INFORMED CONSENT

No. Kode :

(Diisi Oleh Peneliti)

Setelah mendapatkan keterangan secukupnya dan mengetahui manfaat

penelitian yang burjudul “Pengaruh Komunikasi Informasi Edukasi TB Terhadap
Kesadaran Deteksi Dini Penyakit Tuberkolosis di wilayah Kerja Puskesmas
Tilango.

Nama :

Usia :

Alamat :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Menyatakan (Bersedia/ Tidak Bersedia*)ikut terlibat dalam penelitian ini,

dengan catatan bila suatu waktu saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun
maka saya berhak membatalkan persetujuan ini.

Demikian surat persetujuan ini saya buat, saya percayakan pada peneliti
bahwa semua informasi yang saya berikan ini akan dijamin kerahasiaannya.

Gorontalo, Maret 2017

Peneliti Responden

Gustiyan N. Ibrahim ( )
Nim. C01413035