RUKUN TETANGGA 01 RUKUN WARGA 01

KELURAHAN
KECAMATAN KABUPATEN
Jalan

SURAT PENGANTAR
Nomor : /RT.01/RW.01//2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 01/ RW 01 Kelurahan ……………. Kecamatan

………….., menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………….

Tempat/tanggal lahir : …………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………….

Alamat : …………………………………………….

Adalah benar — benar warga RT 01/RW 01 Kelurahan ……… Kecamatan Bangkalan

Kabupaten…………

Surat Pengantar ini diberikan untuk keperluan :

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Pengantar ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

Mengetahui …………….,………………………2018
KETUA RW 01 KETUA RT 01

……………………………… HJ. ……………………………….