SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIHUKUM DAN/ATAU TIDAK SEDANG MENJALANI PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Nomor Kartu Keluarga:
Nomor KTP :
Nomor Telephon :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dihukum dan/atau tidak sedang
menjalani pidana penjara kurungan atau pidana pecobaan. Adapun Surat Keterangan ini dipergunakan
untuk memenuhi persyaratan pada pencalonan sebgai Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Tingkat Kabupaten (DPRD II) PADA Pemilu perorangan tahun 2019.

Demikian pemyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon

_______________