PROGRAM ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
UNIT RAWAT INTENSIVE
RSDUD KLUNGKUNG

Nama Mahasiswa : Kadek Ayu Ristianti

NIM : 17J10170

PENGKAJIAN Nama : ………….............................................................. Penanggung jawab :………………………

KEPERAWATAN Umur : …………………. Thn Jenis Kelamin : L/ P Umur : …………..Thn
Agama : Hindu Islam Kristen Budha ………. Jenis Kelamin : L / P
Pendidikan : ………………… Pekerjaan : …………… Alamat : ………………………………….....
Alamat : …………………………………………….. ………………………………………………
…………………………………………….. ………………………………………………
Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Lain-lain Telp : ……………………………………….
Jam : ………………………………………..

Keluhan Utama MRS:

Keluhan Utama saat pengkajian:

Riwayat penyakit saat ini :

Riwayat alergi :

Riwayat pengobatan :

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga :

 PENGKAJIAN DIAGNOSA TINDAKAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
BREATHING
Airways

Snoring Stridor/crowing
Gurgling Tidak ada
Wheezing Tanda Fraktur Cervikal (ada/tidak ada)
Lain-lain (………………………………………)

Breating (Pola Nafas)

Laju Pernafasan
Dispnea Tachipneu Bradipneu
Orthponeu Apneu Lain-lain (………………)
RR : …..
Irama Pernafasan
Teratur Tak Teratur Lain-lain (………………)

Pengembangan Paru
Simetris Asimetris Lain-lain (………………)
Flail Chest

Bising pernafasan (auskultasi)

Tidak ada Vesikular Lain-lain (………………)

Perkusi pernafasan
Sonor Hipersonor Pekak
Lain-lain (………………)

Penggunaan otot Bantu napas

Bahu diangkat Retraksi dada M. Sternocleidomastoideus
Cuping Hidung Pernafasan perut Lain-lain (………………)

Oksigenasi
Akral dingin Pucat Sianosis

Lain-lain (………………………)

BLOOD
Perdarahan
Lokasi : …
Jumlah :…

Pulsasi
Kuat Lemah Tidak teraba

Laju nadi
Takikardia Bradikardia Normal
Ket : …. x/mnt

Tekanan darah
Hipotensi Hipertensi Tidak terukur
Normal

TD : … mmHg

Nyeri dada
Ada Tidak ada
Lokasi :…
Karakteristik : …
Jumlah : … CC

Perfusi
Akral dingin Pusing/nyeri kepala Kesemutan
Tremor Pucat Edema
Pengisian kapiler < 3 detik > 3 detik

Produksi Urine
Anuria Oliguria
Normal
Urine output : … CC/jam

Lain-lain

BRAIN
Kesadaran
Compos mentis Samnolen Koma
Delirium Apatis

GCS
Eye .... Verbal ... Motorik …

Pupil Isokor Anisokor

Pinpoint Medriasis

Reflek Cahaya Ada Tidak ada

Reflek Fisiologis Patella Lain-lain ...

Reflek Patologis Babinzky Kernig

Lain-lain ...
Bicara Koheren Inkoheren

Tidur malam......jam/hari siang....jam/hari

Ansietas Ada Tidak ada Tindak Terkaji

Lain-lain :

BLADDER

Nyeri pinggang Ada Tidak ada

BAK Lancar Inkontenensia

Anuri

Nyeri BAK Ada Tidak ada

Frekuensi BAK.... warna... Darah Ada Tidak ada

Kateter Ada Tidak ada

Jumlah urine output.... CC/....jam

Lain-Lain

BOWEL

TB : ... CM BB: ... Kg

Nafsu makan Baik Menurun

Keluhan Mual Muntah

Sulit menelan

Makan : Frekuensi... x/hari Jumlah :... porsi

Minum : Jumlah ... cc/24 jam

Meteorismus Ada Tidak ada

Acites Ada Tidak ada

BAB Teratur Tidak teratur

Frekuensi BAB : ... x/hari Konsistensi... Warna : darah/lendir

BU (peristaltik usus) .... x/mnt

Lain-lain ...

BONE

Nyeri Ada Tidak ada

Problem : ...

Regio : ...

Timing : ...

Kekuatan otot : ...

Kualitas/kuantitas : ...

Skala : ...

Deformitas Ada Tidak ada Lokasi...

Contusio Ada Tidak ada Lokasi...

Abrasi Ada Tidak ada Lokasi...

Penetrasi Ada Tidak ada Lokasi...

Laserasi Ada Tidak ada Lokasi...

Edema Ada Tidak ada Lokasi...

Luka bakar Ada Tidak ada Lokasi...

Grade : ... %
Jika ada luka/vulnus, kaji :

Luas luka : ...

Warna dasar luka :...

Kedalaman : ...

Aktivas dan latihan : 0 1 2 3 4

Makan/minum : 0 1 2 3 4

Mandi : 0 1 2 3 4

Toileting : 0 1 2 3 4

Berpakaian : 0 1 2 3 4

Mobilisasi : 0 1 2 3 4

Berpindah : 0 1 2 3 4

Ambulasi : 0 1 2 3 4

Lain-lain : ....

Keterangan :

0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total

Keracunan (intoksikasi)

Makanan Gigitan binatang Zat kimia

Gas Obat – obatan Lain-lain (………………)

Pengkajian Head to Toe

(Kepala dan wajah)
a. Kepala
1. Inspeksi

2. Palpasi
b. Mata
1. Inspeksi
 2. Palpasi

c. Hidung
1. Inspeksi

2. Palpasi

d. Telingan
1. Inspeksi

2. Palpasi

e. Mulut
1. Inspeksi

2. Palpasi

Leher
1. Inspeksi
Keadaan :

2. Palpasi
Keadaan :

Thorak
1. Inspeksi
a) Bentuk :
b) Gerakan Dada :
c) Payudara :
 2. Palpasi
a) Pengembangan Dada :
b) Vibrasi Tacttile premitus : Tidak Terkaji
c) Nyeri Tekan :

3. Perkusi
a) Suara Paru :

4. Auskultasi :
a) Suara Paru :
b) Suara Jantung :

Abdomen dan pinggang

1. Inspeksi
a) Pemeriksaan :
b) Luka :
2. Auskultasi
a) Peristaltik Usus : x/menit

3. Palpasi
a) Keadaan :

4. Perkusi

Pelvis dan Perineum

1. Inspeksi
a) Keadaan :

2. Palpasi
a) Keadaan :
Ekstremitas
1. Ekstermitas Atas
a) Inspeksi :

b) Palpasi :

2. Ekstermitas Bawah
a) Inspeksi

b) Palpasi

Integumen
1. Warna :

2. Turgor :

3. Kebersihan :

4. Luka :
 Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis

Masalah Keperawatan :
1.
2.
3.
4.
5.
6. dst
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PENGKAJIAN Nama : …………..................................................... Penanggung jawab :……………………………..
KEPERAWATAN Umur : …………………. Thn Jenis Kelamin Umur : …………..Thn
: L/ P Jenis Kelamin : L / P
Agama : Hindu Islam Kristen Budha Alamat : ………………………………….……..
Pendidikan : ………………… ……………………………………………………
Pekerjaan : ………………...... ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………… Telp : …………………………………………….
……………………………………… Jam : …………………………………………….
Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Lain-lain

Riwayat Penyakit Sekarang / Keluhan Utama :

PENGKAJIAN DIAGNOSA TINDAKAN

KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Kesadaran
Compos mentis Penurunan kesadaran Lain-lain
GCS(…………)

Air Ways

Snoring Stridor/crowing
Gurgling Tidak ada
Wheezing Tanda Fraktur Cervikal (ada/tidak ada)
Lain-lain (………………………………………)

Breating (Pola Nafas)

Laju Pernafasan
Dispnea Tachipneu Bradipneu
Orthponeu Apneu Lain-lain (……...…)
RR : …….

Irama Pernafasan
Teratur Tak Teratur Lain-lain (…………)

Pengembangan Paru
Simetris Asimetris Lain-lain (…………)
Flail Chest

Bising pernafasan (auskultasi)

Tidak ada Vesikular Lain-lain (…………)

Perkusi pernafasan
Sonor Hipersonor Pekak
Lain-lain (………………)

Penggunaan otot Bantu napas

Bahu diangkat Retraksi dada M. Sterno kleidomastoideus
Cuping Hidung Pernafasan perut Lain-lain (…………)

Oksigenasi
 Akral dingin Pucat Slanosis

Lain-lain (………………………)
Circulation (Sirkulasi)
Pulsasi
Kuat Lemah Tidak teraba

Laju nadi
Takikardia Bradikardia Normal

Tekanan darah
Hipotensi Hipertensi Tidak terukur
Normal

Nyeri dada
Ada Tidak ada

Perfusi
Akral dingin Pusing/nyeri kepala Kesemutan
Tremor Pucat Edema
Pengisian kapiler < 3 detik > 3 detik
Pendarahan (……………cc)
TD :………..….
PENGKAJIAN DIAGNOSA TINDAKAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Disability / Tingkat Kesadaran :

Compos mentis Apatis Samnolen

Supor : spoor Coma Lain-lain (………………)

Pupil : Reflek O ……/…… Isokor Anisokor

Peningkatan TIK Misosis Midrasis
Sakit Kepala Muntah Pusing
Bingung

Exposure :

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

Pengkajian Sekunder
Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pengkajian Head to Toe

Kepala

Leher

Thorak

Abdomen

Ekstremitas
Integumen

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis