HAI riginal SEBUAH RTICLE

Mikrobiologi Akut Rhinosinusitis di

Pasien imunosupresi

Christopher J. Ito, MD, Med, * Ryan S. Jackson, MD, † Manuel

Castro-Borobio, MD, ‡ Sowmya Nanjappa, MD, ‡ Olga Klinkova,
MD, ‡ Viengsouk Phommachanh, MD, * Jarrod A. Keeler, MD, *
John N. Greene, MD, ‡

Tapan A. Padhya, MD, * dan Mark H. Tabor, MD *

Objektif: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi organisme

penyebab rinosinusitis akut pada pasien imunosupresi oleh review grafik
retrospektif.

metode: Catatan diperiksa menggunakan Klasifikasi Internasional Penyakit,

Kesembilan Edition kode untuk rawat inap dari sinusitis akut. Pasien dimasukkan
hanya jika mereka memiliki budaya sinus resmi yang diperoleh dan imunosupresi,
baik membawa diagnosis keganasan hematologi atau menerima kemoterapi.
Demografi, keganasan, dan hasil budaya dicatat.
hasil: Rekaman 74 pasien dengan 104 kultur diperoleh. Ada 43 laki-laki dan 31
perempuan. Usia rata-rata adalah 51. diagnosis utama yang paling umum adalah
leukemia (65%) dan limfoma (23%). Enam puluh budaya mengakibatkan baik tidak
ada pertumbuhan atau pertumbuhan flora pernapasan biasa. Dari 44 kultur positif,
5 adalah polymicrobial, mengakibatkan 61 organisme terisolasi secara total. Bakteri
berbudaya adalah 73% Gram positif, sedangkan 27% adalah Gram negatif.
organisme Gram-positif yang paling umum dibudidayakan adalah Staphylococcus
jenis. Pseudomonas spesies adalah bakteri Gram-negatif dominan. Tiga belas
sampel tumbuh organisme jamur.
mikroorganisme atau infeksi sinus lebih rumit. Infectious Diseases Society of
America, pada tahun 2012, merilis pedoman praktek klinis mereka sendiri untuk
rinosinusitis bakteri akut pada anak-anak dan orang dewasa yang menawarkan
pilihan manajemen untuk populasi yang bersangkutan. Chow et al 2
merekomendasikan bahwa setiap pasien pada risiko resistensi (termasuk
penggunaan antibiotik sebelum dalam bulan lalu, usia yang lebih muda dari 2
tahun atau lebih tua dari 65 tahun, rawat inap sebelum di sebelumnya 5 hari,
komorbiditas, atau negara immunocompromised) harus dimulai pada cakupan
yang lebih luas dengan pertimbangan diberikan untuk pencitraan dan konsultasi
THT.

pasien imunosupresi mengaku pusat kanker tersier kami dengan gejala atau
pencitraan sugestif dari sinusitis sering meminta konsultasi THT. Banyak dari pasien
ini dirawat dan dimulai pada antibiotik spektrum luas. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk mengkarakterisasi mikrobiologi dari sinusitis di bagian tertentu dari
pasien untuk menentukan kecukupan awal antibiotik spektrum luas dan potensi
penyebab mikroba untuk penyakit persisten.

kesimpulan: manajemen medis sinusitis pada

pasien imunosupresi tampaknya memadai MET
dalam kebanyakan kasus. Pasien yang gagal
ODE
untuk meningkatkan harus menjalani evaluasi

oleh otolaryngologist untuk memperoleh budaya untuk terapi antibiotik diarahkan.

infeksi oleh Staphylococcus Setelah persetujuan dewan peninjau kelembagaan,
pasien mengaku

spesies serta organisme Gram-negatif tersier National Cancer Institute

quinolone- dan cephalosporin-tahan tunggal - yang ditunjuk pusat kanker
mungkin ditemui, yang
dan dokter harus mencurigai kehadiran komprehensif diidentifikasi
mereka pada pasien dengan penyakit menggunakan Klasifikasi Internasional
persisten dan Penyakit,
Kesembilan Edition Kode untuk
memperluas cakupan antibiotik mereka pengobatan rawat inap sinusitis. catatan
tepat. medis
selama 9 tahun secara retrospektif
Ulasan. Pasien dengan hematologi
keganasan aktif atau yang menerima
Kata Kunci: rhinosinusitis, imunosupresi, kemoterapi imunosupresif pada saat
diagnosis sinusitis dimasukkan. Pasien
budaya ( Menginfeksi Dis
dikeluarkan jika cultureswere tidak
diperoleh. Semua budaya diperoleh
Clin Pract 2017; 00: 00 - 00) bymiddle swab meatus atau aspirasi.
Demografi, keganasan, dan hasil
budaya dicatat. karakteristik pasien
yang
dirangkum menggunakan frekuensi (%)
untuk parameter kategoris dan ukuran
T pemusatan dan variabilitas (mean;
iapopulasiinsidendidokumentasikaninfeksiandmicrobiolog standar deviasi) untuk variabel
ydenganbaik,sinusitissepertiakutprotokolpadapengobatan kontinyu.
umumnya.1,2
Pada tahun 2007, Rosenfeld et al 1 merilis pedoman praktek klinis yang diuraikan
diagnosis dan pengelolaan sinusitis pada orang dewasa. pedoman difokuskan pada
mengobati sinusitis pada pasien dewasa dinyatakan tidak rumit; Namun, ada
subkelompok tertentu, yaitu, pasien imunosupresi, yang mungkin tidak
berlangganan mikroorganisme infektif standar dan antibiograms. 3

Pasien-pasien ini mungkin cenderung untuk kolonisasi oleh atipikal

HASIL
 Tujuh puluh empat pasien diidentifikasi dengan demografi dan kondisi terkait
yang tercantum dalam Tabel 1. Diagnosis yang paling umum adalah leukemia (n =
48) dan limfoma (n = 17). Kebanyakan pasien memiliki keganasan hematologi,
sedangkan 4 memiliki karsinoma a. Dari 74 pasien, 104 kultur sinus diperoleh
dengan 60 (57%) diartikan sebagai baik tidak ada pertumbuhan (n =

20) atau dengan pertumbuhan flora pernapasan biasa (n = 40). Budaya yang
tumbuh biasanya tumbuhan pernapasan dianggap terkontaminasi dan tidak
termasuk dalam analisis kultur positif. Ada 44 kultur positif, 5 di antaranya
polymicrobial; 52 organisme total diisolasi. Tujuh puluh tiga persen dari kultur
positif tumbuh organisme Grampositive. Empat puluh delapan persen dari
organisme Gram-positif coagulase-negatif Staphylococcus jenis. Dua puluh tujuh
persen dari kultur bakteri Gram-negatif dengan Pseudomonas spesies
mendominasi. Lima belas organisme jamur tumbuh dari 13 budaya dari 11 pasien.
hasil kultur yang
TABEL 1. Karakteristik pasien

74
pasien No. (no. budaya) (104)
Pria 43
Wanita 31
Usia, rata-rata ± SD, y 51 ± 13,3
diagnosis utama, n (%)
48
Leukemia (65)
17
Limfoma (23)
multiple myeloma 4 (5)
bisul kanker 4 (5)
variabel umum
immunodeficiency 1 (1)

digambarkan dalam Tabel 2. Sensitivitas dan resistensi dari populasi penelitian ini
tercantum pada Tabel 3. Semua pasien memulai terapi antibiotik sebelum
memperoleh budaya.

DISKUSI

Insiden sinusitis akut pada populasi umum diperkirakan 14%, meningkat menjadi
21% pada penerima transplantasi sumsum tulang. 1,4 host imunosupresi lainnya
rentan terhadap sinusitis adalah pasien jantung dan transplantasi ginjal, dengan
tingkat 26% sampai 37% dan 4%, masing-masing. 5 - 7 Gejala sinusitis akut termasuk
hidung tersumbat atau obstruksi, rhinorrhea, epistaksis, Hiposmia atau anosmia,
demam, dan tekanan wajah; Namun, pasien imunosupresi mungkin memiliki
presentasi yang lebih berbahaya. Hal ini diduga disebabkan oleh respon inflamasi
berkurang secara signifikan pada pasien leukopenic, serta obat imunosupresif

MEJA 2. Organisme Diidentifikasi Budaya

n
Ciri (%)

pola pertumbuhan
20
Tidak tumbuh (19)
Flora pernapasan yang 40
normal (38)
39
organisme tunggal (38)
5
Polymicrobial (5)
Gram positif (n = 27)
Coagulase-negatif 13
Staphylococcus (48)
8
Methicillin-sensitif (30
Staphylococcus aureus )
5
Methicillin-resistant (18
Staphylococcus aureus )
1
Streptococcus pneumonia (4)
Gram negatif (n = 10)
Pseudomonas jenis 4
 (40
)
3
(30
catarrhalis Moraxella )
1
(10
Achromobacter )
1
(10
Alcaligenes xylosoxidans )
1
(10
Enterobacter cloacae )
Jamur (n = 15)
1
Cladosporidium jenis (7)
2
(13
Penicillium jenis )
2
(13
Aspergillus jenis )
3
(20
Mucor jenis )
3
(20
Fusarium jenis )
2
(13
Curvularia jenis )
Rhizopus jenis 2
 (13
)

* Persentase mungkin tidak menambahkan hingga 100 karena pembulatan.

2 www.infectdis.com
TABEL 3. antibiotik Sensitivitas

Sensitif, n (%)
Antibiotika Tahan, n (%)

positif gram
vankomisin 13 (100) 0 (0)
rifampin 8 (100) 0 (0)
TMP / SMX 10 (100) 0 (0)
linezolid 7 (100) 0 (0)
Quinupristin
/ dalfopristin 7 (100) 0 (0)
ceftriaxone 1 (100) 0 (0)
Amoksisilin /
klavulanat 2 (100) 0 (0)
nitrofurantoi
n 2 (100) 0 (0)
sefotaksim 1 (100) 0 (0)
tetrasiklin 12 (92) 1 (8)
gentamisin 11 (92) 1 (8)
clindamycin 9 (82) 2(18)
eritromisin 9 (69) 4(31)
oksasilin 8 (62) 5(38)
ciprofloxacin 5 (56) 4(44)
levofloxacin 5 (56) 4(44)
Ampisilin /
sulbaktam 3 (43) 4(57)
cefazolin 3 (43) 4(57)
penisilin G 3 (21) 11 (79)
gram negatif
Tikarsilin /
klavulanat 3 (100) 0 (0)
imipenem 2 (100) 0 (0)
nitrofurantoi
n 1 (100) 0 (0)
 tobramycin 4 (80) 1(20)
gentamisin 5 (71) 2(29)
Piperacillin /
Tazobactam 5 (71) 2(29)
ceftazidime 5 (71) 2(29)
amikasin 2 (67) 1(33)
cefepime 4 (57) 3(43)
levofloxacin 4 (57) 3(43)
ciprofloxacin 3 (43) 4(57)
aztreonam 2 (29) 5(71)
TMP / SMX 1 (20) 4(80)
ceftriaxone 1 (14) 6(86)
Cefotetan 0 (0) 2(100)
Ampisilin / 2
sulbaktam 0 (0) (100)

* TMP / SMX, trimetoprim / sulfametoksazol.

dan penggunaan antibiotik kronis pada pasien transplantasi sumsum tulang. 4,8

Ketika diambil dalam hubungannya dengan potensi sinusitis progresif cepat pada
pasien parah imunosupresi, tidak jarang untuk konsultasi THT harus diminta.
Biasanya, meskipun, konsultasi diminta setelah inisiasi dari agen antimikroba,
rumit interpretasi hasil budaya.

Budaya dari pasien imunokompeten dengan rinosinusitis akut paling

sering tumbuh Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, dan catarrhalis

Moraxella, sedangkan rinosinusitis kronis cenderung dikaitkan dengan Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus aureus, coagulase-negatif Staphylococcus, bakteri enterik
gram negatif, dan anaerob. 9 Konkordansi telah ditunjukkan antara hasil budaya
aspirasi antral dan penyeka meatus menengah dan aspirasi. 10 - 12

Analisis mikrobiologi paranasal pada 42 pasien immunocompromised yang

dilakukan oleh Ortiz et al 13 mengungkapkan etiologi jamur

© 2017 Wolters Kluwer Health, Inc All rights reserved.

Copyright © 2017 Wolters Kluwer Health, Inc Penggandaan artikel ini

dilarang.
Penyakit Infeksi di Clinical Practice • Volume 00, Number 00, Bulan 2017
Mikrobiologi Akut
Rhinosinusitis

sinusitis di 64%, dari semua kasus, dan bakteri di

38% dari semua kasus dengan
Pseudomonlayanans
aeruginosa yang patogen bakteri yang
paling umum terisolasi. Imamura et al 3
budaya
belajar dan kepekaan dari pasien
transplantasi sumsum tulang dengan
sinusitis.
Semua pasien menerima terapi
antibiotik pada saat budaya. Kira-kira
sepertiga dari
sampel tidak memiliki pertumbuhan.
Dalam sisanya, 56,7% tumbuh organisme paling
mungkin memiliki organisme atipikal
Gram-negatif, 26,7% tumbuh organisme
Gram-positif, dan 16,6% tumbuh jamur.
Penyelidikan antibiogram menunjukkan
resistensi terhadap obat lini pertama
yang
umum meningkat. Antibiotik yang paling
cocok yang ditemukan menjadi orang-
orang
yang efektif terhadap bakteri gram
THT, dan jadi jika pasien meningkat
pada terapi medis atau THT
berkonsultasi tidak ditempatkan untuk
beberapa alasan lain, maka pasien
tersebut
akan dikeluarkan dari populasi
penelitian kami karena mereka tidak
memiliki budaya
sinus resmi yang diperoleh. Ini mungkin
telah menciptakan kecenderungan
untuk
hanya menyertakan pasien paling sakit
dengan infeksi persisten dan yang
atau resisten menyebabkan infeksi
mereka.
Studi prospektif mendaftarkan semua
pasien dengan keadaan imunosupresi
tertentu
(misalnya, hematologi keganasan atau
sedang menerima kemoterapi) dan
menyajikan dengan sinusitis memiliki
negatif. Lebih dari 90% pasien
memerlukan
perawatan lebih lama dari 15 hari, dan
lebih dari 90% diperlukan beberapa
antibiotik
untuk pengobatan. Para penulis
berpendapat bahwa agen infeksi yang
menyebabkan
sinusitis pada pasien
immunocompromised dan agen
antimikroba yang akan
digunakan melawan mereka berbeda
dari populasi relatif normal. 3 Mirip
dengan
budaya yang diperoleh sebelum
memulai
antibiotik diperlukan untuk
menghindari bias seleksi dan definitif
mencirikan
mikroorganisme yang bertanggung
jawab untuk menyebabkan rinosinusitis
akut pada
pasien ini .

penelitian kami, semua budaya yang diperoleh untuk analisis dalam penelitian ini

sampel dari pasien yang sudah dimulai pada terapi antibiotik empiris.

Berbeda dengan studi yang dilakukan oleh Ortiz et al 13 dan Imamura et al, 3 kami
menemukan organisme Gram-positif menjadi organisme yang paling lazim
diidentifikasi; Namun, sebagian besar budaya (57%) mengakibatkan baik tidak ada
pertumbuhan atau pertumbuhan flora pernapasan biasa, menunjukkan kontaminasi
baik dalam kasus yang biasa pertumbuhan tumbuhan pernapasan atau cakupan
antimikroba yang memadai. Bakteri yang paling commonGram-positif andGram-
negatif culturedwere coagulase-negatif Staphylococcus dan Pseudomonas spesies,
masing-masing. Coagulase-negatif Staphylococcus telah terlibat dalam patofisiologi
rinosinusitis kronis 14 tapi sering adalah penjajah dan tidak dianggap patogen dalam
rinosinusitis akut seperti yang biasa ditemukan dalam sinus yang sehat normal. 15
Dalam penelitian ini, koagulase-negatif Staphylococcus kemungkinan hasil mewakili
respon yang tepat untuk cakupan antibiotik untuk rinosinusitis akut dengan
kolonisasi. Organisme Gram-positif patogen yang paling umum dalam penelitian
kami adalah methicillinsensitive Staphylococcus aureus.

Bakteri Gram-positif rentan terhadap berbagai antibiotik, tetapi menunjukkan

resistensi terhadap ampisilin / sulbaktam meningkat. Bakteri Gram-negatif
dinyatakan peningkatan resistensi terhadap fluoroquinolones, serta aztreonam dan
sefalosporin. Mereka yang paling rentan terhadap tikarsilin / klavulanat dan
imipenem. pola resistensi ini mungkin mencerminkan kecenderungan resep dari
dokter dalam rumah sakit kami, dengan pengertian bahwa peningkatan penggunaan
antibiotik akan memilih untuk bakteri dengan resistensi terhadap antibiotik tersebut.

Shaw et al 16 operasi preimmunosuppression direkomendasikan untuk

memperbaiki kelainan sinus yang mungkin mempengaruhi pasien dengan keganasan
hematologi untuk posttreatment sinusitis. Sebaliknya, Sterman et al 17 tidak
menemukan manfaat kelangsungan hidup di operasi pada bagian ini pasien, dan
beberapa studi telah menyarankan sukses dengan manajemen medis saja. 3,4 The
peringatan untuk manajemen konservatif terletak pada pasien dengan sinusitis yang
disebabkan oleh jamur invasif atau Pseudomonas, karena ini terkait dengan tingkat
kematian yang tinggi. 3,8,18 Turner et al 18 dilakukan review sistematis dan
menemukan bahwa pasien immunocompromised memiliki prognosis yang lebih baik
ketika operasi termasuk dalam strategi pengobatan keseluruhan dari infeksi invasif.
Dalam seri kami, hanya pasien dengan infeksi invasif diperlukan manajemen operasi.
Semua kasus sinusitis bakteri akut dikelola secara medis, meskipun ada studi
melaporkan resolusi penyakit yang lebih besar pada pasien imunosupresi dengan
masuknya operasi. 19
 Penelitian ini dibatasi sebagian oleh inisiasi awal terapi antibiotik pada populasi
pasien kami, sebagai antibiotik mungkin mempengaruhi kemampuan kita untuk
mencapai budaya positif dan mengidentifikasi organisme penyebab atau organisme.
Ada juga bias dalam pemilihan pasien dalam seri kami. Budaya hanya diperoleh oleh

© 2017 Wolters Kluwer Health, Inc All rights reserved.

 KESIMPULAN

manajemen medis sinusitis pada pasien imunosupresi tampaknya memadai

dalam kebanyakan kasus. Pasien yang gagal untuk meningkatkan harus menjalani
evaluasi oleh otolaryngologist untuk memperoleh budaya untuk terapi antibiotik
diarahkan. infeksi oleh

Staphylococcus spesies serta organisme Gram-negatif quinolone- dan

cephalosporinresistant mungkin ditemui, dan dokter harus mencurigai kehadiran
mereka pada pasien dengan penyakit persisten dan memperluas cakupan
antibiotik mereka tepat.

REFERENSI

1. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, et al. praktek klinis pedoman:

sinusitis dewasa. Otolaryngol Kepala Leher Surg. 2007; 137 (suppl 3): S1 - S31.

2. Chow AW, Benninger MS, Brook saya, et al. IDSA praktek klinis pedoman untuk
rinosinusitis bakteri akut

pada anak-anak dan orang dewasa. Clin Menginfeksi Dis.

2012; 54 (8): e72 - e112.

3. Imamura R, Voegels R, et al. Mikrobiologi sinusitis pada pasien yang

menjalani transplantasi sumsum tulang. Otolaryngol Kepala Leher Surg.

1999; 120: 279 - 282.

4. Shibuya TY, Momin F, Abella E, et al. penyakit sinus pada tulang populasi
transplantasi sumsum: kejadian, faktor risiko dan komplikasi.

Otolaryngol Kepala Leher Surg. 1995; 113: 705 - 711.

5. Ganzel TM, Brohm J, Nechtman CM, et al. masalah Otolaryngologic pada

pasien transplantasi jantung. Laryngoscope. 1989; 99: 158 - 161.

6. Teixido M, Kron TK, Plainse M. Kepala dan leher gejala sisa dari transplantasi
jantung. Laryngoscope. 1989; 100: 231 - 236.

7. Reyna J, Richardson JM, Mattox DE, et al. Kepala dan leher infeksi setelah
transplantasi

ginjal. JAMA. 1982; 247: 3337 - 3339.

8. Berlinger NT. Sinusitis di imunodefisiensi dan pasien imunosupresi.

Laryngoscope. 1985; 95: 29 - 33.

9. Georgy MS, Peters AT. Rinosinusitis. Alergi Asma Proc. 2012;

33 (suppl 1): S24 - S27.

10. Emas SM, Tami TA. Peran budaya aspirasi meatus tengah dalam
diagnosis sinusitis kronis. Laryngoscope. 1997; 107 (12 Pt 1): 1586 - 1589.

11. Talbot GH, Kennedy DW, Scheld WM, et al. endoskopi hidung kaku
dibandingkan tusukan sinus dan aspirasi untuk dokumentasi mikrobiologis dari
 sinusitis maksilaris bakteri akut. Clin Menginfeksi Dis. 2001; 33 (10): 1668 -
1675.

12. Tantilipikorn P, Fritz M, Tanabodee J, et al. Perbandingan teknik kultur

endoskopik untuk rinosinusitis kronis. Am J Rhinol. 2002; 16 (5): 255 - 260.

13. Ortiz E, Ng RT, Alliegro FC, et al. Mikrobiologi rinosinusitis pada pasien
immunocompromised dari University Hospital [dalam bahasa Inggris dan
Portugis]. Braz J Otorhinolaryngol. 2011; 77 (4): 522 - 525.

www.infectdis.com 3

Copyright © 2017 Wolters Kluwer Health, Inc Penggandaan artikel ini

dilarang.
Ito et al Penyakit Infeksi di Clinical Practice • Volume
00, Number 00, Bulan 2017

14. Thanasumpun T, Batra PS. Endoscopically yang diturunkan kultur bakteri

di rinosinusitis kronis: review sistematis. Am J Otolaryngol. 2015; 36 (5): 686
- 691.

15. KalciogluMT, Durmaz B, Aktas E, et al. Bakteriologi dari sinusitis kronis

maksila dan sinus maksilaris yang normal: menggunakan budaya dan
multipleks PCR. Am J Rhinol. 2003; 17 (3): 143 - 147.

16. Shaw GY, Panje WR, Corey JP, et al. Faktor risiko dalam pengembangan
sinusitis akut pada pasien immunocompromised. AmJRhinol. 1991; 5: 103 -
108.
4 www.infectdis.com
17. Sterman BM. bedah sinus pada pasien transplantasi sumsum tulang.
am J Rhinol. 1999; 13 (4): 315 - 317.

18. Turner JH. Kelangsungan hidup hasil-hasil di sinusitis jamur invasif akut:
review sistematis dan sintesis kuantitatif bukti diterbitkan.

Laryngoscope. 2013; 123 (5): 1112 - 1118.

19. Dao AM, Rereddy SK, Wise SK, et al. Manajemen rinosinusitis non-invasif
pada populasi pasien imunosupresi. Laryngoscope.

2015; 125: 1767 - 1771.

© 2017 Wolters Kluwer Health, Inc All rights reserved.

Copyright © 2017 Wolters Kluwer Health, Inc Penggandaan artikel ini

dilarang.