0
21 DUREN JAYA 0 0 0 0 0
22 WISMA JAYA 0 0 0 0 0
23 BOJONG RAWA LUMBU BOJONG RAWA LUMBU 0 0 0 0 0
24 PENGASINAN 0 0 0 0 0
25 BOJONG MENTENG 0 0 0 0 0
26 PONDOK GEDE PONDOK GEDE 0 0 0 0 0
27 JATI BENING 0 0 0 0 0
28 JATI MAKMUR 0 0 0 0 0
29 JATI BENING BARU 0 0 0 0 0
30 PONDOK MELATI JATI RAHAYU 0 0 0 0 0
31 JATI WARNA 0 0 0 0 0
32 JATI SAMPURNA JATI SAMPURNA 0 0 0 0 0
33 JATI RANGGON 0 0 0 0 0
34 JATI ASIH JATI ASIH 0 0 0 0 0
35 JATI LUHUR 0 0 0 0 0
36 BANTAR GEBANG BANTAR GEBANG 0 0 0 0 0
37 CIKETING UDIK 0 0 0 0 0
38 SUMUR BATU 0 0 0 0 0
39 MUSTIKA JAYA MUSTIKA JAYA 0 0 0 0 0
40 CIMUNING 0 0 0 0 0
41 MUSTIKA SARI 0 0 0 0 0
42 PEDURENAN 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Form Isian Tingkat Kabupaten/Kota

DATA SEBARAN SUMBER DAYA DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA DI TINGKAT KABUPATEN

Nama Puskesmas :

Status Deteksi Dini

(IVA-SADANIS) Jenis Provider Penyelenggara Keaktivan Pemeriksaan IVA (Jan s/d Des 2018) Pemeriksaan SADANIS (Jan s/d Des 2018)
Pelatihan
Nama Jumlah alat Tahun
No Nama Provider (Pusat/Provinsi/K Nama Supervisor
Puskesmas krioterapi Pelatihan abupaten/BPJS/l
Belum Jumlah yang Jumlah IVA Jumlah yang Jumlah Suspek Jumlah yang Jumlah Jumlah yang
Terlatih Bidan Dokter ainnya) Aktif Tidak Aktif sudah di diperiksa ditemukan
Terlatih diperiksa IVA Positif krioterapi Kanker Servik SADANIS Benjolan dirujuk

1 PKM A 1 - -
2 PKM B 1 1 Ema 1 2010 Pusat 1 dr. Andre, Sp.OG 152 2 2 0 152 0 0
Yeni 1 2012 Provinsi 1
3 PKM C 1 - Lilis 1 2012 BPJS 1 dr. Yandi, Sp.OG 36 1 - 0 38 1 1

Total Total Total Total

Petunjuk Pengisian:
1. Form ini diisi pada level kabupaten dan kota
2. Status deteksi dini dari puskesmas diisi dengan angka 1 pada kolom terlatih atau belum dilatih
3. Jenis provider diisi dengan angka 1 pada kolom bidan atau dokter
4. Keaktivan diisi dengan angka 1 pada kolom aktif atau tidak aktif
5. Nama supervisor diisi dengan nama supervisor untuk puskesmas tersebut
6. Pemeriksaan IVA dan SADANIS diisi dengan jumlah wanita yang diperiksa IVA dan SADANIS di puskesmas tersebut
 DATA PENDERITA KANKER TAHUN 2019
UPTD PUSKESMAS PONDOK GEDE
TAHUN 2019
BULAN :

NO NAMA UMUR NO KTP NO BPJS ALAMAT Jenis Ca RUJUKAN KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118