PEDOMAN WAWANCARA PADA IBU HAMIL YANG MENGALAMI

ABORTUS SPONTAN DI RS SMC KABUPATEN TASIKMALAYA

TAHUN 2016

Tanggal pengkajian :

Tempat :

NO Pertanyaan Jawaban

1. Diagnosa dari RS

2. Identitas

Nama

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

3. Pengkajian kasus abortus

a. Faktor penyebab

terjadinya abortus

1) Penyakit ibu

a) Apakah ibu

memelihara kucing

atau hewan lainnya?

b) Apakah ibu pernah

mengalami flu yang

lama saat hamil?

c) Apakah ibu pernah

mengalami gangguan

pada kulit saat hamil

ini?

d) Apakah ibu

sebelumnya pernah

mempunyai penyakit

anemia?

e) Apakah ibu

merasakan mudah

lelah dan lesu ?

f) Berapa kali ibu

makan dalam sehari?

g) Menu apa saja yang

ibu konsumsi setiap

hari?

h) Berapa kenaikan BB

ibu dari sebelum

hamil sampai

sekarang?

i) Apakah ibu pernah

mempunyai riwayat

tekanan darah tinggi?

 j) Apakah dalam

keluarga ibu ada

yang mempunyai

riwayat tekanan

darah tinggi?:

k) Berapa jumlah anak

ibu sekarang?

l) berapa tahun anak

paling kecil?

m) Apa pekerjaan suami

ibu ?

n) Berapa penghasilan

suami ibu dalam

sebulan ?

4. Hasil dari Rekam Medik

a. Hasil pemeriksaan

HB

b. Lila ibu sekarang

c. Hasil USG

d. Pemeriksaan TORCH