A.

Definisi
Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi
akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi
(Harnawatiaj, 2008).
Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang
disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana, 2008)
Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan
alirandarah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit
tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau
benda keras lainnya dalam jangka panjang (Susan L, dkk. 2005)

B. Klasifikasi Ulkus Dekubitus

Salah satu cara yang paling untuk mengklasifikasikan dekubitus adalah
dengan menggunakan sistem nilai atau tahapan. Sistem ini pertama kali dikemukakan
oleh Shea (1975 dalam Potter & Perry, 2005) sebagai salah satu cara untuk
memperoleh metode jelas dan konsisten untuk menggambarkan dan
mengklasifikasikan luka dekubitus. Sistem tahapan luka dekubitus berdasarkan
gambaran kedalaman jaringan yang rusak (Maklebust, 1995 dalam Potter & Perry,
2005). Luka yang tertutup dengan jaringan nekrotik seperti eschar tidak dapat
dimasukkan dalam tahapan hingga jaringan tersebut dibuang dan kedalaman luka
dapat di observasi. Peralatan ortopedi dan braces dapat mempersulit pengkajian
dilakukan (AHPCR, 1994 dalam Potter & Perry, 2005).
Tahapan dibawah ini berasal dari NPUAP (1992), dan tahapan ini juga
digunakan dalam pedoman pengobatan AHPCR (1994). Pada konferensi konsensus
NPUAP (1995) mengubah defenisi untuk tahap I yang memperlihatkan karakteristik
pengkajian pasien berkulit gelap. Berbagai indikator selain warna kulit, seperti suhu,
adanya pori-pori ”kulit jeruk”, kekacauan atau ketegangan, kekerasan, dan data
laboratorium, dapat membantu mengkaji pasien berkulit gelap (Maklebust &
Seggreen, 1991 dalam Potter & Perry, 2005). Bennet (1995 dalam Potter & Perry,
2005). menyatakan saat mengkaji kulit pasien berwarna gelap, memerlukan
pencahayaan sesuai untuk mengkaji kulit secara akurat. Dianjurkan berupa cahaya
alam atau halogen. Hal ini mencegah munculnya warna biru yang dihasilkan dari
sumber lampu pijar pada kulit berpigmen gelap, yang dapat mengganggu pengkajian
yang akurat. Menurut NPUAP (1995 dalam Potter & Perry, 2005) ada perbandingan
luka dekubitus derajat I sampai derajat IV yaitu:
 1. Derajat I
Eritema tidak pucat pada kulit utuh, lesi luka kulit yang diperbesar. Kulit tidak
berwarna, hangat, atau keras juga dapat menjadi indikator
2. Derajat II
Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis dan dermis. Luka
superficial dan secara klinis terlihat seperti abrasi, lecet, atau lubang yang
dangkal.
3. Derajat III
Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan atau nekrotik yang
mungkin akan melebar kebawah tapi tidak melampaui fascia yang berada di
bawahnya. Luka secara klinis terlihat seperti lubang yang dalam dengan atau
tanpa merusak jaringan sekitarnya.
4. Derajat IV
Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destruksi ekstensif, nekrosis jaringan;
atau kerusakan otot, tulang, atau struktur penyangga misalnya kerusakan jaringan
epidermis, dermis, subkutaneus, otot dan kapsul sendi.

C. Etiologi

Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik
pada pasien.
1. Faktor Ekstrinsik
a. Tekanan
kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras
lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan dalam waktu
yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat.
Terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan
nekrosis. tekanan antar muka ( interface pressure). Tekanan antar muka adalah
kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila
tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata, maka
pembuluh darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih
mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah
sekitar 32 mmHg.
b. Gesekan dan pergeseran
 gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas jaringan rusak.
Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi gangguan
mikrosirkulasi lokal.
c. Kelembaban
akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan
keringat. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami
erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena
pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih
signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena
adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.
d. Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan
medik yang menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga
memudahkan terjadinya dekubitus.
2. Fase Intrinsik
a. Usia
pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi. Pasien
yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena
kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan
mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan
respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara
epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain
akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan,
pergesekan, dan tenaga yang merobek. Selain itu, akibat dari penuaan adalah
berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya jaringan kolagen dan
elastin. menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit
menjadi lebih tipis dan rapuh.
b. Penurunan sensori persepsi
Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk
merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila ini
terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan. karena
nyeri merupakan suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk
bergerak. Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes)
dan koma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan
nyeri.
c. Penurunan kesadaran
gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.
d. Malnutrisi
 Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki
lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan
sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang penting.
Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus
dekubitus. Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. Biasanya
berhubungan dengan hipoalbumin. Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan,
dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk
terjadinya luka tekan. Menurut penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan
empat dari luka tekan pada orang tua berhubungan dengan penurunan berat
badan, rendahnya kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi.
e. Mobilitas dan aktivitas
Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh,
sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang
berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi
beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Orang-orang yang tidak dapat
bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung). Imobilitas adalah faktor
yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan.
f. Merokok
Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan
memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil
penelitian Suriadi (2002) ada hubungaan yang signifikan antara merokok
dengan perkembangan terhadap luka tekan.
g. Temperatur kulit
Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan temperatur merupakan
faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.
h. Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit menurun.
i. Anemia

j. Hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambat

penyembuhannya.
k. Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena
dekubitus dan memperburuk dekubitus.

D. Manifestasi Klinis
Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multiple
sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, faktor lain perlu diketahui
dari riwayat penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan sebelumnya,
perawatan luka, riwayat operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan,
riwayat alergi, konsumsi alkohol, merokok serta keadaan sosial ekonomi penderita.
Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara lain demam, keringat malam, spasme
(kaku), kelumpuhan, bau, nyeri (Arwaniku, 2007).
Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel ), luka tekan dibagi
menjadi empat tadium, yaitu :
1. Stadium Satu
Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan
dengan kulit yang ormal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut :
perubahan temperatur kulit ( lebih dingin atau lebih hangat ), perubahan
konsistensi jaringan ( lebih keras atau lunak ), perubahan sensasi (gatal atau
nyeri). Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan
yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai
warna merah yang menetap, biru atau ungu.
2. Stadium Dua
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya.
Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang
yang dangkal.
3. Stadium Tiga
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari
jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat
seperti lubang yang dalam

4. Stadium Empat
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis
jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam
serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.

Menurut stadium luka tekan diatas, luka tekan berkembang dari permukaan
luar kulit ke lapisan dalam ( top-down).Namun menurut hasil penelitian saat ini, luka
tekan juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti fascia dan otot
walapun tanpa adanya adanya kerusakan pada permukaan kulit. Ini dikenal dengan
istilah injuri jaringan bagian dalam (Deep Tissue Injury). Hal ini disebabkan karena
jaringan otot dan jaringan subkutan lebih sensitif terhadap iskemia daripada
permukaan kulit. Kejadian DTI sering disebabkan karena immobilisasi dalam jangka
 waktu yang lama, misalnya karena periode operasi yang panjang. Penyebab lainnya
adalah seringnya pasien mengalami tenaga yang merobek (shear).
Jenis luka tekan ini lebih berbahaya karena berkembang dengan cepat daripada
luka tekan yang dimulai dari permukaan kulit. Kebanyakan DTI juga lebih sulit
disembuhkan walaupun sudah diberikan perawatan yang adekuat. NPUAP dan
WOCN (2005) menyimpulkan bahwa DTI masuk ke dalam kategori luka tekan,
namun stadium dari DTI masih diperdebatkan karena stadium yang selama ini ada
merepresentasikan luka tekan yang dimulai dari permukaan menuju kedalam jaringan
(top-down), sedangkan DTI dimulai dari dalam jaringan menuju ke kulit superficial
( bottom-up).
Selama ini perawat sulit untuk mengidentifikasi adanya DTI karena kerusakan
pada bagian dalam jaringan sulit untuk dilihat dari luar[15]. Yang selama ini sering
digunakan sebagai tanda terjadinya DTI pada pasien yaitu adanya tanda trauma yang
dalam atau tanda memar pada jaringan. Pada orang yang berkulit putih, DTI sering
nampak sebagai warna keunguan atau kebiruan pada kulit. Saat ini terdapat metode
yang reliabel untuk mengenali adanya DTI, yaitu dengan menggunakan
ultrasonografi. Bila hasil ultrasonografi menunjukan adanya daerah hypoechoic, maka
ini berarti terdapat kerusakan yang parah pada jaringan bagian dalam, meskipun tidak
ada kerusakan dipermukaan kulit atau hanya minimal. Gambar 4 menunjukan adanya
daerah hypoechoic (lingkaran merah) pada pemeriksaan dengan menggunakan
ultrasonografi.

E. Patofisiologi

Tiga elemen yang menjadi dasar terjadinya dekubitus yaitu:

1. Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler
2. Durasi dan besarnya tekanan
3. Toleransi jaringan
Dekubitus terjadi sebagai hasil hubungan antar waktu dengan tekanan (Stortts,
1988 dalam Potter & Perry, 2005). Semakin besar tekanan dan durasinya maka
semakin besar pula insidensinya terbentuknya luka ( Potter & Perry, 2005).
Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada
tekanan eksternal terbesar dari pada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau
 menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi
hipoksia sehinggan terjadi cedera iskemi. Jika tekanan ini lebih besar dari 32 mmHg
dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka pembuluh darah
kolaps dan trombosis (Maklebust, 1987 dalam Potter & Perry, 2005). Jika tekanan
dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan akan pulih kembali
melalui mekanisme fisiologis hiperemia reaktif, karena kulit mempunyai kemampuan
yang lebih besar untuk mentoleransi iskemi dari otot, maka dekubitus dimulai di
tulang dengan iskemi otot yang berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar
ke epidermis (Maklebust, 1995 dalam Potter & Perry, 2005).
Pembentukan luka dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek
yang terjadi saat menaikkan posisi klien di atas tempat tidur. Area sakral dan tumit
merupakan area yang paling rentan (Maklebust, 1987 dalam Potter & Perry, 2005).
Efek tekanan juga dapat di tingkatkan oleh distribusi berat badan yang tidak merata.
Seseorang mendapatkan tekanan konstan pada tubuh dari permukaan tempatnya
berada karena adanya gravitasi (Berecek, 1975 dalam Potter & Perry, 2005). Jika
tekanan tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan
yang mendapatkan tekanan akan meningkat dan metabolisme sel kulit di titik tekanan
mengalami gangguan.

F. Komplikasi

Komplikasi sering terjadi pada luka dekubitus derajat III dan IV, walaupun dapat
terjadi pada luka yang superfisial. Menurut subandar (2008) komplikasi yang dapat
terjadi antara lain:
1. Infeksi, umumnya bersifat multibakterial baik aerobik maupun anaerobik.
2. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteotitis, osteomielitis,
dan arthritis septik.
3. Septikimia
4. Animea
5. Hipoalbuminea
 6. Kematian.

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Kultur dan analisis urin
Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk melihat apakah ada
masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada trauma medula
spinalis.

2. Kultur Tinja
Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat leukosit dan
toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous colitis.
3. Biopsi
Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan
pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat apakah
terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk
melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu
dilakukan bila terjadi osteomyelitis.
4. Pemeriksaan Darah
Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah putih dan
laju endap darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis.

5. Keadaan Nutrisi
Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses penyembuhan
ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level, prealbumin level,
transferrin level, dan serum protein level.
6. Radiologis: Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang
akibat osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X,scan tulang
atau MRI.

H. Pengkajian
Data dasar pengkajian yang terus-menerus memberi informasi penting integritas kulit
pasien dan peningkatan resiko terjadinya dekubitus. Pengkajian dekubitus tidak
terlepas pada kulit karena dekubitus mempunyai banyak faktor etiologi. Oleh karena
itu, pengkajian awal pasien luka dekubitus memiliki beberapa dimensi (AHPCR, 1994
dalam Potter & Perry, 2005).
1. Ukuran Perkiraan
Pada saat seseorang masuk ke rumah sakit perawatan akut dan rehabilitasi,
rumah perawatan, program perawatan rumah, fasilitas perawatan lain maka pasien
harus dikaji resiko terjadi dekubitus (AHPCR, 1992). Pengkajian resiko luka
dekubitus harus dilakukan secara sistematis (NPUAP, 1989) seperti
Pengkajian Resiko Luka Dekubitus Identifikasi resiko terjadi pada pasien:
a Identifikasi resiko terjadi pada pasien:
1) Paralisis atau imobilisasi yang disebabkan oleh alat-alat yang membatasi
gerakan pasien.
2) Kehilangan sensorik
3) Gangguan sirkulasi
4) Penurunan tingkat kesadaran, sedasi, atau anastesi
5) Gaya gesek, friksi
6) Kelembaban: inkontensia, keringat, drainase luka dan muntah
7) Malnutrisi
8) Anemia
9) Infeksi
10) Obesitas
11) Kakesia
12) Hidrasi: edema atau dehidrasi
13) Lanjut usia
14) Adanya dekubitus
b Kaji kondisikulit disekitar daerah yang mengalami penekanan pada area
sebagai berikut:
1) Hireremia reaktif normal
2) Warna pucat
3) Indurasi
4) Pucat dan belang-belang
5) Hilangnya lapisan kulit permukaan
 6) Borok, lecet atau bintik-bintik
c Kaji daerah tubuh pasien yang berpotensi mengalami tekanan:
1) Lubang hidung
2) Lidah, bibir
3) Tempat pemasangan intravena
4) Selang drainase
5) Kateter foley
d Observasi posisi yang lebih disukai pasien saat berada di atas tempat tidur
atau kursi
e Observasi mobilisasi dan kemampuan pasien untuk melakukan dan
membantu dalam mengubah posisi.
f Tentukan nilai resiko:
1) Skala Norton

Resiko terjadi dkubitus jika skor total < 14

(sumber: Morison, Moya J. 2003)
2) Skala Gosnell
3) Skala Barden
g Pantau lamanya waktu daerah kemerahan
h Dapatkan data pengkajian nutrisi yang meliputi jumlah serum albumin, jumlah
protein total, jumlah hemoglobin, dan presentasi berat badan ideal
i Kaji pemahaman pasien dan keluarga tentang resiko dekubitus.
Keuntungan dari instrumen perkiraan adalah meningkatkan deteksi dini
perawat pada pasien beresiko maka intervensi yang tepat diberikan untuk
mempertahankan integritas kulit. pengkajian ulang untuk resiko luka dekubitus harus
 dilakukan secara teratur ( AHPCR, 1992). Sanagt dianjurkan manggunakan alat
pengkajian yang tervalidasi untuk jenis populasi pasien tertentu.

2. Kulit
Perawat harus mengkaji kulit terus-menerus dari tanda-tanda munculnya luka
pada kulit klien gangguan neurologi, berpenyakit kronik dalam waktu lama,
penurunan status mental, dan dirawat di ruang ICU, berpenyakit onkologi, terminal,
dan orthopedi berpotensi tinggi terjadi luka dekubitus.
Pengkajian untuk indikator tekanan jaringan meliputi inspeksi visual dan
taktil pada kulit (Pires & Muller, 1991 dalam Potter & Perry, 2005). Pengkajian
dasar dilakukan untuk menetukan karakteristik kulit normal klien dan setiap area
yang potensial atau aktual mengalami kerusakan. Perawat memberi perhatian khusus
pada daerah dibawah gips, traksi, balutan, tongkat penopang, penyangga leher, atau
peralatan orthopedi lain. Jumlah pemeriksaan tekanan tergantung jadwal pemakaian
alat respon kulit terhadap tekanan eksternal.
Ketika hiperemia ada maka perawat mencatat lokasi, dan warna lalu mengkaji
ulang area tersebut setelah satu jam. Apabila terlihat kelainan hiperemia reaktif maka
perawat dapat menandai area tersebut agar pengkajian ulang menjadi lebih mudah.
Tanda peringatan dini lain yang menunjukkan kerusakan jaringan akibat tekanan
adalah lecet atau bintil-bintil pada area yang menanggung beban berat tubuh dan
mungkin disertai hiperemia. Pires & Muller (1991) melaporkan bahwa tanda dini
akibat tekanan yang sering diabaikan pada klien yang tidak mengalami trauma
adalah borok di area yang menanggung berat beban badan. Semua tanda-tanda ini
merupakan indikator dini gangguan integritas kulit, tapi kerusakan kulit yang berada
di bawahnya mungkin menjadi lebih progresif. Pengkajian taktil memungkinkan
perawat menggunakan teknik palpasi untuk memperoleh data lebih lanjut mengenai
indurasi dan kerusakan kulit maupun jaringan yang di bawahnya.
Perawat melakukan palpasi pada jaringan di sekitarnya untuk mengobservasi
area hiperemi, mengkaji adanya pucat dan kembali ke warna kulit normal klien yang
berkulit terang. Selain itu, perawat mempalpasi indurasi, mencatat indurasi disekitar
area yang cedera dalam ukuran milimeter atau sentimeter. Perawat juga mencatat
perubahan suhu di sekitar kulit dan jaringan (Pires & Muller, 1991 dalam Potter &
Perry, 2005).
 Perawat sering menginspeksi secara visual dan taktil pada area tubuh yang
paling sering beresiko luka dekubitus. Jika pasien berbaring di tempat tidur atau
duduk di atas maka berat badan terletak pada tonjolan tulang tertentu. Permukaan
tubuh yang paling terbebani berat badan ataupun tekanan merupakan area beresiko
tinggi terjadi dekubitus (Helt, 1991 dalam Potter & Perry, 2005).

3. Mobilisasi
Pengkajian meliputi pendokumentasian tingkat mobilisasi pada integritas kulit.
Pengkajian mobilisasi juga harus memperoleh data tentang kualitas tonus dan
kekuatan otot. Klien yang mempunyai rentang gerak yang adekuat untuk bergerak
secara mandiri ke bentuk posisi yang lebih terlindungi.
Mobilisasi harus dikaji sebagai bagian dari data dasar. Jika pasien memiliki
tingkat kemandirian mobilisasi maka perawat harus mendorong pasien agar sering
mengubah posisinya dan melakukan tindakan untuk menghilangkan tekanan yang
dialaminya. Frekuensi perubahan posisi berdasarkan pengkajian kulit yang terus
menerus dan dianggap sebagai perubahan data (Potter & Perry,2005).

4. Status Nutrisi
Pengkajian nutrisi klien harus menjadi bagian integral dalam pengkajian data awal
pada pasien beresiko gangguan integritas kulit (Breslow & Bergstrom, 1994; Water et
el, 1994; Finucance, 1995;). Pasien malnutrisi atau kakesia dan berat badan kurang
dari 90% berat badan ideal atau pasien yang berat badan lebih dari 110% berat badan
ideal lebih beresiko terjadi luka dekubitus (Hanan & Scheele, 1991 dalam Potter &
Perry, 2005). Walaupun presentase berat badan bukan indikator yang baik, tapi jika
ukuran ini digunakan bersama-sama dengan jumlah serum albumin atau protein total
yang rendah, maka presentase berat badan ideal pasien dapat mempengaruhi
timbulnya luka dekubitus (Potter & Perry, 2005).

5. Nyeri
Sampai saat ini, hanya sedikit tulisan atau penelitian yang dilakukan tentang
nyeri dan luka dekubitus, AHPCR (1994) telah merekomendasi pengkajian dan
manajemen nyeri termasuk dalam perawatan pasien luka dekubitus. Selain itu
AHPCR (1994) menegaskan perlunya penelitian tentang nyeri pada pasien luka
dekubitus. Salah satu studi yang pertama kali menghitung pengalaman nyeri pasien
 yang dirawat di rumah sakit karena luka dekubitus telah dilakukan oleh Dallam et el
(1995). Pada studi ini 59,1% pasien melaporkan adanya nyeri dangan menggunakan
skala analog visual, 68,2% melaporkan adanya nyeri akibat luka dekubitus dengan
menggunakan skala urutan nyeri faces.
Berlawanan dengan banyaknya nyeri yang dilaporkan, obat-obatan nyeri yang
telah digunakan klien sebesar 2,3%. Beberapa implikasi praktik yang disarankan para
peneliti (Dallam dkk, 1995 dalam Potter & Perry, 2005) adalah menambah evaluasi
tingkat nyeri pasien kedalam pengkajian dekubitus, yaitu pengontrolan nyeri
memerlukan pengkajian ulang yang teratur untuk mengevaluasi efektifitas, dan
program pendidikan diperlukan untuk meningkatkan sensitifitas pemberi pelayanan
kesehatan terhadap nyeri akibat luka dekubitus.

I. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncu

1. Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan destruksi mekanis
jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.
2. Kerusakan mobilisasi fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang
diharuskan, kehilangan control motorik.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan pemasukkan oral,anoreksia.
4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus,
penekanan respons inflamasi.
5. Nyeri berhubungan dengan proses peradangan di area dekubitus.

J. Intervensi Keperawatan
1. Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan destruksi mekanis
jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Hasil
Kolaborasi
Kerusakan NOC: NIC :
integritas jaringan 1. Tissue integrity : Pressure ulcer prevention
berhubungan skin and mucous Wound care
dengan: membranes 1. Anjurkan pasien untuk
2. Wound healing :
Gangguan menggunakan pakaian yang
primary and
sirkulasi, iritasi longgar
secondary
kimia (ekskresi 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan
intention
dan sekresi tubuh, kering
Setelah dilakukan
medikasi), defisit 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi
tindakan
cairan, kerusakan pasien) setiap dua jam sekali
keperawatan selama
mobilitas fisik, 4. Monitor kulit akan adanya
…. kerusakan
keterbatasan kemerahan
integritas jaringan
pengetahuan, 5. Oleskan lotion atau
pasien teratasi
faktor mekanik minyak/baby oil pada daerah
dengan kriteria hasil:
(tekanan, yang tertekan
1. Perfusi jaringan
gesekan),kurangny 6. Monitor aktivitas dan
normal
a nutrisi, radiasi, mobilisasi pasien
2. Tidak ada tanda-
faktor suhu (suhu 7. Monitor status nutrisi pasien
tanda infeksi
yang ekstrim) 8. Memandikan pasien dengan
3. Ketebalan dan
DO : sabun dan air hangat
tekstur jaringan
1. Kerusakan 9. Kaji lingkungan dan peralatan
normal
jaringan yang menyebabkan tekanan
4. Menunjukkan
(membran 10. Observasi luka : lokasi,
pemahaman
mukosa, dimensi, kedalaman luka,
dalam proses
integumen, karakteristik,warna cairan,
perbaikan kulit
subkutan) granulasi, jaringan nekrotik,
dan mencegah
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
terjadinya cidera
traktus
berulang
11. Ajarkan pada keluarga tentang
5. Menunjukkan
luka dan perawatan luka
terjadinya proses
12. Kolaborasi ahli gizi pemberian
penyembuhan
diet TKTP, vitamin
luka
13. Cegah kontaminasi feses dan
urin
 14. Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
15. Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka
16. Hindari kerutan pada tempat
tidur

2. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang

diharuskan, kehilangan control motorik.
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan : 1. Joint Movement : Exercise therapy :
1. Gangguan metabolisme Active ambulation
sel 2. Mobility Level 1. Monitoring vital sign
2. Keterlembatan 3. Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan
perkembangan 4. Transfer dan lihat respon pasien
3. Pengobatan performance saat latihan
4. Kurang support Setelah dilakukan 2. Konsultasikan dengan
lingkungan tindakan keperawatan terapi fisik tentang
5. Keterbatasan ketahan selama….gangguan rencana ambulasi
kardiovaskuler mobilitas fisik teratasi sesuai dengan
6. Kehilangan integritas dengan kriteria hasil: kebutuhan
struktur tulang 1. Klien meningkat 3. Bantu klien untuk
7. Terapi pembatasan gerak dalam aktivitas menggunakan tongkat
8. Kurang pengetahuan fisik saat berjalan dan
tentang kegunaan 2. Mengerti tujuan cegah terhadap cedera
pergerakan fisik dari peningkatan 4. Ajarkan pasien atau
9. Indeks massa tubuh diatas mobilitas tenaga kesehatan lain
75 tahun percentil sesuai 3. Memverbalisasikan tentang teknik
dengan usia perasaan dalam ambulasi
10. Kerusakan persepsi meningkatkan 5. Kaji kemampuan
sensori kekuatan dan pasien dalam
11. Tidak nyaman, nyeri kemampuan mobilisasi
12. Kerusakan berpindah 6. Latih pasien dalam
muskuloskeletal dan 4. Memperagakan pemenuhan kebutuhan
neuromuskuler penggunaan alat ADLs secara mandiri
13. Intoleransi Bantu untuk sesuai kemampuan
aktivitas/penurunan mobilisasi (walker) 7. Dampingi dan Bantu
kekuatan dan stamina pasien saat mobilisasi
14. Depresi mood atau cemas dan bantu penuhi
15. Kerusakan kognitif kebutuhan ADLs ps.
16. Penurunan kekuatan otot, 8. Berikan alat Bantu jika
kontrol dan atau masa klien memerlukan.
17. Keengganan untuk 9. Ajarkan pasien
memulai gerak bagaimana merubah
18. Gaya hidup yang posisi dan berikan
menetap, tidak digunakan, bantuan jika
deconditioning diperlukan
19. Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
20. Penurunan waktu reaksi
21. Kesulitan merubah posisi
22. Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai
 langkah pendek)
23. Keterbatasan motorik
kasar dan halus
24. Keterbatasan ROM
25. Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
26. Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
27. Gerakan sangat lambat
dan tidak terkoordinasi

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan pemasukkan oral,anoreksia.
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi
Ketidakseimbangan NOC: 1. Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari 1. Nutritional status: 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
kebutuhan tubuh Adequacy of untuk menentukan jumlah
Berhubungan nutrient kalori dan nutrisi yang
dengan : 2. Nutritional dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan Status : food and 3. Yakinkan diet yang dimakan
untuk memasukkan Fluid Intake mengandung tinggi serat
atau mencerna 3. Weight Control untuk mencegah konstipasi
nutrisi oleh karena Setelah dilakukan 4. Ajarkan pasien bagaimana
faktor biologis, tindakan keperawatan membuat catatan makanan
psikologis atau selama….nutrisi kurang harian.
ekonomi. teratasi dengan indikator: 5. Monitor adanya penurunan
DS: 1. Albumin serum BB dan gula darah
1. Nyeri 2. Pre albumin serum 6. Monitor lingkungan selama
abdomen 3. Hematokrit makan
2. Muntah 4. Hemoglobin 7. Jadwalkan pengobatan dan
3. Kejang 5. Total iron binding tindakan tidak selama jam
perut capacity makan
4. Rasa penuh 6. Jumlah limfosit 8. Monitor turgor kulit
tiba-tiba 9. Monitor kekeringan, rambut
setelah kusam, total protein, Hb dan
makan kadar Ht
DO: 10. Monitor mual dan muntah
1. Diare 11. Monitor pucat, kemerahan,
2. Rontok dan kekeringan jaringan
rambut yang konjungtiva
berlebih 12. Monitor intake nuntrisi
3. Kurang 13. Informasikan pada klien dan
nafsu keluarga tentang manfaat
makan nutrisi
4. Bising usus 14. Kolaborasi dengan dokter
berlebih tentang kebutuhan suplemen
5. Konjungtiva makanan seperti NGT/ TPN
pucat sehingga intake cairan yang
 6. Denyut nadi adekuat dapat
lemah dipertahankan.
15. Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
16. Kelola pemberan anti
emetik:.....
17. Anjurkan banyak minum
18. Pertahankan terapi IV line
19. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval

4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus,

penekanan respons inflamasi.
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi
Risiko infeksi NOC : NIC :
1. Immune Status 1. Pertahankan teknik
2. Knowledge :
Faktor-faktor risiko aseptif
Infection control
: 2. Batasi pengunjung bila
3. Risk control
1. Prosedur perlu
Setelah dilakukan
Infasif 3. Cuci tangan setiap
tindakan keperawatan
2. Kerusakan sebelum dan sesudah
selama…… pasien tidak
jaringan dan tindakan keperawatan
mengalami infeksi dengan
peningkatan 4. Gunakan baju, sarung
kriteria hasil:
paparan tangan sebagai alat
1. Klien bebas dari
lingkungan pelindung
tanda dan gejala
3. Malnutrisi 5. Ganti letak IV perifer
infeksi
4. Peningkatan dan dressing sesuai
2. Menunjuk
paparan dengan petunjuk umum
kan kemampuan
lingkungan 6. Gunakan kateter
untuk mencegah
patogen intermiten untuk
timbulnya infeksi
5. Imonusupre menurunkan infeksi
3. Jumlah
si kandung kencing
leukosit dalam batas
6. Tidak 7. Tingkatkan intake
normal
adekuat nutrisi
4. Menunjuk
pertahanan 8. Berikan terapi
kan perilaku hidup
sekunder antibiotik:......................
sehat
(penurunan ...........
5. Status
Hb, 9. Monitor tanda dan
imun,
Leukopenia, gejala infeksi sistemik
gastrointestinal,
penekanan dan lokal
genitourinaria dalam
respon 10. Pertahankan teknik
batas normal
inflamasi) isolasi k/p
7. Penyakit 11. Inspeksi kulit dan
kronik membran mukosa
8. Imunosupre terhadap kemerahan,
si panas, drainase
9. Malnutrisi 12. Monitor adanya luka
10. Pertahan 13. Dorong masukan cairan
 primer tidak 14. Dorong istirahat
adekuat 15. Ajarkan pasien dan
(kerusakan keluarga tanda dan
kulit, gejala infeksi
trauma 16. Kaji suhu badan pada
jaringan, pasien neutropenia
gangguan setiap 4 jam
peristaltik)

5. Nyeri berhubungan dengan proses peradangan di area dekubitus.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :

dengan: 1. Pain 1. Lakukan pengkajian
Agen injuri (biologi, Level, nyeri secara
kimia, fisik, psikologis), 2. pain komprehensif
kerusakan jaringan control, termasuk lokasi,
3. comfort karakteristik, durasi,
DS: level frekuensi, kualitas
1. Laporan secara Setelah dilakukan dan faktor presipitasi
verbal tinfakan keperawatan 2. Observasi reaksi
DO: selama …. Pasien tidak nonverbal dari
1. Posisi untuk mengalami nyeri, dengan ketidaknyamanan
menahan nyeri kriteria hasil: 3. Bantu pasien dan
2. Tingkah laku 1. Mampu keluarga untuk
berhati-hati mengontrol nyeri mencari dan
3. Gangguan tidur (tahu penyebab menemukan
(mata sayu, nyeri, mampu dukungan
tampak capek, menggunakan tehnik 4. Kontrol lingkungan
sulit atau nonfarmakologi yang dapat
gerakan kacau, untuk mengurangi mempengaruhi nyeri
menyeringai) nyeri, mencari seperti suhu ruangan,
4. Terfokus pada bantuan) pencahayaan dan
diri sendiri 2. Melapor kebisingan
5. Fokus kan bahwa nyeri 5. Kurangi faktor
menyempit berkurang dengan presipitasi nyeri
(penurunan menggunakan 6. Kaji tipe dan sumber
persepsi waktu, manajemen nyeri nyeri untuk
kerusakan proses 3. Mampu menentukan
berpikir, mengenali nyeri intervensi
penurunan (skala, intensitas, 7. Ajarkan tentang
interaksi dengan frekuensi dan tanda teknik non
orang dan nyeri) farmakologi: napas
lingkungan) 4. Menyata dala, relaksasi,
6. Tingkah laku kan rasa nyaman distraksi, kompres
distraksi, setelah nyeri hangat/ dingin
contoh : jalan- berkurang 8. Berikan analgetik
jalan, menemui 5. Tanda untuk mengurangi
orang lain vital dalam rentang nyeri: ……...
dan/atau normal 9. Tingkatkan istirahat
aktivitas, 6. Tidak 10. Berikan informasi
aktivitas mengalami tentang nyeri seperti
berulang-ulang) gangguan tidur penyebab nyeri,
7. Respon autonom berapa lama nyeri
(seperti akan berkurang dan
diaphoresis, antisipasi
perubahan ketidaknyamanan
tekanan darah, dari prosedur
perubahan nafas, 11. Monitor vital sign
nadi dan dilatasi sebelum dan sesudah
pupil) pemberian analgesik
8. Perubahan pertama kali
autonomic dalam
tonus otot
(mungkin dalam
rentang dari
 lemah ke kaku)
9. Tingkah laku
ekspresif (contoh
: gelisah,
merintih,
menangis,
waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
10. Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum

DAFTAR PUSTAKA

Guenter P., Malyszck R.,Bliss D.Z.,et al. Survey of nutritional status in newly
hospitalized patiens with stage III or stage IV pressure ulcers. Advances in Wound
Care.2000;13:164-168
Pendland, Susan L., dkk.Skin and Soft Tissue Infections. Dalam Joseph T.
DiPiro, kk, editor. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach.Edisi 6. Chicago:
McGrawHill Company; 2005. p1998-90
Potter & Perry, 2005, Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,
dan Praktik, Jakarta: EGC
 Sugama., J., Sanada, H., Kanagawa, K., et al . Risk factors of pressure sore
development, intensive care unit, Pressure – relieving care, the Japanese version of
the Braden Scale. Kanazawa Junior Collage, 1992, 16, 55-59
Suriadi, Sanada H, Kitagawa A, et.al. Study of reliability and validity of the
braden scale translated into indonesia. 2002. Master thesis. Kanazawa University,
Japan
Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis
NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Ed 9. Jakarta: EGC.
 Faktor Intrinsik
Usia - Merokok
Faktor Ekstrinsik
Penurunan persepsi sensori - Malnutrisi
Tekanan Penurunan kesadaran - Tirah baring
Geseskan dan pergoresan Temperature kulit - Anemia
Kelembaban Hipoalbuminemia - Kebiasaan makan
Kebersihan tembat tidur System kardiovaskuler menurun

Kulit & jaringan dapat metoleransi beberapa tekanan

Kulit & jaringan tidak dapat metoleransi

Menghilangkan aliran darah ke jaringan

Akan pulih dengan mekanisme fisiologis hyperemia reaktif

Jaringan menjadi hipoksi

Tekanan dihilangkan sebelum titik kritis

Cidera Iskemik

Tekanan tidak di
hilangkan

Nyeri Kerusakan Jaringan

Resiko Infeksi Terjadi di ekstrimitas

Gangguan mobilisasi fisik