Pendahuluan
Antikoagulan merupakan obat yang digunakan untuk mencegah
pembekuan darah dengan jalan menghambat pembentukan atau menghambat fungsi
beberapa faktor pembekuan darah. Bahaya utama pemberian antikoagulan adalah
terjadinya pendarahan fatal dan dapat menyebabkan kerusakan permanen atau
terancamnya jiwa pasien.
Pada beberapa kondisi pasien, seringkali digunakan obat antikoagulan
bersamaan dengan obat lainnya, akan tetapi terapi antikoagulan oral yang stabil
sulit dicapai bahkan dengan monitoring yang ketat. Pendarahan kadang terjadi
karena meningkatnya kadar antikoagulan dalam tubuh dan perpanjangan derajat
aPTT (Activated Partial Thromboplastin Time). Pendarahan juga dapat diakibatkan
karena terjadinya interaksi yang meningkatkan respon obat antikoagulan itu sendiri.
Penggunaan obat antikoagulan membutuhkan pengontrolan dalam penggunaannya,
misalnya dengan melakukan monitoring terhadap prothrombine time dan INR guna
meningkatkan patient savety, dan efektivitas terapi.
Hemostasis
Hemostasis adalah suatu mekanisme pertahanan tubuh yang amat penting
dalam menghentikan perdarahan pada pembuluh darah yang luka. Mekanisme
hemostasis mempunyai dua fungsi primer yaitu untuk menjamin bahwa sirkulasi
darah tetap cair ketika di dalam pembuluh darah, dan untuk menghentikan
perdarahan pada pembuluh darah yang luka. Hemostasis fisiologis adalah suatu
fungsi tubuh yang bertujuan untuk mempertahankan keenceran darah tetap
mengalir dalam pembuluh darah dan menutup kerusakan dinding ppembuluh darah
sehingga mengurangi kehilangan darah pada saat terjadinya kerusakan pembuluh
darah. Hemostasis normal tergantung pada keseimbangan yang baik dan interaksi
yang kompleks, paling sedikit antara lima komponen-komponen berikut :1,2
1. Pembuluh darah
2. Trombosit
3. Faktor-faktor koagulasi
4. Inhibitor
5. Sistem fibrinolisis
Mekanisme Hemostasis
1.Fase vascular
Terjadi karena akibat dari adanya trauma pada pembuluh darah maka
respon yang pertama kali adalah respon dari vaskuler/kapiler yaitu
terjadinya kontraksi dari kapiler disertai dengan extra-vasasi dari
pembuluh darah, akibat dari extra vasasi ini akan memberikan tekanan
pada kapiler tersebut (adanya timbunan darah disekitar kapiler). 3,4
2.Fase Platelet/trombosit
Pada saat terjadinya pengecilan lumen kapiler (vasokontriksi) dan extra
vasasi ada darah yang melalui permukaan asar (jaringan kolagen) dengan
akibatnya trombosit. Akibat dari bertemunya trombosit dengan permukaan
kasar maka trombosit tersebut akan mengalami adhesi serta agregasi.
Setelah terjadinya adhesi maka dengan pengaruh ATP akan terjadilah
agregasi yaitu saling melekat dan desintegrasi sehingga terbentuklah suatu
massa yang melekat. 3,4
Peristiwa trombosit yang mulai pecah/lepas- lepas hingga menjadi suatu
massa yang melekat disebut Viscous metamorphosis. Akibat dari
terjadinya semua proses ini maka terjadilah gumpalan plug (sumbatan)
baru kemudian terjadi fase yang ketiga. 3,4
3.Fase koagulasi
Fase ini terdiri dari tiga tahapan yaitu :
a.Pembnetukan prothrombinase/prothrombin activator
b.Perubahan prothrombine menjadi trombone
c.Perubahan fibrinogen menjadi fibrin3,4
Antikoagulan
Obat antikoagulan digunakan untuk mencegah pembekuan darah dengan
jalan menghambat pembentukan atau menghambat fungsi beberapa faktor
pembekuan darah. Antikoagulan mencegah pembekuan darah dengan jalan
menghambat pembentukan fibrin. Antagonis vitamin K ini digunakan pada keadaan
dimana terdapat kecenderungan darah untuk membeku yang meningkat, misalnya
pada trombosis.6
Antikoagulan dapat dibagi dalam dua golongan, yakni obat dengan kerja
langsung dan kerja tak langsung.
1. Obat-obat dengan kerja langsung
Obat-obat ini dapat bereaksi dengan tromboplastin dan membentuk suatu
persenyawaan kompleks antitromboplastin, yang menghindarkan terbentuknya
trombin dari prototrombin. Antikoagulan langsung terutama meningkatkan efek
antithrombin III, menghambat efek thrombin (faktor IIa) dan faktor X teraktivasi
(faktor Xa). Contohnya adalah heparin, heparin BM rendah (enoxaparin,
nadroparin) dan zat-zat heparinoid.6,7
2. Obat-obat dengan kerja tak langsung
Antikoagulan tidak langsung menghambat sintesis faktor VII, IX, X, dan II
(prothrombin) dihati, yang tergantung vitamin K, dan dapat pula disebut antagonis
vitamin K. Beberapa antikoagulan tidak langsung yaitu warfarin, asenokumarol dan
fenprokumon. Struktur kimia dari zat kumarin ini sangat mirip dengan vitamin K,
namun berkhasiat sebagai saingan/antagonis vitamin tersebut. Sebagai antagonis
vitamin K, zat ini menghalangi pembentukan faktor pembekuan di dalam hati yaitu
protrombin, serta mengurangi pembentukan fibrin. Karenanya, proses pembekuan
darah terhambat secara tidak langsung. 6,7
Apabila terjadi luka, maka proses pembekuan darah akan diawali dengan
serangkaian reaksi biokimia yang sangat kompleks, dimana akan terbentuk bekuan
darah atau clot dari benang-benang protein insoluble yang memblok sel darah dari
luka. Darah membeku karena fibrinogen yang larut berubah menjadi fibrin yang
tidak larut. Pada proses pembekuan darah beberapa protein dalam sirkulasi
berinteraksi dalam rangkaian reaksi proteolitik yang berurutan. Pada tiap langkah,
satu faktor pembekuan zimogen mengalami proteolisis terbatas dan menjadi suatu
protease yang aktif. Protease ini mengakibatkan faktor pembekuan berikutnya
sampai akhirnya suatu bekuan fibrin yang padat terbentuk. 6,7
Tujuan yang ingin dicapai dari pemberian terapi antikoagulan adalah memberi
perlindungan terhadap pembekuan intravaskular tanpa terjadinya resiko
perdarahan. Untuk menghindari terjadi efek yang tidak diinginkan, perlu dilakukan
monitoring pada penggunaan antikoagulan dengan beberapa coagulation test
seperti:8
a) Prothrombin time
Pemeriksaan Prothrombin Time (PT, Pro-Time, tissue factor induced
coagulation time) adalah metode yang paling banyak digunakan pada kasus
klinik. Dilakukan dengan cara mengukur waktu yang dibutuhkan untuk
pembentukan clot fibrin pada sampel plasma mengandung ion kalsium dan
thromboplastin. PT biasanya dilaporkan sebagai INR. 8
1. International normalised ratio (INR).
INR digunakan untuk menstandarkan terapi antikoagulan oral. INR
dihitung dengan rumus :
INR = (PT pasien dalam detik/rata-rata PT normal)ISI
Nilai PT yang diperoleh dari pasien dibandingkan dengan kontrol, ini
kemudian memberikan nilai INR, lebih tinggi INR, nilai PT semakin tinggi
jadi, jika rasio pasien = 2, ini berarti bahwa PT pasien dua kali lebih lama
dari waktu normal yang distandarkan. 8
2. Quick Value.
Quick Value disajikan sebagai suatu persentase; semakin kecil
nilainya, semakin lama waktu yang dibutuhkan darah untuk membeku.
Peningkaatan Quick Value berkaitan dengan penurunan nilai INR dan
sebaliknya. 8
b) Activated partial thromboplastin time (aPTT)
Merupakan metode monitoring antikoagulan oral yang kedua paling
umum digunakan, mengukur faktor pembekuan darah pada jalur intrinsik
seperti pada PT yang mengukur jalur ekstrinsik. 8
c) Metode lain dalam pemeriksaan pembekuan darah
Pemeriksaan lain, yang terkadang memberikan sensitivitas lebih
tinggi pada aspek spesifik terapi, termasuk prothrombin-proconvertin ratio
(PP), thrombotest, thrombin clotting time test (TCT, activated clotting time,
activated coagulation time), platelet count dan bleeding time test.
Pemakaian pemeriksaan yang paling sesuai tergantung pada situasi dan hasil
yang diinginkan. 8
Antiplatelet
Obat anti platelet secara singkat adalah obat-obatan yang menghambat
adanya agregasi platelet dan pembentukan thrombus dalam tubuh.Platelet
merupakan hal yang biasa yang terdapat dalam tubuh manusia.Platelet berasal dari
megakaryocyte, yang merupakan bagian dari sel sumsum tulang.Agregasi platelet
adalah salah satu bagian dari sistem koagulasi, dengan melakukan perbaikan pada
sistem yang rusak. Sebagai contoh yang lebih spesifik ketika endotelium di
pembuluh darah mengalami kerusakan, akan tejadinya aktivasi platelet sebagai
bentuk tubuh dalam melakukan homeostatisnya. 6,7
Dalam keadaan normal, endotel dapat menghambat terjadinya aktivasi
platelet salah satunya dengan memproduksi endotel-ADPase yang mencegah
terbentuknya ADP (Adenosine diphosphate).Selain itu endotel juga memproduksi
semacam protein yang disebut faktor von Willebrand (vWF), yang dapat
diketegorikan sebagai salah satu agen platelet.vWF disekresi ke dalam plasma dan
disimpan dalam sel endotel dalam keadaan normal.Ketika tejadi kerusakan,
contohnya adanya luka pada lapisan endotel, maka agen platelet seperti vWF akan
diaktifkan utnuk berkumpul dan menutup luka tersebut. 6,7
Platelet dalam jumlah yang kecil dapat menyebabkan pendarahan yang
berlebihan, akan tetapi jika platelet dalam jumlah yang besar, dapat menyebabkan
pembentukan blood clot yang dapat menutup aliran pembuluh darah. Terutama
pada penyakit jantung koroner, dimana sebelumnya telah terjadi penyempitan
pembuluh darah, kemudian terjadi luka atau kerusakan sehingga adanya aktivasi
platelet yang dapat menyebabkan kematian karena jantung mengalami kekurangan
oksigen. 6,7
Aktivasi platelet memulai jalur asam arakidonat untuk menghasilkan
TXA2. TXA2 terlibat dalam mengaktifkan trombosit lain dan pembentukannya
dihambat oleh inhibitor COX, seperti aspirin. Agregasi platelet merupakan bentuk
hubungan dari fibrinogen dan faktor von Willebrand (vWF).Reseptor agregasi
platelet yang paling banyak adalah glikoprotein IIb / IIIa (gpIIb / IIIa), fibronektin,
vitronektin, thrombospondin, dan (vWF).Adapula beberapa reseptor lainnya
termasuk GPIB-V-IX kompleks (vWF) dan GPVI (kolagen).Platelet diaktifkan
melalui glikoprotein (GP) Ia, dengan kolagen yang terpapar hasil dari kerusakan
endotel. Platelet manusia memiliki tiga jenis reseptor P2: P2X (1), P2Y (1) dan P2Y
(12). 6,7
Agregasi platelet dirangsang oleh ADP, tromboksan, dan α2 reseptor-
aktivasi, tetapi dihambat oleh produk-produk inflamasi lainnya seperti PGI2 dan
PGD2.
Bekuan darah hanya solusi sementara untuk menghentikan pendarahan, perbaikan
jaringan itu sendiri sebenarnya yang dibutuhkan. Agregat dari platelet membantu
proses ini dengan mensekresi bahan kimia yang mencetuskan invasi fibroblas dari
jaringan ikat di sekitar daerah yang terluka sehingga dapat menyembuhkan
luka.Beberapa agen anti platelet bekerja dengan melakukan gangguan pada reseptor
yang dapat memacu terjadi agregasi platelet. 6,7
Ada beberapa kelas dari obat antiplatelet yaitu :
Definisi
Purpura Trombositopenik Idiopatik (PTI) adalah suatu kelainan yang
mempunyai ciri khas berupa : trombositopenia, jumlah megakariosit normal atau
meningkat, dan tidak ditemui keadaan-keadaan yang mungkin merupakan
penyebab seperti reaksi obat, infeksi aktif, DIC, splenomegali.9
Penyakit PTI mempunyai 2 bentuk, yang akut dan kronik. Bentuk akut lebih
sering terjadi pada anak, dan biasanya pada usia 2¬6 tahun, atau rata-rata di bawah
10 tahun . Perbandingan anak laki-laki dan anak perempuan adalah 1:1 . Kira-kira
80% bentuk akut mengalami remisi spontan setclah 4¬6 minggu perjalanan
penyakit. Beberapa kasus remisi dalam 6 bulan, dan sisanya setelah 6¬12 bulan,
bahkan ada yang berulang atau tidak pemah mengalami remisi sama sekali,
sehingga menjadi kronik.9
Patofisiologi
Trombositopenia pada PTI disebabkan terjadinya kerusakan yang
berlebihan dari trombosit sedangkan pembentukannya normal atau meningkat.
Kerusakan ini mungkin disebabkan oleh faktor yang heterogen, sampai saat ini
belum diperoleh kesepakatan mengenai mekanismenya. Harrington menyimpulkan
bahwa kerusakan trombosit disebabkan adanya Humoral antiplatelet factor di dalam
tubuh , yang saat ini dikenal sebagai PAIgG atau Platelet Associated IgG. Court
dan kawan-kawan telah membuktikan bahwa PAIgG meningkat pada PTI,
sedangkan Lightsey dan kawan-kawan menemukan PAIgG lebih tinggi pada PTI
akut dibanding bentuk kronik. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat perbedaan
mekanisme kerusakan trombosit pada bentuk akut dan kronik.9
PAIgG diproduksi oleh limpa dan sumsum tulang. Kenaikan produksi
PAIgG adalah akibat adanya antigen spesifik terhadap trombosit dan megakariosit
dalam tubuh. Pada bentuk akut antigen spesifik diduga bersumber dari infeksi virus
yang terjadi 1-6 minggu sebelumnya. Antigen ini bersama PAIgG membentuk
kompleks antigen-antibodi, dan selanjutnya melekat di permukaan trombosit.
Perlekatan ini menyebabkan trombosit akan mengalami kerusakan akibat lisis atau
penghancuran oleh sel-sel makrofag di RES yang terdapat di hati, limpa, sumsum
tulang dan getah bening . Kerusakan yang demikian cepat dan jumlah yang besar
menyebabkan terjadinya trombositopenia yang berat diikuti manifestasi
perdarahan. Bentuk PTI kronik bisa merupakan kelanjutan dari bentuk akut. Pada
bentuk kronik ini ternyata PAIgG tetap tinggi walaupun kompleks antigen-antibodi
dikeluarkan dari tubuh, meskipun tidak setinggi pada bentuk akut. Keadaan
demikian diduga berhubungan erat dengan konstitusi genetik yang spesifik dari
sistim immunologik penderita, dimana peninggian PAIgG disebabkan adanya
autoantigen pada membran trombosit.9
Gejala Klinis
Definisi
Leukimia adalah proliferasi tak teratur atau akumulasi sel darah putih
dalam sum-sum tulang menggantikan elemen sum-sum tulang normal.
Leukemia juga bisa didefinisikan sebagai keganasan hematologis akibat
proses neoplastik yang disertai gangguan diferensiasi pada berbagai
tingkatan sel induk hematopoetik.10,11
Patofisiologi
Gambar 1. Patofisiologi Leukemia12
Penatalaksanaan
1. Pelaksanaan kemoterapi
Kebanyakan pasien leukemia akan diberikan kemoterapi. Tujuannya
adalah untuk memusnahkan sel leukemia. Regimen kemoterapi yang
digunakan tergantung dari jenis leukemianya.10
2. Pengobatan
DAFTAR PUSTAKA
1. Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD. Buku ajar Hematologi dan Onkologi
rudolph. Edisi ke-20. Jakarta: EGC; 2007.h.1313-21.
2. Hartanto H. Tinjauan klinis hasil pemeriksaan laboratorium. Edisi ke-11.
Jakarta: EGC; 2004.h.271-6.
3. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Esensi Ilmu penyakit Dalam. Edisi
ke-4. Jakarta: EGC; 2003.h.212-14, 245-9.
4. Hoffbrand AV. Hematologi. Dalam: Mahanani DA, penyunting. Kapita selekta
hematologi. Edisi ke-4. Jakarta: EGC; 2005.h.303-6.
5. Hassan R, Alatas H. Hematologi Klinis. Edisi ke-4.Jakarta: FKUI;
2007.h.1095-1115.
6. Leveno KJ. Obstetri williams; panduan ringkas. Edisi ke-21. Jakarta: EGC;
2003.h.307.
7. Lissauer T, Fanaroff A. At a glance: Neonatalogi. Edisi ke-2. Jakarta: Erlangga;
2009.h.96-101.
8. Wagle S. Hemolytic disease. Edisi 12 November 2012. Diunduh dari
www.neonatology.org. 27 April 2018.
9. Aru WS, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, Siti S. Gangguan Homeostatis.
Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Internal
Publishing; 2009. h. 1127-35.
10. Kowalak, Welsh, Mayer. Sistem hematologi. Dalam: Buku Ajar
Patofisiologi. Jakarta: EGC; 2011. h. 444-51.