FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ABULYATAMA ACEH

JL.BLANG BINTANG LAMA KM 8.5 ACEH BESAR, TELPON(0651)23699

___________________________________________________________________________

Lampiran 1
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ABULYATAMA ACEH

SURAT PENGANTAR
Yth. Ibu/bapak/sdr.................................
Di_tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka penelitian untuk penyusunan tugas akhir (skripsi), bersama ini kami mohon
bantuan ibu/bapak/sdr untuk bersedia menjadi responden dalam penelitian yang akan kami
lakukan.

Angket ini ditujukan untuk diisi oleh ibu/bapak/sdr dengan menjawab seluruh pertanyaan
yang telah disediakan. Kami mengharapkan jawaban yang ibu/bapak/sdr berikan nantinya
adalah jawaban yang objektif agar diperoleh hasil maksimal. Perlu diketahui bahwa jawaban
yang diberikan tidak akan mempengaruhi status dan jabatan ibu/bapak/sdr, hanya jawaban
yang objektif dan realistislah yang kami perlukan.

Penelitian ini dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui seberapa dalam pengetahuan para
ibu tentang imunisasi. Adapun judul penelitian ini adalah “ hubungan tingkat pengetahuan,
sikap dan perilaku serta kesadaran ibu pasca pemberian imunisasi polio”.Demikian surat
pengantar ini disampaikan,atas perhatian dan partisipasi yang diberikan, kami mengucapkan
terima kasih.

Aceh Besar, 24 Mei 2014

Hormat Kami

(Peneliti)
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ABULYATAMA ACEH
JL.BLANG BINTANG LAMA KM 8.5 ACEH BESAR, TELPON(0651)23699

___________________________________________________________________________

1. Identitas responden

Mohon Ibu/Bapak/sdr bersedia mengisi daaftar isian berikut dengan cara menjawab atau
menyilang salah satu pilihan yang tersedia dengan keadaan sebenarnya.

1. Nama :
2. Alamat :

3. Umur :

4. Jenis kelamin : laki-laki perempuan

5. Pendidikan terakhir : SD/Sederajat SMP/sederajat
SMA/Sederajat Lainnya
6. Pekerjaan : PNS karyawan swasta
Wiraswasta Lainnya

Aceh Besar, .... .... 20

Responden

( )
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ABULYATAMA ACEH
JL.BLANG BINTANG LAMA KM 8.5 ACEH BESAR, TELPON(0651)23699

___________________________________________________________________________

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya ucapkan atas kehadirat Allah SWT, karena dengan rahmat dan
karunia-Nya saya masih diberi kesempatan untuk menyelesaikan makalah ini.Tidak lupa saya
ucapkan kepada dosen pembimbing dan teman-teman yang telah memberikan dukungan
dalam menyelesaikan makalah ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini jauh dari sempurna dan disana
sini masih banyak kekurangan dan, oleh sebab itu saya sangat mengharapkan kritik dan saran
yang membangun dari pembaca.

Pada kesempatan ini juga kami tak lupa mengucapkan terima kasih.Dan semoga
dengan selesainya makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan teman-teman.Amin.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ABULYATAMA ACEH
JL.BLANG BINTANG LAMA KM 8.5 ACEH BESAR, TELPON(0651)23699

___________________________________________________________________________

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah saya mengetahui penjelasan mengenai penelitian tentang Hubungan Tingkat

Pengetahuan, Sikap dan Perilaku serta Kesadaran Ibu Pasca Pemberian Imunisasi Polio di
Puskesmas Lampoh Keude Aceh Besar 2014 oleh :
Nama anggota :
 NADIA OETAMI PUTRI

 CUT DESY ARAFAH

 NEVI YUVITA

 CICAMY

 ILMAM AKBAR

 RIZKA MULYANA

 HAFIZIN WARDI

 FUAD SYARIEF

 BAMBANG IRAWAN

 PRISTA NUARI SURBAKTI

Maka dengan ini saya menyatakan :

BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Untuk berpartisipasi menjawab pertanyaan dalam wawancara dengan menggunakan

kuesioner pada penelitian tersebut, saya melakukan ini dengan sukarela dan tidak ada unsur
paksaan ataupun pengaruh dari pihak lain.

Aceh Besar, ...... .....20

Responden,

( )
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ABULYATAMA ACEH
JL.BLANG BINTANG LAMA KM 8.5 ACEH BESAR, TELPON(0651)23699

___________________________________________________________________________

PETUNJUK PENGISIAN :

a. Mohon dengan hormat untuk menjawab semua pernyataan sesuai dengan

pendapat ibu/bapak/sdr, dengan cara memberi tanda silang (X) pada jawaban
yang dianggap sesuai.

Pertanyaan 1 : Pengetahuan

1. Apakah yang ibu ketahui tentang imunisasi ?

a. Pemberian vaksinasi kekebalan tubuh pada bayi atau anak agar terhindar dari
penyakit.

b. upaya pengobatan terhadap penyakit infeksi

c. upaya meningkatkan berat badan anak
d. upaya peningkatan gizi anak

2. Apa manfaat pemberian imunisasi bagi anak ?

a. untuk meningkatkan kepintaran anak

b. agar anak tidak rewel
c. agar nafsu makan anak bertambah
d. Untuk mencegah terjangkitnya penyakit infeksi.

3. Apakah yang ibu ketahui tentang polio ?

a. Infeksi virus yang sangat menular dan tidak bisa disembuhkan.

b. Jenis penyakit yang menyerang paru-paru

c. Jenis penyakit yang menyerang pencernaan

d. Penyakit yang mengganggu pikiran

 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ABULYATAMA ACEH
JL.BLANG BINTANG LAMA KM 8.5 ACEH BESAR, TELPON(0651)23699

___________________________________________________________________________

4. Kapan pertama kali imunisasi polio pada anak berikan ?

a. Sejak berusia 0 bulan

b. usia sekolah
c. usia 2 tahun
d. usia 1 tahun
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ABULYATAMA ACEH
JL.BLANG BINTANG LAMA KM 8.5 ACEH BESAR, TELPON(0651)23699

___________________________________________________________________________

B. Berikut ini disajikan pernyataan dengan lima kategori pilihan :

STS : sangat tidak setuju

TS : tidak setuju
S : setuju
SS : sangat setuju

Bacalah setiap pernyataan yang dimaksud dengan seksama,kemudian tentukan

pilihan jawaban yang paling sesuai dengan cara menyilang (X) dikolom yang
disediakan :

Pertanyaan 2 : Sikap Ibu

NO Pernyataan STS TS S SS
1 Apakah ibu setuju
bahwa semakin tinggi
pendidikan sesorang
maka akan semakin
bagus pemahaman
tentang imunisasi ?
2 Bayi yang sedang
mengalami demam dan
pilek tetap harus
diimunisasi

3 Apakah ibu setuju

bahwa pemberian ASI
setelah imunisasi
vaksin polio akan
melemahkan vaksin
polio yang dimasukkan
dalam tubuh bayi ?
4 Apakah ibu setuju
bahwa polio tidak
dapat disembuhkan ?
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ABULYATAMA ACEH
JL.BLANG BINTANG LAMA KM 8.5 ACEH BESAR, TELPON(0651)23699

___________________________________________________________________________
b. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan menyilang ( X ) dijawaban
yang dianggap benar

Pertanyaan 3 : Perilaku
1. Dimanakah anak ibu mendapatkan imunisasi polio pertam kali ?

a. Puskesmas
b. Rumah sakit
c. Posyandu
d. Klinik

2. Pada umur berapa anak ibu diberikan imunisasi polio 1 ?

a. Umur 0 bulan
b. Umur 2 bulan
c. Umur 3 bulan
d. Umur 4 bulan

3. Pada umur berapa anak ibu diberikan imunisasi polio 2 ?

a. Umur 0 bulan
b. Umur 2 bulan
c. Umur 3 bulan
d. Umur 4 bulan

4. Pada umur berapa anak ibu diberikan imunisasi polio 3 ?

a. Umur 2 bulan
b. Umur 4 bulan
c. Umur 6 bulan
d. Umur 8 bulan

5. Pada umur berapa anak ibu diberikan imunisasi polio 4 ?

a. Umur 2 bulan
b. Umur 4 bulan
c. Umur 6 bulan
d. Umur 8 bulan
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ABULYATAMA ACEH
JL.BLANG BINTANG LAMA KM 8.5 ACEH BESAR, TELPON(0651)23699

___________________________________________________________________________

c. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan menyilang ( X ) dijawaban

“YA” atau “TIDAK”

Pertanyaan 4 : Kesadaran

1. Menurut ibu, Apakah imunisasi itu penting untuk anak ?

a. Ya
b. Tidak

2. Apakah ibu memberikan imunisasi pada anak ibu karena dipaksa atau sekedar
ikut-ikutan ?
c. Ya
d. Tidak

3. Apakah ibu memberikan imunisasi polio sesuai jadwal yang rutin ?

a. Ya
b. Tidak

4. Apakah ibu memberikan ASI langsung setelah pemberian vaksin polio ?

a. Ya
b. Tidak