Lampiran II SURAT EDARAN

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/56/1977

TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Mauponggo, 3 Desember 2015

Kepada

Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Nagekeo

Di

Mbay

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yohanes Gaji

NIP : 19760804 199803 1 006

Pangkat/Golongan : Penata III/ c

Jabatan : Perawat Gigi Penyelia

Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo

Dengan ini mengajukan Permohonan cuti Tahunan selama 8 ( Delapan) hari kerja, terhitung mulai
tanggal 14 Desember s/d 22 Desember 2015.

Selama Menjalankan Cuti alamat saya di Kelurahan Mauponggo, Kec. Mauponggo,Kab. Nagekeo.

Demikian permohonan Cuti ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

YOHANES GAJI
NIP 197608041998031006

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPALA PUSKESMAS MAUPONGGO

MICHAEL EO, SST

NIP 19701002 199501 1 001
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWEWENANG
MEMBERIKAN CUTI
 SURAT PENYERAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yohanes Gaji

NIP : 19760804 199803 1 006

Jabatan : Perawat Gigi Penyelia

Dengan ini menyerahan tugas kepada :

Nama : Bergita Lulu, A.Md.KG

NIP : 19800604 201101 2 011

Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana

Untuk melaksanakan tugas saya sebagai Perawat Gigi di puskesmas Mauponggo, selama saya
menjalankan Cuti.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima Tugas Mauponggo 3 Desember 2015

Yang Menyerahkan Tugas

BERGITA LULU YOHANES GAJI

NIP 19800604 201101 2 011 NIP 19860804 199803 1 006

Mengetahui,

Plt.Kepala Puskesmas Mauponggo

MICHAEL EO, SST

NIP 19701002 199501 1 001
Lampiran II SURAT EDARAN

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/56/1977

TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Mauponggo,03 Desember 2015

Kepada

Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Nagekeo

Di

Mbay

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERMELINDA OLY NOY,SST

NIP : 19800404 200604 044

Pangkat/Golongan : Penata III/C

Jabatan : Perawat Muda

Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan selama 8 hari kerja, terhitung mulai tanggal 14
Desember s/d 22 Desember 2015.

Selama Menjalankan Cuti alamat saya di Kompleks Puskesmas Mauponggo.

Demikian permohonan Cuti ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

ERMELINDA OLY NOY,SST

NIP 19800404 200604 2 044
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
KEPALA PUSKESMAS MAUPONGGO

MICHAEL EO,SST
NIP 19701002 199501 1 001
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWEWENANG
MEMBERIKAN CUTI
 SURAT PENYERAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERMELINDA OLY NOY,SST

NIP : 19800404 200604 2 044

Jabatan : Perawat Muda

Dengan ini menyerahan tugas kepada :

Nama : Andi Syahyani,A.md.Kep

NIP : 19890324 201001 2 007

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Untuk melaksanakan tugas di Puskesmas Mauponggo selama saya menjalankan Cuti.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sepeerlunya.

Yang Menerima Tugas Mauponggo 14 Maret 2016

Yang Menyerahkan Tugas

Andi Syahyani,Amd.Kep Ermelinda Oly Noy,SST

NIP : 19890324 201001 2 007 NIP 19800404 200604 2 044

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Mauponggo

Michael Eo,SST
NIP 19701002 199501 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO
UPTD PUSKESMAS MAUPONGGO
KECAMATAN MAUPONGGO

SURAT KETERANGAN HAMIL

NOMOR:032.6/Ksr/ /07/MPG/2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elisabet W.C.Sadha

NIP : 19720403 200501 2 009

Jabatan : Bidan Puskesmas

Alamat : Mauponggo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Elvira Busa Owa

Umur : 29 Tahun

Pekerjaan : PNS

Alamat : Rt 09/RW - ,Lingkungan III - Kelurahan Mauponggo – Kecamtan

Mauponggo – Kabupaten Nagekeo

Berdasarkan pemeriksaan kami ( bagian KIA ), ibu tersebut benar – benar HAMIL, dan
diperkirakan akan melahirkan, 23 Agustus 2016.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mauponggo, 01 Juli 2016

Mengetahui ; Yang memeriksa

Kepala UPTD Puskesmas Mauponggo Bidan Puskesmas mauponggo

( MICHAEL EO,SST) ( ELISABET W.C.SADHA )

NIP 19701002 199501 1 001 NIP 19720403 200501 2 009