DINAS KESEHATAN K A B U P A T E N T A S I K M A L A Y A

UPTD PUSKESMAS SODONGHILIR

Jalan Raya Timur No.18 Sodonghilir Tlp ( 0265) 7084173

No : 005 / / PKM / 2015 Kepada

Lamp : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Pemberian Ijin Belajar Kabupaten Tasikmalaya
Melalui : Kasubag UP
di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mohamad Daud Saputra, S.IP.MM.Kes
NIP : 19610825 198308 1 002
Pangkat/Gol : Pembina/ IV A
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sodonghilir Dinas Kesehatan Kabupaten
Tasikmalaya

Dengan ini mengijinkan kepada :

Nama : Ujang Sumarna, S.Kep
NIP : 19720612 199403 1 006
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat 1/ III B
Jabatan : Perawat UPTD Puskesmas Sodonghilir

Untuk mengikuti Pendidikan Profesi Keperawatan pada Universitas Galuh Ciamis Tahun
Akademik 2015 / 2016 dengan catatan :
1. Tidak mengganggu tugas sehari-hari.
2. Biaya pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang bersangkutan.
3. Disadari oleh keinginan menambah pengetahuan, bukan untuk memperoleh ijazah secara
formalitas.

Demikian surat belajar ini di buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sodonghilir, 21 Desember 2015

Kepala UPTD Puskesmas Sodonghilir

Mohamad Daud Saputra, S.IP.MM.Kes

Pembina/ IV A
NIP : 19610825 198308 1 002