PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama Mahasiswa : Cicih Ayu Yulianti

Semester/Tingkat : Profesi Ners
Tempat Praktek : Ruang ICU RSU Kabupaten Tangerang
Tanggal Pengkajian : 15 – 07 - 2018

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal pengkajian : 15 Juli 2018

Tanggal MRS :13 Juli 2018

Identitas klien

Nama : Ny. Y Agama : Islam

Umur : 54 Tahun Alamat Rumah : Jl. Dadap No.51 Periuk Jaya

Jenis kelamin : Perempuan Diagnosa medis :

Riwayat sakit dan kesehatan

Keluhan utama : Sesak Nafas

(klien terpasang ventilator).

Riwayat kesehatan sekarang : pasien dengan penurunan kesadaran, pasien tampak

sesak nafas , klien tampak berkeringat dingin, tampak edema pada tangan dan
kaki,tampak bulla pada tangan klien, tampak lesi pada payudara dan kaki klien , nafas
klien tidak efektif,klien tampak mengeluarkan sputum, bunyi ronchi

1
Riwayat kesehatan lalu : Diabetes Mellitus, Hipertensi

Riwayat kesehatan keluarga : Ada

Riwayat alergi : Tidak Ada

GENOGRAM :

Ny.Y

2
Riview of system

Keadaan umum : Baik Sedang lemah : tampak sakit berat

kesadaran: sopor , GCS : E2 M4 V2

Ttv : TD: 165/90 mmHg, Nadi: 89x/menit, Suhu: 36,3°C, pernafasan: 19x/menit

Berat badan: 70 kg Tinggi Badan : 158 cm IMT: 22 kg/m2

3
 System pernafasan

Pola nafas Teratur √ Tidak Teratur, terdengar suara Ronkhi (+)

Bunyi nafas Vesikuler Wheezing √ Ronchi Stridor,

Pernafasan Dada Perut Hidung Tipe mulut

Intercosta
Retraksi dada Suprasternal Substernal Supraclavicular Tidak Ada

Karena Ny.Y mengalami sesak nafas dan terdapat

sumbatan jalan nafas, yaitu sputum

Nyeri saat bernafas Ya Tidak, Ekspansi dada Simetris

Tidak
Simetris

Pergerakan dada Ny. Y saat bernafas tidak simetris

Sesak nafas Ya Tidak, Batuk Ya : Tidak

Rr: 25/x/menit terdapat banyak produksi sputum

Ya
Nafas cuping hidung Tidak

Batuk darah Ya Tidak

Normochest
Bentuk dada Barrel chest funne chest pigeon chest

Taktil Fremitus Normal Meningkat Menurun

Ya
Sumbatan jalan nafas Tidak , Sebutkan : Terdapat sputum

4
System cardiovaskuler

Reguler
Irama jantung Irregular

Nyeri dada Ya Tidak : skala nyeri =

Jantung Gallop Bunyi murmur Lain-lain:

Normal

CRT ˂3 detik ˃3 detik

Hangat
Akral Panas Dingin Kering Basah

Ascites Ya Tidak , Peningkatan JVP : Ya Tidak

Clubbing finger Ya Tidak , Palpitasi YaTidak

Oedema Ya Tidak Lokasi : seluruh bagian tubuh

Kram kaki Ya Tidak , Pusing

System neurologis

GCS: 8 Eyes : 2 Motorik : 4 Verbal : 2

Pupil Isokor Anisokor , Reflek

Baik
Cahaya Buruk

Pelo Ya , Parase Ya Tidak

Tidak

Tidak
Tremor Ya ,
Tidak Plegi Ya

Tidak Tidak
Aphasia Ya , Kejang Ya

5
 Tidak
Confusion Ya , Gelisah Ya Tidak

System persepsi sensori

Tidak
Tidak ikterik anemis
Sklera Ikterik , Konjungtiva Anemis

Tidak Tidak
Penglihatan berkurang Ya , Nyeri Tekan Ya

Tidak Tidak
Alat bantu penglihatan Ya , Buta Ya

Alat bantu pendengaran Ya Tidak , Berdengung Ya Tidak

Tidak Tidak
Tuli Ya , Serumen Ya

Tidak Tidak
Pendengaran berkurang Ya , Sumbatan Ya

Sistem Perkemihan

Urine Frekuensi : 3 jam Jumlah: 60 Warna: Kecoklatan Bau: Amoniak

Kateter Ya Tidak

Kandung kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri tekan Ya Tidak

Gangguan Tidak ada oliguria Poliuria Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Anuria

Sistem Pencernaan

Bibir Lembab Kering Stomatitis

Normal
Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan

6
Abdomen Kembung Ascites Tegang Nyeri Tekan ,
normal
Lokasi: ………

Muntah Ya Tidak ,
Tidak
Peristaltik Ya, …10..x/menit ,

Nafsu makan Baik Menurun , Frekuensi 100 cc/hari : makanan Cair melalui NGT

Porsi makan Habis Tidak , Minum 100 cc/hari

Ya
BAB 1x/hari , teratur Tidak

Konsistensi: Padat Warna: Khas Bau: Khas

Konstipasi Ya Tidak

Tidak
Gangguan Anus Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri Ada

Sistem Muskuloskeletal

Kemampuan Pergerakan Sendi Bebas Terbata

s
Tidak
Nyeri Otot/Tulang Ya , Lokasi:
…………………..
Tidak
Kaku Sendi Ya , Lokasi:
…………………...
Tidak
Bengkak Sendi Ya , Lokasi:
…………………...
Patah tulang Ya Tidak , Lokasi:
……………………
Alat Bantu Gerak Ada Tidak , Sebutkan:
…………………...
0000 0000

Kekuatan Otot : 3333 3333

7
Sistem integumen

Warna kulit : Normal Ikterik Sianosis Kemerahan Pucat

Baik
Turgor Sedang Buruk

Edema Ada Tidak , Lokasi : Seluruh bagian tubuh

Lesi Tidak Ada , Lokasi : tangan, payudara dan kaki

Sistem Reproduksi
Perempuan/Lakilaki

Tidak Tidak
Kemerahan Ya , Gatal-gatal Ya

Tidak Tidak
Bengkak Ada , Pus Ada

Tidak
Kelainan bawaan Ada

Nyeri Tekan Ada Tidak

Payudara Pesu d’range Ada Tidak , Nyeri Ada Tidak

Benjolan Ada Tidak
Peradangan Ada Tidak
Masalah Haid Ada Tidak , sebutkan : …….
Tidur & Istirahat
Waktu tidur : 8 jam , Lama Tidur : 8 jam , Kualitas Tidur : 8 jam
Pengantar tidur Ada Tidak

Pola tidur siang : Tidak teratur

Mandi : 1x/hari Sikat Gigi : 1x/hari Keramas : 1x/hari

Ganti Pakaian: 1x/hari Menyisir Rambut : 1x/hari Potong Kuku: 1x/hari

8
Aktivitas Dasar

ADL’S 0 1 2 3 4

Makan/Minum 4

Toileting 4

Berpakaian 4

Mobilisasi Diri 4

Tempat Tidur 4

Berpindah 4

Ambulasi/ROM

Ket. 0 : Mandiri, 1 : Di bantu alat, 2 : Di bantu orang lain, 3 : Di bantu orang & alat, 4
: Tergantung total

Psiko-Sosio-Spritual

Orang yang paling dekat : Ibu

Penampilan : Baik

Mood : Baik

Konsep diri : Baik

Proses pikir : Baik

Orientasi : Baik

Kegiatan ibadah : Baik

9
Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik/Laboratorium :

Laboratorium

Tanggal 15 juli 2018

- Test result reference units

HEMATOLOGI
- Hemoglobin 8.4 13.2 – 17.3 g/dl
- Leukosit 7.071 3.80 – 10.60 x10 3/ul
- Hematokrit 28 40-52 %
- Trombosit 182 140 – 440 x10 3/ul
KIMIA
KARBOHIDRAT
- Glukosa darah sewaktu 107 <180 mg/dl
FUNGSI GINJAL
- Ureum 25 0 – 50 mg/dl
- Creatinin 0.7 0.0 – 1.3 mg/dl
ELEKTROLIT
- Natrium (Na) 141 135 – 147 MEq/L
- Kalium (K) 5.7 3.5 – 5.0 MEq/L
- chloride (CI) 106 96 – 105 MEq/L

Tanggal 19 juli 2018

- Test result reference units

KIMIA
GAS DARAH
- Ph (T) 7.274 7.350 – 7.450
- PCO2 (T) 42.70 35.00 – 45.00 mnHg
- PO2 (T) 158.3 80.0 – 104.0 mmHg
- HCO3 – act 19.6 22.0 – 26.0 mmHg
- TCO2 20.9 23.0 – 27.0 mmol/L
- BE (vt) - 7,1 - 2.5 – 2.5 mmol/L
- BE ( vv) - 7,5 - 2.5 – 2.5 mmol/L

10
 - O2 Saturasi 98,8 96.0 – 97.0 %
ELEKTROLIT
- Natrium (Na) 129 135 – 147 MEq/L
- Kalium (K) 4.9 3.5 – 5.0 MEq/L
- chloride (CI) 113 96 – 105 MEq/L

Terapi/Program Medis, Obat-Obatan :

IVFD :

- N-Epi : 0,1mc/kg
- Lasix : 40 mg/jam
- Milos : 1 mg/jam
- Fentanyl : 25mg/jam

Obat :

 Cefriaxone : 1 x 2 gr
 Vit K : 3 x 4 amp
 OBH :2x1
 As. Folat : 1x 5 mg
 B12 : 3 x 50 mg
 PaCo3 : 3 x 500 mg
 Bicnat : 3 x 10 mg
 Kalitake : 3 x1

Monitor :

- Inhalasi : 2 x1 (combiven)

11
 A. ANALISA DATA

NO DATA (DS,DO) ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Terpasang ETT Ketidakefektifan

Bersihan Jalan
(Klien mengalami penurunan
Nafas
kesadaran)
Peningkatan sekresi
DO :
kelenjar mukosa
 Obstruksi : Benda Asing
 Suara Nafas :ronkhi +/+
 Saturasi O2 : 99% Peningkatan produksi
mukus
 Terdapat secret di selang ETT
 Klien terpasang ETT
Pengisian bronki
dengan mucus

Ketidakefektifan
Bersihan Jalan
Nafas

2. DS : Stimulasi antigen Ketidakefektifan

Pola Nafas
Klien terpasang ETT spesifik
DO:
 Pengembangan dada : Simetris
sistem regulasi
 Irama Nafas : Cepat kekebalan terganggu
 Pola Nafas : Tidak Teratur
 Klien menggunakan ventilator
mode SIMV Peep 5.Fi02 40% RR fungsi sel T supresor
abnormal
12
 Frekuensi pernafasan : VT : 35,
produksi antibody
RR ventilator 12 = 17x/menit meningkat
 Tidal volume : 8 kg/bb
 Nafas tidak spontan penumpukan
kompleks imun
12
 paru-paru

Pola Nafas tidak

efektif

3. DS : Akut Kidney Injury Kelebihan volume

(Klien mengalami penurunan cairan
kesadaran) Gangguan Reabsorbsi

DO :
Oedema
 Intake : 3217, 3 cc/24 jam
 Output : 1635 cc/24 jam
Kelebihan volume
 Balance Cairan : 3217, 3 - 1635 cairan
cc = + 1582, 3
 Balance Deuresis : 0,57 cc/kg
BB/24 jam
 Albumin : 2.1 g/dl
 Hematokrit : 28 %
 Terdapat udem di ekstermitas atas
dan ekstremitas bawah
 Tekanan darah: 107/81 mmHg
 Nadi : 103 x/menit
 Suhu : 36,8 ºC

4 Kerusakan
DS : SLE integeritas kulit
(Klien mengalami penurunan
kesadaran)
Peningkatan
autoantibodi
DO :
 Terdapat ruam di wajah Menimbulkan reaksi
berbentuk kupu-kupu inflamasi
 Akral : hangat

13
  Permukaan kulit tampak kasar
 Kulit klien tampak ada bullae
 Terdapat lesi di pada Inflamasi pada dermal
ekstremitas dan payudara klien
 Diagnosa medis : SLE Adanya bercak bercak
kemerahan
 Hasil Lab
 Ureum : 127 mg/dl
Lesi akut pada kult
 Kreatinin : 1.7 mg/dl

Ruam pada wajah

berbentuk kupu kupu

Kerusakan jaringan
kulit

Kerusakan
Integritas Kulit

A. MASALAH KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas b/d terpasang ETT
2. Ketidakefektifan Pola Nafas b/d hiperventilasi
3. Kelebihan volume cairan b/d kerusakan fungsi ginjal
4. Kerusakan Integritas Kulit b/d perubahan hormonal (SLE)

14
B. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Domain 11 : Domain II : Kesehatan Fisiologi Domain 2 : Fisiologi : Kompleks
Keamanan/Perlindungan Kelas 2 : Jantung/Paru Kelas 2 : Manajemen Pernafasan
Kelas 2 : Cedera Fisik Setelah dilakukan tindakan 3140
Kode : 00031 keperawatan selama 5x24jam NIC :
diharapkan jalan nafas klien efektif MANAJEMEN JALAN NAFAS
KETIDAKEFEKTIFAN dengan kriteria hasil: Penghisapan Lendir pada Jalan Nafas
BERSIHAN JALAN NAFAS 1. Gunakan alat perlindungan diri (sarung
Definisi : ketidakmampuan Outcome : tangan, masker) sesuai dengan kebutuhan
untuk membersihkan sekresi Status Pernafasan: Kepatenan 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan setelah
atau obstruksi dan saluran nafas Jalan Nafas suksion
untuk mempertahankan bersihan a. Frekuensi pernafan dari takipneu 3. Gunakan alat steril setiap tindakan suksion
jalan nafas ke kisaran normal (12-20x/menit) 4. Monitor adanya nyeri
b. Irama pernafasan dari ireguler ke 5. Monitor status oksigenasi klien (Saturasi 02)
reguler Manajemen Jalan Nafas Buatan
c. Suara auskultasi nafas dari ronkhi 1. Ganti tali ET setiap 24 jam, inspeksi kulit,
menjadi vesikuler dan mukosa mulut
d. Produksi secret dari cukup banyak 2. Longgarkan tali pengikat ET
menjadi sedang 3. Lakukan pemeriksaan rontgen dada untuk

15
e. Kemampuan mengeluarkan dari
sulit menjadi mudah dikeluarkan
16
memonitor posisi selang ET/TT
4. Memonitor suara ronki di jalan nafas
5. Inspeksi adanya cairan, kemerahan, iritasi
dan perdarahan pada kulit sekitar stoma
trakel
6. Monitor keluhan nyeri pasien
7. Tinggikan kepala sama dengan atau lebih
besar dari 30 derajat
PEMBERIAN OBAT (INHALASI)
1. Bantu klien untuk menggunakan terapi
inhalasi
2. Bantu klien untuk menempatkan inhalasi di
mulut atau hidung
3. Pantau pernafasan pasien dan auskultasi paru-
paru
4. Pantau efek dari obat-obatan
5. Dokumentasikan pemberian obat dan respon
pasien, sesuai protokol
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
2. Domain 4: Domain II : Kesehatan Fisiologi Domain 2 : Fisiologi : Kompleks
Aktifitas/Istirahat Kelas 2 : Jantung/Paru Kelas 2 : Manajemen Pernafasan
Kelas 4 : Respon Pulmonal Setelah dilakukan tindakan NIC :
Kode : 00032 keperawatan selama5x24 jam MANAJEMEN VENTILASI MEKANIK
diharapkan pola nafas klien efektif, 1. Monitor apakah terdapat gagal napas
POLA NAFAS TIDAK ditunjukan dengan: 2. Atur posisi semi fowler
EFEKTIF Outcome : 3. Monitor penurunan volume ekspirasi dan
Definisi : Inspirasi dan atau Status Pernafasan: Ventilasi peningkatan tekanan inspirasi
ekspirasi yang tidak a. Frekuensi pernafasan dari 4. Monitor gejala-gejala yang menunjukan
memberi ventilasi adekuat takipneu ke kisaran normal (12- peningkatan konsumsi oksigen (demam,
20x/menit) menggigil, kejang, nyeri)
b. Irama pernafasan dari ireguler ke 5. Monitor gejala-gejala yang menunjukan
regular peningkatan pernafasan (peningkatan denyut
c. Kedalaman inspirasi dari cukup nadi, peningkatan tekanan darah, perubahan
menjadi baik status mental)
6. Monitor efektifitas ventilasi terhadap status
fisiologis dan psikologis klien

17
 TERAPI OKSIGEN
1. Pertahankan jalan nafas yang paten
2. Atur peralatan oksigenasi
3. Monitor aliran oksigen
4. Pertahankan posisi pasien
5. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
6. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi.
VITAL SIGN MONITORING
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring
4. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
5. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
6. Monitor suara paru
7. Monitor pola pernapasan abnormal
8. Monitor suhu, warna, dan

18
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
3. Domain 2 : Nutrisi Domain II: Kesehatan Fisiologi Domain 2 : Fisiologi : Kompleks
Kelas 5 : Pemasukan dan Kelas 2 : Level 2 : Manajemen Elektrolit
absorpsi cairan dan Setelah dilakukan tindakan NIC :
elektrolit keperawatan selama 5x24 jam MANAJEMEN CAIRAN
Kode 00026 diharapkan kelebihan volume cairan 1. Timbang berat badan setiap hari dan monitor
berkurang: status klien
KELEBIHAN VOLUME 2. Jaga intake/asupan yang akurat dan catat
CAIRAN Outcome Level 2: Keseimbangan output
Definisi : Peningkatan Cairan 3. Monitor status hidrasi (membrane mukosa
retensi cairan isotonik a. Keseimbangan intake dan output lembab, denyut nadi, tekanan darah)
dalam 24 jam dari berlebih 4. Monitor hasil labolatorium yang relevan
menjadi berkurang dengan retensi cairan (penurunan hematokrit)
b. Berat badan dari berlebih/oedem 5. Monitor status hemodinamik (MAP)
menjadi stabil 6. Monitor tanda vital
c. Serum elektrolit dari terjadi 7. Monitor indikasi kelebihan cairan (edema)
penurunan (albumin,hematokrit) 8. Kaji lokasi luasnya edema
menjadi peningkatan 9. Berikan cairan dengan tepat
( albumin,hematokrit) 10. Lakukan kolaborasi : pemberian obat lasix

19
d. Berat jenis urin dari berkurang MONITOR CAIRAN
menjadi stabil 1. Tentukan jumlah dan jenis intake/asupan
e. Tekanan darah dari 100/70 mmHg cairan
menjadi dalam batas normal 2. Tentukan faktor-faktor risiko yang mungkin
(120/80 mmHg) menyebabkan ketidakseimbangan cairan
f. Frekuensi nadi dari takikardi (kehilangan albumin)
(125x/menit) menjadi dalam batas 3. Periksa turgor kulit dengan memegang
normal (<100x/menit) jaringan sekitar tulang seperti tangan atau
g. Edema dari seluruh ekstermitas tulang kering, mencubit kulit dengan lembut
menjadi berkurang 4. Monitor berat badan
5. Monitor asupan dan pengeluaran
6. Monitor kadar serum dan elektrolit
7. Monitor kadar serum dan osmolalitas urin
8. Catat dengan akurat asupan dan pengeluaran
9. Monitor membrane mukosa
10. Konsultasikan jika pengeluaran urin kurang
dari 0,5cc/kg BB/jam

20
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
4. Domain 11 : Domain II: Kesehatan Fisiologi Domain 2 : Fisiologi : Kompleks
Keamanan/Perlindungan Level 2 : Integritas Jaringan Level 2 : Manajemen Kulit
Kelas 2 : Cedera Fisik NIC :
Kode : 00047 Setelah dilakukan tindakan keperawatan PENGECEKAN KULIT
selama 5x24 jam diharapkan jaringan kulit
1. Periksa kulit dengan adanya
KERUSAKAN klien (ruam daerah wajah) tidak meluas
kemerahan , edema
INTEGRITAS KULIT Outcome :Integritas Jaringan: Kulit
2. Amati warna, kehangatan, tekstur
Definisi : Kerusakan pada  Tekstur kulit dari dari cukup terganggu
3. Monitor kulit untuk adanya lecet
epidermis dan atau dermis menjadi terkontrol
4. Monitor sumber tekanan dan gesekan
 Integritas kulit dari
5. Lakukan langkah-langkah untuk
cukup terganggu menjadi terkontrol
mencegah kerusakan lebih lanjut
 Lesi pada kulit dari skala sedang menjadi
terkontrol
PEMBERIAN OBAT:KULIT

1. Ikuti prinsip benar pemberian obat

2. Catat riwayat medis klien dan riwayat
alergi
3. Tentukan daerah yang akan diberikan

21
 4. Monitor adanya efek samping dari
pemberian obat
5. Dokumentasikan pemberian obat dan
respon klien sesuai protokol

22
23
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tgl/ bln/thn/ jam Dx keperawatan Implementasi Evaluasi

15 Juli 2018 Ketidakefektifan S:-
22 : 00 bersihan jalan - Memantau tanda tanda vital O:
nafas - Memantau frekuensi ,irama dan - Kesadaran : sopor
kedalaman nafas - Klien tampak mengeluarkan sputum
- Menggunakan alat pelindung diri - Pola nafas abnormal irama irregular
sesuai dengan kebutuhan - Suara nafas ronkhi
- Mengauskultasi suara nafas - Klien terpassang ETT
sebelum dan setelah suction - Terdapat secret di selang ETT
- Memonitor adanya nyeri A:
- Memonitor status oksigenasi klien - Masalah keperawatan ketidakefektifan jalan
- Mengispeksi kulit dan mukosa nafas teratasi sebagian
mulut pemasangan ETT P : Lanjutkan Intervensi
- Melakukan oral hygiene - monitor ttv
- Membantu klien untuk - pantau sat O2
menggunakan terapi inhalasi - monitor produksi secret
- Memantau pernafasan pasien dan - kolaborasi pemberian obat
mengauskultasi paru paru

24
15 Juli 2018 Ketidakefektifan - Mengatur posisi klien semi fowler S:-
23 :00 Pola nafas - Memonitor gejala seperti demam, O :
kejang, menggigil - Kesadaran : sopor
- Memonitor gejala-gejala yang - Klien tampak mengeluarkan sputum
menunjukan peningkatan tekanan - Pola nafas abnormal irama irregular
darah dan ststus mental - Irama nafas cepat
- Mempertahankan jalan nafas yang - Frekuensi nafas VT : 35, RR Ventilator 12 =17
paten x/menit.
- Mengobservasi penggantian gudel - Tidal volume : 8 kg/bb
- Mengobservasi adanya tanda tanda - Suara nafas ronkhi
hipoventilasi - Klien terpassang ETT
- Memonitor TD, Nadi,Suhu dan Rr A:
- Melakukan inhalasi - Masalah keperawatan ketidakefektifan pola
- Memberikan obat sesuai indikasi nafas teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor ttv
- Memonitor pola nafas
- Berkolaborasi pemberian obat
15 Juli 2018 Kelebihan volume - menjaga intake/asupan yang akurat S : -
07:00 cairan dan catat output O : - Intake : 3217, 3 cc/24 jam

25
- Memonitor status hidrasi - Output : 1635 cc/24 jam
(membrane mukosa lembab, - Balance Cairan : 3217, 3 - 1635 cc = + 1582, 3
denyut nadi, tekanan darah) - Balance Deuresis : 0,57 cc/kg BB/24 jam
- Memonitor status hemodinamik - Albumin : 2.1 g/dl
(MAP) - Hematokrit : 28 %
- Memonitor tanda vital - Terdapat udem di ekstermitas atas dan
- Memonitor indikasi kelebihan ekstremitas bawah
cairan (edema) - Tekanan darah: 107/81 mmHg
- Mengkaji lokasi luasnya edema - Nadi : 103 x/menit
- Mentukan jumlah dan jenis - Suhu : 36,8 ºC
intake/asupan cairan A:
- memeriksa turgor kulit dengan Masalah keperawatan kelebihan volume cairan
memegang jaringan sekitar tulang teratasi sebagian
seperti tangan atau tulang kering, P :Lanjutkan intervensi
mencubit kulit dengan lembut - Monitor balance cairan dan balance dieresis
- Memonitor berat badan - Pantau edema secara berkala
- Memonitor asupan dan - Monitor ttv
pengeluaran - Pantau lab abnormal
- Memonitor kadar serum dan
elektrolit
- Memonitor kadar serum dan

26
 osmolalitas urin

15 juli 2018 Kerusakan - memeriksa kulit dengan adanya S :-

05:00 integritas kulit kemerahan , edema 0: -
- mengamati warna, kehangatan,  Terdapat ruam di wajah berbentuk kupu-kupu
tekstur  Akral : hangat
- memandikan klien untuk mencegah  Permukaan kulit tampak kasar
integritas kulit  Kulit klien tampak ada bullae
- Memonitor kulit untuk adanya lecet  Terdapat lesi di pada ekstremitas dan payudara
- Memonitor sumber tekanan dan klien
gesekan  Diagnosa medis : SLE
- MeLakukan langkah-langkah untuk  Hasil Lab
mencegah kerusakan lebih lanjut  Ureum : 127 mg/dl
- Melakukan prinsip benar pemberian  Kreatinin : 1.7 mg/dl
obat A : masalah kerusakan integritas kulit teratasi
- Mencatat riwayat medis klien dan sebagian
riwayat alergi P :Lanjutkan intervensi
- Menentukan daerah yang akan
diberikan
- Melakukan kompres hangat
- Melakukan perawatan luka pada

27
 klien 2x/hari
- Memonitor adanya efek samping
dari pemberian obat
17 juli 2018 Ketidakefektifan - Memantau tanda tanda vital S:-
07:00 bersihan jalan - Memantau frekuensi ,irama dan O :
nafas kedalaman nafas - Kesadaran : sopor
- Menggunakan alat pelindung diri - Klien tampak mengeluarkan sputum
Mengauskultasi suara nafas - Pola nafas abnormal irama irregular
sebelum dan setelah suction - Suara nafas ronkhi
- Melakukan suction - Klien masih terpassang ETT
- Memonitor adanya nyeri - Terdapat secret di selang ETT
- Memonitor status oksigenasi klien - Td : 117/98 mmHg N:76 x/menit, S : 36,5 c Rr
- Mengispeksi kulit dan mukosa :19 x/menit
mulut pemasangan ETT A:
- Membantu klien untuk - Masalah keperawatan ketidakefektifan jalan
menggunakan terapi inhalasi nafas teratasi sebagian
- Memantau pernafasan pasien dan P : Lanjutkan Intervensi
mengauskultasi paru paru - monitor ttv
- monitor produksi secret
- monitor kondisi klien
- kolaborasi pemberian obat

28
17 juli 2018 Ketidakefektifan - Mengatur posisi klien semi fowler S:-
09:15 Pola nafas - Memonitor gejala-gejala yang O :
menunjukan peningkatan tekanan - Kesadaran : sopor
darah dan ststus mental - Klien tampak mengeluarkan sputum
- Memonitor pola nafas klien - Pola nafas abnormal irama irregular
- Mempertahankan jalan nafas yang - Irama nafas sudah mulai teratur
paten - Frekuensi nafas : 24 x/menit
- Mengobservasi penggantian gudel - Suara nafas masih ronkhi
- Mengobservasi adanya tanda tanda - Klien masih terpassang ETT
hipoventilasi A:
- Memonitor TD, Nadi,Suhu dan Rr - Masalah keperawatan ketidakefektifan pola
- Melakukan inhalasi nafas teratasi sebagian
- Memberikan obat sesuai indikasi P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor ttv
- Mengatur posisi klien senyaman mungkin
- Memonitor pola nafas
- Berkolaborasi pemberian obat
- -
- -
- -
- -

29
- -
- -

30