Program Studi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Tangerang

RESUME PERINA ATAS

Nama Mahasiswa : Cicih Ayu Yulianti

NIM : 17. 14.901.032

A. Data Demografi
1. Nama : By. Ny. M
2. Tanggallahir : 19-01-2018
3. Umur : 4 hari
4. Jeniskelamin : Laki-laki
5. Alamat : Kp.Kosambi Rt 026/08 Teluknaga
6. No. RM : 00172570
7. DxMedis : Sepsis Neonatorium Awitan Dini (SNAD)

B. Keluhan Utama dan alas an masuk

Bayi Ny. M lahir SC atas indikasi gawat janin pada tanggal 19 Januari 2018 pukul 06.35
WIB di Rumah Sakit Umum Kabupaten Tangerang pada kehamilan pertama dengan usia
gestasi 39 minggu dan berat badan lahir 3000gr.
C. RiwayatKeluarga
Ayah mengatakan ada riwayat lahir SC di keluarganya.
D. Genogram

keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: klien
By.Ny.M -------- : tinggal serumah
E. KeadaanUmum
TTV : Nadi: 143x/menit, RR: 66x/menit, S: 37˚C
BB/IMT : 3000 gr, PB: 50 cm
Tingkat Kesadaran /GCS : Compos mentis, GCS: E4M6V4 = 14

F. HasilPemeriksaanFisik Head To Toe

Saat Lahir Saat Ini

Berat badan 3000 gram 2970 gram

Panjang badan 50 cm 50 cm

Lingkar kepala 33 cm 33 cm

Beri tanda (cek) pada istilah yang tepat dari data-data dibawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara objektif gunakan kolom komentar bila perlu.
1. Refleks moro
() Moro () Menggenggam kuat () Menghisap lemah
2. Tonus/ Aktivitas
a. () Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b. () Menangis Keras () Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit Menangis
3. Kepala/ Leher
a. Fontanel anterior
() Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah
() Simetris ( ) Asimetris
d. Molding
( - ) Caput Succedeneum ( - ) chepalohematoma
4. Mata
() Bersih ( ) Sekresi
5. THT
a. Telinga
() Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
() Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
c. Palatum
() Normal ( ) Abnormal
6. Abdomen
a. ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut : 31 cm
c. Liver : () Kurang dari 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm
7. Thoraks
a. () Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) Derajat 1 ( ) Derajat 2 ( ) Derajat 3
c. Klavikula : () Normal ( ) Abnormal
8. Paru-paru
a. Suara nafas
() Sama kanan kiri ( ) tidak sama kanan kiri
() Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Secret
b. Bunyi nafas
() Terdengar disemua lapang paru ( ) tidak terdengar ( ) menurun
c. Respirasi
( ) Spontan, jumlah : 66 x/menit
( ) Sungkup/boxhead, jumlah : ....................x/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
9. Jantung
a. () Bunyi normal sinus rytme (NSR), Jumlah : 143x/menit
Mur-mur ( ) Lain-lain, sebutkan ..........................................
b. Waktu pengisian kapiler, batang tubuh : < 3 detik
Ekstremitas : Baik
 c. Nadi Perifer
Berat Lemah Tidak ada

Brachial kanan 

Brachial kiri 

Femoral kanan 

Femoral kiri 

10. Ekstremitas
a. () Semua Ekstremitas Gerak ( ) ROM terbatas ( ) Tidak dapat dikaji
11. Umbilikus : () Normal, tali pusar belum puput ( )Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainage
12. Genital : () Normal ( ) Abnormal ( ) Ambiven
13. Anus : () Paten ( ) Imperforata
14. Spina : ( ) Normal ( ) Abnormal
15. Kulit
a. Warna : () Pink, kulit masih tipistransparan dan rambut lanugo masih ada di
hampir seluruh permukaan kulit ( ) Pucat ( ) Jaundice
b. ( ) Rash/ Kemerahan
c. ( ) Tanda lahir
16. Suhu
a. Lingkungan
() Penghangat radian () Pengaturan suhu
() Inkubator () suhu ruang ( ) Boks terbuka
b. Suhu kulit : jam 10.00 : 37ᵒC
Jam 12.00 : 36,7ᵒC
G. PemeriksaanPenunjang , Laboratorium
Hasil laboratorium tanggal 19-01-2018
Laboratorium
Test Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 16,3 13.2-17.3g/dl
Leukosit 7.67 3.30-10.60 x10^3/ul
Hematokrit 46 40-52 %
Trombosit 281 140-440 x10^3/ul
Golongan darah
Golongan darah B
Rhesus faktor Positif
Imuno serologi
CRP Kuantitatif 14.73 0,00-6,00 mg/dl

H. Analisa Data
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1. DS : - Bayibarulahir Resiko Hipotermi
DO :
- Suhu 37ᵒC 
- Nadi 143 Perbedaansuhutubuhdalamperutibudanlingkunganluar
x/menit
- Kulit bayi 
teraba
Adanya factor kondisi, radiasi, danevaporasi
hangat

ResikoHipotermi

2. DS : - Bayi baru lahir Ketidakseimbangan

DO : nutrisi kurang dari
- BBL 3000  kebutuhan tubuh
gr Refleks menghisap lemah
- BBS 2970
gr 
- PB 50 cm
Kurang asupan nutrisi
- LK 33 cm
- LP 31 cm 
- LD 33 cm
- Refleks Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
menghisap tubuh
lemah
 3. DS :- CRP meningkat Resiko infeksi
DO :
- Bayi Ny.M 
terpasang Pertahanan tubuh menurun
infus
(stopper) 
- CRP
Resiko infeksi
kuantitatif
14.73 mg/dl
- Tali pusar
belum
puput

Prioritas diagnosa:
1. Resiko hipotermi berhubungan dengan lingkungan yang baru (udara luar)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan refleks
menghisap lemah
3. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh

I. IntervensiKeperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN HASIL(NOC)
1. Resiko hipotermi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. PerawatanHipotermia (3800)
berhubungan dengan selama 7 jam diharapkan resiko hipotermi
lingkungan yang tidak terjadi dengan kriteria hasil: - Monitor
baru (udara luar) suhubayimenggunakanalatpengukur
1. Termoregulasi: Bayi baru lahir (0801) - Bebaskanbayidaripakaiandingindanbasah
- Berikanpemanaseksternalaktif
Indikator Saat Target - Monitor warnadansuhukulit
ini
2. Perawatanbayi : Barulahir (6824)
- Thermogenesis 4 5
yang tidak - Monitor suhubarulahir
menggigil - Jagasuhutubuh yang
adekuatdaribayibarulahir
2. Kontrol resiko: hipotermia (1923) - Monitor
frekuensidenyutnadibayibarulahir
Indikator Saat Target
ini 3. Pengaturansuhu (3900)
- Tempatkanbayibarulahir di
bawahpenghangat
- Pertahankankelembabanpada 50%
 - Mengidentifikasi 4 5 ataulebihbesardalam incubator
faktor resiko untukmencegahhilangnyapanas
hipotermia

3. Tanda-tanda vital (0802)

Indikator Saat Target

ini

- Suhu tubuh 4 5

2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Manajemen nutrisi (1100)

nutrisi kurang dari selama 7 jam diharapkan status nutrisi - Kaji kebutuhan nutrisi bayi
kebutuhan tubuh adekuat dengan kriteria hasil : - Observasi intake dan output
berhubungan dengan - Observasi refleks hisap dan menelan
refleks menghisap 1. Status nutrisi bayi (1020) - Timbang BB setiap hari
lemah - Ukur lingkar kepala
Indikator Saat Target
- Dukungpeningkatanasupankalori
ini
- Hitung kebutuhan cairan
- Intake nutrisi 3 4

2. Keberhasilan menyusui: Bayi (1000)

Indikator Saat Target

ini

- Refleks menghisap 3 4
- Bayi puas setelah
makan 3 4

3. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kontrol infeksi (6540)

berhubungan dengan proteksi infeksi selama 7 jam diharapkan - Cuci tangan sebelum dan sesudah
penurunan daya infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil: kegiatan perawatan pasien
tahan tubuh - Pakai sarung tangan sesuai dengan
1. Keparahan infeksi: bayi baru lahir universal precautions
(0708) - Anjurkan pengunjung untuk cuci tangan
- Ganti peralatan perawatan perpasien
 Indikator Saat Target - Bersihkan lingkungan setelah digunakan
ini 2. Monitor tanda-tanda vital (6680)
- Monitor TD, Nadi, Suhu, RR dengan
- Hipotermia 4 5 tepat

2. Kontrol risiko: proses infeksi (1902)

Indikator Saat Target
ini

- Mengidentifikasi 4 5
faktor resiko infeksi

J. ImplementasidanEvaluasi
NO DIAGNOSA HARI/TGL/J TINDAKAN EVALUASI
AM KEPERAWATAN

1. Resiko Senin, 22-01- Pukul 10.00 S :-

hipotermi 2018 - Memeriksa suhu bayi O:
berhubungan Pukul 10.00 setiap jam (suhu 37ᵒC) - Suhu: 36,5˚C
dengan - Menempatkan bayi pada A : masalah resiko
lingkungan inkubator hipotermiteratasi sebagian
yang baru - Mengkaji warna kulit P : pertahankan dan lanjutkan
(udara luar) (warna kulit bayi pink) intervensi
- Monitor suhu dan tanda-
tanda vital setiap jam
- Tempatkanbayibarulahir di
bawahpenghangat

2. Ketidakseimb Senin, 22-01- Pukul 10.30 S: -

angan nutrisi 2018 - Menimbang berat badan O:
kurang dari pukul 10.30 bayi - BBS: 2970 gr
kebutuhan - Mengukur lingkar kepala - LK: 33 cm
tubuh Bayi Ny. M - Bayi Ny. M mendapatkan
berhubungan cairan (susu) 10 cc
dengan Pukul 11.00 A: masalah ketidakseimbangan
refleks - Memberikan susu formula nutrisi kurang dari kebutuhan
menghisap hangat pada bayi melalui tubuh teratasi sebagian
lemah cawan sebanyak 10 cc P : pertahankan dan lanjutkan
intervensi
- Timbang BB
- Kaji intake nutrisi

3. Resiko Senin, 22-01- Pukul 10.00 S:-

infeksi 2018 pukul - Memeriksa tanda-tanda O:
berhubungan 10.00 vital setiap 1 jam - Tidak tampak kemerahan
dengan - Mencuci tangan sebelum - Nadi: 143x/menit,
penurunan dan sesudah melakukan - RR: 66x/menit
daya tahan tindakan - S: 37˚C
tubuh - Memberikan obat - CRP kuantitatif 14.73 mg/dl
ampicillin 1x150 mg A : masalah resiko infeksi
- Memberikan obat teratasi sebagian
gentamicin 1x15 mg P : pertahankan dan lanjutkan
intervensi
- Cuci tangan sebelum
melakukan prosedur
- Anjurkan pengunjung atau
orang tua untuk mencuci
tangan