SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Riansyah
NISN : 0051695312
Tempat/ Tanggal Lahir : Palembang / 15 juni 2005
Nama Ayah : Suhardin
Nama Ibu : Sumiati
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Kelas : VIII (delapan)
Alamat : Jalan Peltu tulus Yahya Lrg. Bersama II RT. 17/RW. 05 no.
103c kelurahan 2ilir kec. Ilir timur 2 Palembang.

Saya menyatakan dengan sungguh-sungguh untuk tidak akan mengulangi kesalahan

berupa bolos sekolah dan tidak masuk sekolah tanpa alasanyang jelas, dan akan
memenuhi segala peraturan yang ada di sekolah, dan apabila saya tetap melakukan
perbuatan tersebut maka saya bersedia dikembalikan dan dikeluarkan dari sekolah
sesuaidengan peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Palembang, 16 Juli 2018
Mengetahui :
Orang Tua, Yang membuat pernyataan,

SUHARDIN MUHAMMAD RIANSYAH

DisaksikanOleh :

Kepala SMP Negeri 29 Palembang, Wali Kelas VII,

MARDIANA HM,S.Pd. M.Si H. ERMINA, S.Pd

NIP. 196508011989032003 NIP. 196411151984112001