JOURNAL READING

Microbiology of Acute Rhinosinusitis in

Immunosuppressed Patients
DisusunOleh:
Sanny
130100236

Pembimbing:
dr. Irwan Permadi Sagala

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK
BEDAH KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK
MEDAN
2018
Mikrobiologi dari Rinosinusitis Akut pada Pasien Imunosupresi.
Christopher J. Ito, MD,1 Med, Ryan S. Jackson, MD,2 Manuel Castro-Borobio, MD,3 Sowmya
Nanjappa, MD,3 Olga Klinkova, MD,3 Viengsouk Phommachanh, MD,1 Jarrod A. Keeler,
MD,1 John N. Greene, MD,3 Tapan A. Padhya, MD,1 dan Mark H. Tabor, MD1
1 Departemen THT Bedah Kepala dan Leher, University of South Florida
2 Departemen THT - Bedah Kepala dan Leher, Washington University School of Medicine, St.
Louis, MO
3 Divisi Penyakit Menular Tropis, Departemen Kedokteran, H. Lee Moffitt Cancer Center dan Research Institute,
Tampa, FL.
Korespondensi: Manuel Castro-Borobio, MD, Divisi Infeksi Penyakit Tropis, Departemen Kedokteran, H. Lee
Moffitt Cancer Center dan Research Institute, 12.902 USF Magnolia Dr, Tampa, FL 33612.
E - mail: manuel_cb@hotmail.com
Para penulis tidak memiliki konflik kepentingan untuk mengungkapkan.
Penelitian ini tidak menerima hibah dari lembaga pendanaan di publik, komersial, atau tidak untuk keuntungan
sektor.
Copyright © 2017 Wolters Kluwer Health, Inc All rights reserved.
ISSN:1056-9103

Objektif: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi organisme penyebab
rinosinusitis akut pada pasien imunosupresi dengan review grafik retrospektif.

Metode: Hasil catatan diperiksa menggunakan International Classification of Disease, Ninth

Edition, kode untuk pasien rawat inap dari sinusitis akut. Pasien dimasukkan hanya jika mereka
memiliki kultur sinus resmi dan imunosupresi, baik dengan diagnosis keganasan hematologi atau
menerima kemoterapi. Demografi, keganasan, dan hasil kultur dicatat.

Hasil : Sebanyak 74 pasien dengan 104 kultur diperoleh dan dicatat, diantaranya 43 laki-laki dan 31
perempuan. Usia rata-rata pasien adalah 51. Diagnosis utama yang paling umum adalah leukemia
(65%) dan limfoma (23%). Enam puluh kultur menghasilkan tidak adanya atau adanya pertumbuhan
flora normal pernapasan. Dari 44 kultur positif, 5 adalah polimikrobial, menghasilkan 61 organisme
terisolasi total. Kultur bakteri adalah 73% gram positif, sedangkan 27% adalah gram negatif.
Organisme gram positif yang paling umum dikultur adalah tipe Staphylococcus. Tipe Pseudomonas
adalah bakteri gram negatif yang dominan. Tiga belas sampel lainnya tumbuh organisme jamur.

Kesimpulan : Manajemen medis sinusitis pada pasien imunosupresi tampaknya memadai dalam
kebanyakan kasus. Pasien yang gagal untuk membaik harus dievaluasi oleh dokter THT untuk
memperoleh kultur untuk terapi antibiotik. Infeksi Staphylococcus dan organism gram negatif
yang resisten kuinolon dan cephalosporin mungkin ditemukan, dan dokter harus mencurigai
pada pasien dengan penyakit persisten untuk memperluas cakupan antibiotik dengan tepat.

Kata kunci : rinosinusitis, imunosupresi, kultur

Insidensi dan mikrobiologi sinusitis akut pada populasi umum didokumentasikan dengan
baik, seperti protokol pengobatan.1,2 Pada tahun 2007, Rosenfeld et al1 merilis pedoman praktik
klinis dengan diagnosis dan manajemen sinusitis pada orang dewasa. Pedoman difokuskan
untuk mengobati sinusitis dan juga pasien dewasa tanpa komplikasi; namun, ada subkelompok
tertentu,yaitu pasien imunosupresif yang mungkin tidak sesuai dengan standar infeksi
mikroorganisme dan antibiogram.3 Pasien-pasien ini mungkin cenderung berkolonisasi dengan
mikroorganisme atipikal atau pada infeksi sinus yang lebih rumit.

The Infectious Disease Society of America, pada tahun 2012, merilis pedoman praktek
klinis milik mereka sendiri untuk rinosinusitis bakteri akut pada anak-anak dan orang dewasa
yang memberikan pilihan manajemen untuk populasi dalam pertanyaan. Chow et al 2
merekomendasikan untuk setiap pasien yang berisiko untuk resistensi (termasuk penggunaan
antibiotik sebelumnya dalam sebulan terakhir, usia lebih muda dari 2 tahun atau lebih dari 65
tahun, rawat inap sebelumnya dalam 5 hari sebelumnya, komorbiditas, atau kondisi
immunocompromised) harus dipertimbangan untuk pencitraan dan konsultasi dokter THT.

Pasien imunosupresif yang dirawat di pusat kanker tersier kami dengan gejala atau
pencitraan sugestif sinusitis sering meminta konsultasi THT. Banyak pasien ini dirawat dan
dimulai pemberian antibiotik spektrum luas. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengkarakterisasi mikrobiologi sinusitis pada pasien tertentu ini untuk menentukan
kemampuan pemberian antibiotik spektrum luas yang awal dan mikroba penyebab yang
potensial pada penyakit persisten.

METODE
Setelah persetujuan institusi, pasien masuk ke National Cancer Institute tersier sebagai
pusat kanker komprehensif kemudian diidentifikasi menggunakan International Classification of
Disease, Ninth Edition, kode untuk pasien rawat inap dari sinusitis akut. Rekam medis selama
periode 9 tahun secara retrospektif ditinjau. Pasien dengan keganasan hematologi aktif atau
yang menerima kemoterapi imunosupresif saat diagnosis sinusitis dimasukkan. Pasien
dikeluarkan jika kultur tidak diperoleh. Semua kultur diperoleh dari swab meatal media atau
aspirasi. Demografi, keganasan yang mendasarinya, dan hasil kultur dicatat. Karakteristik pasien
diringkas menggunakan frekuensi (%) untuk parameter kategori dan ukuran tendensi sentral
dan variabilitas (rata-rata; standar deviasi) untuk variabel kontinu.

HASIL
Tujuh puluh empat pasien diidentifikasi dengan demografi dan kondisi terkait yang
tercantum dalam Tabel 1. Diagnosis yang paling umum adalah leukemia (n = 48) dan limfoma (n
= 17). Sebagian besar pasien memiliki keganasan hematologi, sedangkan 4 memiliki karsinoma.
Dari 74 pasien, 104 kultur sinus diperoleh, dengan 60 (57%) diartikan sebagai tidak ada
pertumbuhan (n = 20) atau dengan pertumbuhan flora normal pernapasan (n = 40). Kultur flora
normal pernapasan yang biasa tumbuh dianggap terkontaminasi dan tidak termasuk dalam
analisis kultur positif. Ada 44 kultur positif, 5 dari itu adalah polimikrobial; 52 organisme secara
total diisolasi. Tujuh puluh tiga persen dari kultur positif tumbuh organisme gram positif. Empat
puluh delapan persen dari organisme gram positif adalah spesies Staphylococcus koagulase
negatif. Dua puluh tujuh persen dari kultur bakteri adalah gram negatif dengan spesies
Pseudomonas mendominasi. Lima belas organisme jamur tumbuh dari 13 kultur pada 11
pasien. Hasil kultur digambarkan pada Tabel 2. Sensitivitas dan resistensi dari penelitian
populasi ini tercantum dalam Tabel 3. Semua pasien diinisiasi dengan antibiotik terapi sebelum
dikultur.

Tabel 1. Karateristik pasien

Jumlah pasien (jumlah kultur) 749 (104)
Laki-laki 43
Perempuan 31
Usia, rata-rata SD 51 ± 13,3
Diagnosis primer, n%
Leukimia 48 (65)
Limfoma 17 (23)
Multiple myeloma 4 (5)
Karsinoma 4 (5)
Imunodefisiensi yang umum 1 (1)

Tabel 2. Organism yang ditemukan pada kultur

Karateristik n (%)
Pola pertumbuhan
Tidak ada pertumbuhan 20 (19)
Flora normal pernapasan 40 (38)
Organism tunggal 39 (38)
Polimikrobial 5 (5)
Gram positive (n=27)
Staphylococcus koagulase negatif 13 (48)
Staphylococcus aureus sensitif methicillin 8 (30)
Staphylococcus aureus resisten methicillin 5 (18)
Streptococcus pneumonia 1 (4)
Gram negative (n=10)
Pseudomonas 4 (40)
Moraxella catarrhalis 3 (30)
Achromobacter 1 (10)
Alcaligenes xylosoxidans 1 (10)
Enterobacter cloacae 1 (10)
Fungi (n=15)
Cladosporidium 1 (7)
Penicillium 2 (13)
Aspergillus 2 (13)
Mucor 3 (20)
Fusarium 3 (20)
Curvularia 2 (13)
Rhizopus 2 (13)
*persentase tidak mencapai 100 karena dibulatkan
Tabel 3. Sensitivitas antibiotik
Antibiotik Sensitive, n (%) Resisten, n (%)
Gram positif
Vankomisin 13 (100) 0 (0)
Rifampin 8 (100) 0 (0)
TMP/SMX 10 (100) 0 (0)
Linezolid 7 (100) 0 (0)
Quinupristtin/ dalfopristin 7 (100) 0 (0)
Seftriakson 1 (100) 0 (0)
Amoxicillin/ klavulanat 2 (100) 0 (0)
Nitofurantoin 2 (100) 0 (0)
Sefotaksim 1 (100) 0 (0)
Tetrasiklin 12 (92) 1 (8)
Sentamisin 11 (92) 1 (8)
Klindamisin 9 (82) 2 (18)
Eritromisin 9 (69) 4 (31)
Oxacillin 8 (62) 5 (38)
Ciprofloxacin 5 (56) 4 (44)
Levofloxacine 5 (56) 4 (44)
Ampisilin/ sulbaktam 3 (43) 4 (57)
Cefazolin 3 (43) 4 (57)
Penicillin G 3 (21) 11 (79)
Gram negatif
Tiracillin/ klavulanat 3 (100) 0 (0)
Imipenem 2 (100) 0 (0)
Nitrofurantoin 1 (100) 0 (0)
Tobramisin 4 (80) 1 (20)
Gentamisin 5 (71) 2 (29)
Piperacillin/ tazobactam 5 (71) 2 (29)
Ceftazidine 5 (71) 2 (29)
Amikasin 2 (67) 1 (33)
Cefepime 4 (57) 3 (43)
Levofloxacin 4 (57) 3 (43)
Ciprofloxacin 3 (43) 4 (57)
Aztreonam 2 (29) 5 (71)
TMP/ SMX 1 (20) 4 (80)
Seftriakson 1 (14) 6 (86)
Cefotetan 0 (0) 2 (100)
Ampisilin/ sulbaktam 0 (0) 2 (100)
* TMP/ SMX, trimethoprim/ sulfamethoxazole
 DISKUSI
Insiden sinusitis akut pada populasi umum diperkirakan sebesar 14%, meningkat menjadi
21% pada penerima transplantasi sumsum tulang.1,4 Host imunosupresi lainnya yang rentan
terhadap sinusitis adalah pasien transplantasi jantung dan ginjal, dengan tingkat 26% sampai
37% dan 4%.5-7 Gejala sinusitis akut termasuk hidung tersumbat atau obstruksi, rinorea,
epistaksis, hiposmia atau anosmia, demam, dan nyeri tekan wajah; namun, pasien
imunosupresi mungkin memiliki resiko yang lebih berbahaya. Ini diduga karena respon inflamasi
yang berkurang secara signifikan pada pasien leukopenik, serta obat imunosupresif dan
penggunaan antibiotik kronis pada pasien transplantasi sumsum tulang. 4,8 Ketika diambil
bersamaan dengan sinusitis yang progresif cepat pada pasien imunosupresi berat, tidak jarang
untuk diminta konsultasi dokter THT. Biasanya, konsultasi diminta setelah inisiasi antimikroba,
untuk interpretasi hasil kultur yang sulit.

Kultur dari pasien imunokompeten dengan rinosinusitis akut paling sering tumbuh
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, dan Moraxella catarrhalis, sedangkan
rinosinusitis kronis cenderung dikaitkan dengan Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
aureus, Staphylococcus negatif koagulase, Bakteri enterik Gram negatif, dan anaerob.9 Adanya
kesamaan yang telah ditunjukkan antara hasil kultur aspirasi antral dan aspirasi dan swab
meatal media.10–12

Analisis mikrobiologi paranasal pada 42 pasien immunocompromised yang dilakukan oleh

Ortiz et al13 mengungkapkan etiologi jamur sebagai penyebab sinusitis adalah 64%, dari semua
kasus, dan bakteri adalah 38% dari semua kasus dengan Pseudomonas aeruginosa menjadi
bakteri patogen terisolasi yang paling umum. Imamura et al3 mempelajari kultur dan
sensitivitas pasien transplantasi sumsum tulang dengan sinusitis. Semua pasien menerima
terapi antibiotik pada saat kultur. Kurang lebih sepertiga dari sampel tidak mengalami
pertumbuhan. Sisanya, 56,7% tumbuh organisme gram negatif, 26,7% tumbuh organisme gram
positif, dan 16,6% tumbuh jamur. Pemeriksaan antibiogram menunjukkan peningkatan
resistensi terhadap agen lini pertama yang umum. Antibiotik yang paling cocok yaitu mereka
yang efektif melawan bakteri gram negatif. Lebih dari 90% pasien memerlukan pengobatan
lebih lama dari 15 hari, dan lebih dari 90% membutuhkan beberapa antibiotik untuk
pengobatan. Para penulis berpendapat bahwa agen infeksius penyebab sinusitis pada pasien
immunocompromised dan agen antimikroba yang digunakan untuk melawan mereka berbeda
dengan populasi normal.3 Sama dengan penelitian kami, semua kultur yang diperoleh untuk
analisis penelitian ini sampelnya diambil dari pasien yang sudah memulai terapi antibiotik
empiris.

Berbeda dengan studi yang dilakukan oleh Ortiz et al13 dan Imamura dkk,3 kami
menemukan organisme gram positif yang paling banyak ditemukan; namun, sebagian besar
kultur (57%) mengakibatkan tidak ada pertumbuhan atau pertumbuhan flora pernapasan,
ditunjukkan kontaminasi, baik dalam kasus pertumbuhan flora pernafasan biasa atau cakupan
antimikroba yang cukup. Bakteri gram positif dan gram-negatif yang paling sering dikultur
adalah spesies Staphylococcus dan Pseudomonas koagulase negatif. Staphylococcus koagulase-
negatif terlibat dalam patofisiologi rinosinusitis kronis14 tetapi sering berkolonisasi dan tidak
dianggap patogenik pada rinosinusitis akut yang biasa ditemukan pada sinus sehat yang
normal.15 Dalam penelitian ini, hasil Staphylococcus koagulase negatif mewakili respon yang
tepat untuk cakupan antibiotik pada rinosinusitis akut dengan kolonisasi. Organisme gram
positif patogenik yang paling umum dalam penelitian kami adalah methicillin sensitive
Staphylococcus aureus.

Bakteri gram positif peka terhadap berbagai antibiotik tetapi menunjukkan peningkatan
resistensi terhadap ampisilin / sulbaktam. Bakteri gram negatif menunjukkan peningkatan
resistensi terhadap fluorokuinolon, serta aztreonam dan sefalosporin. Mereka paling peka
terhadap tikarsilin / klavulanat dan imipenem. Pola resistensi ini mencerminkan kecenderungan
resep dokter di dalam rumah sakit kami, dengan pemahaman bahwa peningkatan penggunaan
antibiotik akan memilih bakteri yang resistensi terhadap antibiotik itu.

Shaw et al16 merekomendasikan operasi preimmunosuppresi untuk memperbaiki kelainan

sinus yang dapat mempengaruhi pasien dengan keganasan hematologi pada sinusitis pasca
perawatan. Sebaliknya, Sterman et al17 tidak menemukan keuntungan kelangsungan hidup
dalam mengoperasikan pasien ini, dan beberapa penelitian menunjukkan keberhasilan dengan
manajemen medis saja.3,4 Peringatan untuk manajemen konservatif pada pasien sinusitis yang
disebabkan oleh invasif jamur atau Pseudomonas, karena ini terkait dengan tingkat kematian
yang tinggi.3,8,18 Turner et al18 melakukan tinjauan sistematis dan menemukan bahwa pasien
immunocompromised memiliki prognosis yang baik ketika operasi dimasukkan dalam rencana
pengobatan keseluruhan dari infeksi invasif ini. Dalam seri kami, hanya pasien dengan infeksi
invasif yang diperlukan manajemen operasi. Semua kasus sinusitis akut bakteri dikelola secara
medis, meskipun ada studi yang melaporkan resolusi penyakit yang lebih besar pada pasien
imunosupresi dengan pembedahan.19

Penelitian ini dibatasi sebagian oleh inisiasi awal terapi antibiotik dalam populasi pasien
kami, karena kemungkinan antibiotik mempengaruhi kemampuan untuk mencapai kultur positif
dan mengidentifikasi penyebab organisme. Ada juga bias dalam pemilihan pasien dalam seri
kami. Kultur hanya diperoleh layanan dari dokter THT, dan jika pasien membaik pada terapi
medis atau bila konsultasi dokter THT tidak dilakukan untuk suatu alasan, maka pasien-pasien
ini akan dikeluarkan dari populasi penelitian kami karena kultur sinus mereka tidak diperoleh.
Ini mungkin menciptakan kecenderungan untuk menyertakan pasien yang paling sakit dengan
infeksi persisten dan siapa paling mungkin mendapat organisme atipikal atau resisten yang
menyebabkan infeksi mereka. Studi prospektif mencatat semua pasien dengan keadaan
imunosupresif spesifik (misalnya keganasan hematologi atau yang menerima kemoterapi saat
ini) dan mengalami sinusitis untuk mendapat kultur yang diperoleh sebelum memulai antibiotik
untuk menghindari bias seleksi dan secara definitif mengkarakterisasi mikroorganisme
penyebab rinosinusitis akut pada pasien-pasien ini.
 KESIMPULAN
Manajemen medis sinusitis pada pasien imunosupresi tampaknya sesuai pada banyak
kasus. Pasien yang gagal membaik harus menjalani evaluasi oleh dokter THT dan memperoleh
kultur untuk terapi antibiotik terarah. Infeksi oleh spesies Staphylococcus serta organisme gram
negatif resisten kuinolon dan sephalosporin dapat ditemukan, dan dokter harus mencurigai
mereka pada pasien dengan penyakit persisten dan memperluas cakupan antibiotik mereka
dengan tepat.

REFERENSI
1. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg.
2007;137(suppl 3): S1–S31.
2. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and
adults. Clin Infect Dis. 2012;54(8):e72–e112.
3. Imamura R, Voegels R, et al. Microbiology of sinusitis in patients undergoing bone marrow transplantation. Otolaryngol Head
Neck Surg. 1999;120:279–282.
4. Shibuya TY, Momin F, Abella E, et al. Sinus disease in the bone marrow transplant population: incidence, risk factors and
complications. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;113:705–711.
5. Ganzel TM, Brohm J, Nechtman CM, et al. Otolaryngologic problems in cardiac transplant patients. Laryngoscope.
1989;99:158–161.
6. Teixido M, Kron TK, Plainse M. Head and neck sequelae of cardiac transplantation. Laryngoscope. 1989;100:231–236.
7. Reyna J, Richardson JM, Mattox DE, et al. Head and neck infection after renal transplantation. JAMA. 1982;247:3337–3339.
8. Berlinger NT. Sinusitis in immunodeficient and immunosuppressed patients. Laryngoscope. 1985;95:29–33.
9. Georgy MS, Peters AT. Rhinosinusitis. Allergy Asthma Proc. 2012; 33(suppl 1):S24–S27.
10. Gold SM, Tami TA. Role of middle meatus aspiration culture in the diagnosis of chronic sinusitis. Laryngoscope. 1997;107(12
Pt 1): 1586–1589.
11. Talbot GH, Kennedy DW, Scheld WM, et al. Rigid nasal endoscopy versus sinus puncture and aspiration for microbiologic
documentation of acute bacterial maxillary sinusitis. Clin Infect Dis. 2001;33(10): 1668–1675.
12. Tantilipikorn P, Fritz M, Tanabodee J, et al. A comparison of endoscopic culture techniques for chronic rhinosinusitis. Am J
Rhinol. 2002;16(5): 255–260.
13. Ortiz E, Ng RT, Alliegro FC, et al. Microbiology of rhinosinusitis in immunocompromised patients from the University
Hospital [in English and Portuguese]. Braz J Otorhinolaryngol. 2011;77(4):522–525.
14. Thanasumpun T, Batra PS. Endoscopically-derived bacterial cultures in chronic rhinosinusitis: a systematic review. Am J
Otolaryngol. 2015;36(5): 686–691.
15. Kalcioglu MT, Durmaz B, Aktas E, et al. Bacteriology of chronic maxillary sinusitis and normal maxillary sinuses: using culture
and multiplex polymerase chain reaction. Am J Rhinol. 2003;17(3):143–147.
16. Shaw GY, Panje WR, Corey JP, et al. Risk factors in the development of acute sinusitis in immunocompromised patients. AmJ
Rhinol. 1991;5:103–108.
17. Sterman BM. Sinus surgery in bone marrow transplantation patients. Am J Rhinol. 1999;13(4):315–317.
18. Turner JH. Survival outcomes in acute invasive fungal sinusitis: a systematic review and quantitative synthesis of published
evidence. Laryngoscope. 2013;123(5):1112–1118.
19. Dao AM, Rereddy SK, Wise SK, et al. Management of non-invasive rhinosinusitis in the immunosuppressed patient
population. Laryngoscope. 2015;125:1767–1771.
 JURNAL STATUS
OTOLOGI/ RINOLOGI/ FARINGOLARINGOLOGI

Disusun Oleh:
Sanny
130100236

Pembimbing:
dr. Irwan Permadi Sagala
Diperiksa oleh :
dr. Agustina

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK
BEDAH KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK
MEDAN
2018