SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
1 Nama MICHAEL EO,SST 1 Nama
2 NIP 19701002 199501 1001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA - III/c, 01 April 2015 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS MAUPONGGO 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS MAUPONGGO 5 Unit Kerja
TARGE
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0.001 1.03 1030 org

2 Melakukan Anamnesa Klien/Pasien Pada Kasus Fisiologis tanpa Masalah 0.008 8.232 1029 org

3 Melaksanakaan Pemeriksaan Fisik Klien/Pasien Pada Kasus Fisiologis 0.008 8.232 1029 org

4 Pengambilan/Penyediaan Bahan Laboratorium Untuk Pemeriksaan Darah Tepi 0.005 0.13 26 org

5 Melakukan Pemeriksaan HB 0.006 0.06 10 org

Membuat Diagnosa Kebidanan Sesuai dengan Hasil Pengkajian Pada Kasus

6 0.005 0.51 102 org
Fisiologis

7 Melakukan Kolaborasi dengan Tim Kesehatan Lain Pada Kasus Fisilogis 0.005 0.51 102 org

8 Menyusun Rencana Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisiologis 0.007 0.714 102 org

9 Mempersiapkan Pelayanan Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisiologis 0.005 0.61 122 org

10 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Kasus Fisilogis Kala I 0.005 0.08 16 org

11 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Kasus Fisilogis Kala II 0.005 0.08 16 org

12 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Kasus Fisiologis Kala III 0.005 0.08 16 org

13 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Kasus Fisiologis Kala IV 0.006 0.096 16 org

Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Kesehatan Reproduksi Remaja dan

14 0.003 0.117 39 org
Menopause.Klimaterium,bayi,Anak dan KB AKDR
Melaksanakan Asuhan Kebidanan Bermasalah Pada Ibu Hamil,Ibu Nifas,Bayi
15 0.001 0.044 44 org
Baru Lahir,KB Sederhana Hormonal Oral dan Suntikan

16 Melakukan Konseling Pada Klien/Pasien Pada Kasus Patologis 0.026 2.288 88 org
17 Melakukan Rujukan Klien/Pasien Pada Kasus Fisiologis 0.01 0.2 20 org

18 Melaksanakan Evaluasi Asuhan Kebidanan Klien/Pasien Pada Kasus Fisiologis 0.06 65.76 1096 org

19 Melakukan Dokumentasi Asuhan Kebidanan Kasus Fisiologis 0.006 0.87 145 org

20 Melaksanakaan Tugas Jaga On Call 0.008 0.52 65 org

21 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Individu di Keluarga 0.001 0.552 552 org

Melaksanakan Kegiatan Penggalian,Penggerakan Peran Serta Masyarakat

22 0.008 0.048 6 org
dalam Masalah Kebidanan TK Desa/Kecamatan
Daftar
23 Menjadi Anggota IBI 0.75 0.75 1
Anggota

24 x

25 z

26 m

27 8

28 1

29 2

30 3

31 3

32 3

33 3

34 3

35 3

36 3

37 3

38 3

39 3
 40 3

Denpasar, 2
Pejabat Penilai, Pegawai Neger

MICHAEL EO,SST Maria Rosm

19701002 199501 1001 19810522 2

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Maria Rosman Amd.Keb
19810522 201001 2 023

BIDAN PELAKSANA
UPTD PUSKESMAS MAUPONGGO
TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 Bln -

50.875

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln

100 12 Bln

100 12 Bln

100 12 Bln

100 12 Bln

100 12 Bln

100 12 Bln

100 12 Bln

100 12 Bln
100 12 Bln

100 12 Bln

100 12 Bln

100 12 Bln

100 12 Bln

100 12 Bln

100 12 Bln
 Denpasar, 2 Januari 2014
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Maria Rosman Amd.Keb

19810522 201001 2 023
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014.
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 1.03 1030 org 100 12 Bln - 1.03 1030 0rg 80 -

Melakukan Anamnesa Klien/Pasien Pada Kasus

2 8.232 1029 org 100 12 Bln - 0 -
Fisiologis tanpa Masalah

Melaksanakaan Pemeriksaan Fisik Klien/Pasien Pada

3 8.232 1029 org 100 12 Bln - 0 -
Kasus Fisiologis

Pengambilan/Penyediaan Bahan Laboratorium Untuk

4 0.13 26 org 100 12 Bln - 0 -
Pemeriksaan Darah Tepi

5 Melakukan Pemeriksaan HB 0.06 10 org 100 12 Bln - 0 -

Membuat Diagnosa Kebidanan Sesuai dengan Hasil

6 0.51 102 org 100 12 Bln - 0 -
Pengkajian Pada Kasus Fisiologis

Melakukan Kolaborasi dengan Tim Kesehatan Lain Pada

7 0.51 102 org 100 12 Bln - 0 -
Kasus Fisilogis
 Menyusun Rencana Asuhan Kebidanan Pada Kasus
8 0.714 102 org 100 12 Bln 0.00 0
Fisiologis

Mempersiapkan Pelayanan Asuhan Kebidanan Pada

9 0.61 122 org 100 12 Bln 0.00 0
Kasus Fisiologis

10 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Kasus Fisilogis Kala I 0.08 16 org 100 12 Bln 0.00 0

11 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Kasus Fisilogis Kala II 0.08 16 org 100 12 Bln 0.00 0

Melaksanakan Asuhan Kebidanan Kasus Fisiologis Kala

12 0.08 16 org 100 12 Bln 0.00 0
III

Melaksanakan Asuhan Kebidanan Kasus Fisiologis Kala

13 0.096 16 org 100 12 Bln 0.00 0
IV

Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Kesehatan

14 Reproduksi Remaja dan 0.117 39 org 100 12 Bln 0.00 0
Menopause.Klimaterium,bayi,Anak dan KB AKDR
Melaksanakan Asuhan Kebidanan Bermasalah Pada Ibu
15 Hamil,Ibu Nifas,Bayi Baru Lahir,KB Sederhana Hormonal 0.044 44 org 100 12 Bln 0.00 0
Oral dan Suntikan

Melakukan Konseling Pada Klien/Pasien Pada Kasus

16 2.288 88 org 100 12 Bln 0.00 0
Patologis

17 Melakukan Rujukan Klien/Pasien Pada Kasus Fisiologis 0.2 20 org 100 12 Bln 0.00 0

Melaksanakan Evaluasi Asuhan Kebidanan Klien/Pasien

18 65.76 1096 org 100 12 Bln 0.00 0
Pada Kasus Fisiologis

Melakukan Dokumentasi Asuhan Kebidanan Kasus

19 0.87 145 org 100 12 Bln 0.00 0
Fisiologis

20 Melaksanakaan Tugas Jaga On Call 0.52 65 org 100 12 Bln 0.00 0

Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Individu di

21 0.552 552 org 100 12 Bln 0.00 0
Keluarga

Melaksanakan Kegiatan Penggalian,Penggerakan Peran

22 Serta Masyarakat dalam Masalah Kebidanan TK 0.048 6 org 100 12 Bln 0.00 0
Desa/Kecamatan
23 Menjadi Anggota IBI 0.75 1 Daftar Anggota 100 12 Bln 0.00 0

24 x 0 0 0 0 0 0 0.00 0

25 z 0 0 0 0 0 0 0.00 0

26 m 0 0 0 0 0 0 0.00 0

27 8 0 0 0 0 0 0 0.00 0

28 1 0 0 0 0 0 0 0.00 0

29 2 0 0 0 0 0 0 0.00 0

30 3 0 0 0 0 0 0 0.00 0

31 3 0 0 0 0 0 0 0.00 0

32 3 0 0 0 0 0 0 0.00 0

33 3 0 0 0 0 0 0 0.00 0

34 3 0 0 0 0 0 0 0.00 0

35 3 0 0 0 0 0 0 0.00 0

36 3 0 0 0 0 0 0 0.00 0

37 3 0 0 0 0 0 0 0.00 0
38 3 0 0 0 0 0 0 0.00 0

39 3 0 0 0 0 0 0 0.00 0

40 3 0 0 0 0 0 0 0.00 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

MICHAEL EO,SST
19701002 199501 1001
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
13
SKP
14

180.00 60.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00
0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00
 0.00 0.00

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

2.61
(Buruk)

….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

MICHAEL EO,SST
9701002 199501 1001
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA BULAN Januari s/d

1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, a. Nama Maria Rosman Amd.Keb

PEJABAT PENILAI b. N I P 19810522 201001 2 023

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pangkat BIDAN PELAKSANA

MICHAEL EO,SST e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS MAUPONGG

19701002 199501 1001 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, a. Nama MICHAEL EO,SST

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19701002 199501 1001

YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA - III/c, 01 April 2015

d. Jabatan/Pangkat KEPALA UPTD PUSKESMAS MAU

e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS MAUPONGG

Maria Rosman Amd.Keb 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

19810522 201001 2 023 a. Nama
10. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0 d. Jabatan/Pangkat
 0 e. Unit Organisasi

RAHASIA RAHASIA

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 2.61 x 60 % 1.57 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

b. Perilaku 4. Disiplin (Buruk)

Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)

Jumlah 0.00

Nilai rata-rata 0.00 (Buruk) Tanggal,

Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40 % 0.00

NILAI PRESTASI KERJA 1.57

(Buruk) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

 Tanggal, Tanggal,

RAHASIA RAHASIA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

31 Desember 20

UPTD PUSKESMAS MAUPONGGO

PENATA - III/c, 01 April 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS MAUPONGGO

UPTD PUSKESMAS MAUPONGGO

RAHASIA
RAHASIA
Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook
in an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17

'PENGUKURAN'!AG8:AG17

'PENGUKURAN'!AM8:AM17

'PENGUKURAN'!AO8:AO17
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
1 Nama Drs.Sang Nyoman Dartana 1 Nama
2 NIP 195912161983121001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk I - IV/b 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Bidang Bimtek 4 Jabatan
5 Unit Kerja Kantor Regional X BKN 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Memeriksa berkas persetujuan kenaikan pangkat PNS 0.005 30 6000 berkas

2 Memeriksa surat pengaduan 0.006 0.036 6 bulan

3 Menyusun laporan 0.005 0.03 6 bulan

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

…………., …..
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri

Drs.Sang Nyoman Dartana Syahru

195912161983121001 196405051

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
A

GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Syahrun, S.AP
196405051985021001
Penata III/c
Analis Kepegawaian Muda
Bidang Bimtek Kanreg X BKN
TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 6 bulan -

100 6 bulan -

100 6 bulan -

…………., ….. Januari 20……

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Syahrun, S.AP
196405051985021001