OUTLINE PRESENTASI

I. PENDAHULUAN
II. TUJUAN
III. KEBIJAKAN TEKNIS
IV. LOKASI DAN SASARAN
V. LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN DAN PEMBIAYAAN
TINGKAT KABUPATEN /KOTA
1. PERSIAPAN
2. PELAKSANAAN
3. EVALUASI
TINGKAT PUSKESMAS
1. PERSIAPAN
2. PELAKSANAAN
3. EVALUASI
TINGKAT DESA

VI. PENCATATAN DAN PELAPORAN

 PENDAHULUAN
 Secara nasional jumlah kasus malaria selama priode tahun 2005 –
2012 cenderung menurun yaitu pada tahun 2005 angka API sebesar
4,10 per 1000 penduduk turun menjadi 1,69 per 1000 penduduk
pada tahun 2012 dengan jumlah kasus 417.819.
 Sebanyak 328.461 kasus dari 417.819 kasus tersebut (78,61%)
berasal dari 5 provinsi wilayah timur Indonesia (Papua, Papua
Barat, Maluku, Maluku Utara dan NTT).
 Dengan jumlah penduduk yang hanya 9 % dari total penduduk
Indonesia berarti API di 5 provinsi tersebut masih tinggi ( > 5 per
1000 penduduk), sementara target MDGs tahun 2015 dan salah satu
syarat untuk masuk dalam fase eliminasi adalah API < 1 per 1000
penduduk .
 Untuk menurunkan API menjadi < 1 per 1000 penduduk pada tahun
2015 perlu dilaksanakan akselerasi pengendalian malaria di 5
provinsi wilayah timur Indonesia tersebut
• Salah satu kegiatan akselerasi yang akan dilaksanakan
adalah kampanye pendistribusian masal kelambu anti
nyamuk di 52 kabupaten/kota endemis tinggi malaria di
Provinsi Papua, Papua Barat, Maluku, Maluku Utara dan
NTT pada bulan Agustus 2014.
• Kegiatan ini bertujuan untuk melakukan pencegahan
malaria melalui penggunaan kelambu anti nyamuk
dengan baik dan benar sehingga dapat memberikan
perlindungan yang optimal terhadap masyarakat terutama
kepada ibu hamil, bayi dan balita yang merupakan
kelompok yang rentan terhadap penularan malaria.
• Pelaksanaan kampanye pendistribusian masal kelambu
anti nyamuk diintegrasikan dengan program-program
imunisasi, distribusi vitamin A, obat cacing , eliminasi
Filariasis dan lain-lain.
 Dalam tahap awal menuju eliminasi malaria,
cakupan pemakaian kelambu anti nyamuk di
masyarakat harus mencapai sekurang-kurangnya
80% dari jumlah penduduk yang tinggal di daerah
endemis malaria.
 Hal ini dapat dicapai dengan kampanye
penggunaan kelambu anti nyamuk secara masal
dan pembagian kelambu anti nyamuk secara rutin
melalui kegiatan integrasi.
 Pada tahap selanjutnya pembagian kelambu anti
nyamuk akan difokuskan kepada daerah kantong
(fokus) endemis malaria.
 Merupakan hal yang sangat penting diperhatikan
dalam kampanye pendistribusian masal kelambu anti
nyamuk adalah memberikan pemahaman kepada
masyarakat tentang cara penggunaan kelambu anti
nyamuk yang baik dan benar termasuk
pemeliharaannya.

 Untuk itu diperlukan panduan pelaksanaan kampanye

pendistribusian masal kelambu anti nyamuk yang
berisi langkah-langkah pendistribusian kelambu anti
nyamuk mulai dari pusat, propinsi, kabupaten/kota
sampai kepada Puskemas dan masyarakat.
 KABUPATEN KOTA YANG AKAN MELAKUKAN KAMPANYE KELAMBU TAHUN 2014

JUMLAH TOTAL JUMLAH

NO. KABUPATEN JUMLAH DESA
PUSKESMAS KELAMBU
1 BELU 16 83 98.184.
2 ALOR 22 175 107.460
3 LEMBATA 9 151 65,830
4 FLORES TIMUR 20 250 133,496
5 SIKKA 23 160 173,268
6 ENDE 24 224 144,993
7 NAGEKEO 7 113 73,588
8 MANGGARAI BARAT 12 174 125,988
9 SUMBA BARAT DAYA 10 96 155,475
10 SUMBA BARAT 7 72 64,113
11 SUMBA TENGAH 8 65 39,147
12 SUMBA TIMUR 20 157 122,967
13 ROTE NDAO 12 80 67,036
14 SABU RAIJUA 6 61 42,541
15 MALAKA 17 127 100,383
Total 213 1.988 1.514.469
 TUJUAN
 Terselenggaranya kampanye pendistribusian
massal kelambu anti nyamuk di di 52 kabupaten /
kota di 5 provinsi wilayah timur Indonesia (Papua,
Papua Barat, Maluku, Maluku Utara dan NTT
 Adanya dukungan dari pemerintah daerah
setempat, lintas program dan lintas sektor terkait
serta masyarakat dalam pendistribusian massal
kelambu anti nyamuk.
 Terdistribusinya kelambu anti nyamuk sampai ke
masyarakat di daerah berisiko tinggi
 TUJUAN
 Meningkatnya pemahaman dan kemampuan petugas
dalam pendistribusian kelambu anti nyamuk secara
massal kepada masy.
 Meningkatnya pemahaman petugas dalam
pencatatan dan pelaporan hasil kampanye kelambu
anti nyamuk secara massal termasuk
pertanggungjawaban keuangan
 Meningkatnya pengetahuan dan kesadaran masy
dalam penggunaan dan pemeliharaan kelambu anti
nyamuk dengan baik dan benar
 KEBIJAKAN TEKNIS
 Penggunaan kelambu anti nyamuk merupakan salah satu cara
pengendalian malaria agar masyarakat tidak tertular penyakit
malaria
 Kelambu yang didistribusikan dalam kegiatan kampanye
pendistribusian masal kelambu anti nyamuk diberikan secara
gratis kepada masyarakat dan tidak diperjual belikan
 Sasaran kampanye pendistribusian kelambu secara massal
adalah semua masyarakat di 52 kabupaten / kota di 5 provinsi
wilayah timur Indonesia (Papua, Papua Barat, Maluku, Maluku
Utara dan NTT
 Jumlah kelambu yang diberikan untuk setiap keluarga adalah
sebanyak 2 atau 3 kelambu (1,8 orang / kelambu).
 KEBIJAKAN TEKNIS
 Dalam kegiatan kampanye pendistribusian masal kelambu
anti nyamuk diawali dengan penjelasan oleh petugas
kesehatan atau kader kesehatan atau petugas
pendistribusi kelambu kepada masyarakat tentang cara
penggunaan dan pemeliharaan kelambu tersebut.
 Petugas kesehatan atau kader kesehatan atau petugas
pendistribusi kelambu melakukan monitoring dan
evaluasi secara berkesinambungan terhadap penggunaan
dan pemeliharaan kelambu anti nyamuk oleh masyarakat
dan memberikan penyuluhan untuk meningkatkan
kesadaran masyarakat dalam mendukung upaya
pengendalian malaria.
 LOKASI , SASARAN DAN WAKTU
• Lokasi
Lokasi kampanye pendistribusian masal kelambu anti nyamuk
adalah 52 kabupaten/kota di Provinsi Papua, Papua Barat,
Maluku , Maluku Utara dan NTT.
Untuk Provinsi NTT 15 kabupaten yang melaksanakan kampanye
kelambu sbb: Belu, Malaka, Sabu Raijua, Alor, Rotendao, Sumba
Timur, Sumba Tengah, Sumba Barat, Sumba Barat Daya,
Manggarai Barat, Ende, Nagekeo, Flores Timur dan Sikka
• Sasaran
Semua penduduk yang berdomisili di 52 kabupaten/kota lokasi
pendistribusian kelambu anti nyamuk (6.295.442 orang). Setiap
keluarga mendapat 2 – 3 buah kelambu (1,8 orang / kelambu).
 LOKASI , SASARAN DAN WAKTU
• Waktu
Pendistribusian masal kelambu anti nyamuk (dari
titik distribusi ke masyarakat ) dilaksanakan secara
serentak pada tanggal 14 – 20 Agustus 2014 (Pekan
kelambu KTI). Langkah-langkah persiapan menuju
Pekan kelambu KTI mulai dilaksanakan sejak tanggal
9 Desember 2013.
 LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN
TINGKAT PUSAT
 Penyusunan Panduan Pelaksanaan Kampanye
Pendistribusian masal kelambu anti nyamuk (2X
pertemuan)
 Pencanangan Kelambu Massal oleh Menkes
Waktu : 14 Agustus 2014
Pekan Kelambu Massal di KTI : 14 – 20 Agustus 2014
Tempat : Provinsi NTT / Papua
Biaya : GF
• Konfirmasi Kesiapan dan Kapasitas Gudang
Tujuan :
Tersedianya gudang penyimpanan kelambu anti nyamuk yang
memenuhi syarat dan ukurannya sesuai dengan jumlah kelambu
yang akan diterima(Standar gudang penyimpanan kelambu
terlampir).
Waktu : Minggu ke 1 – 4 Mei 2014
Petugas : - Tim Surveyor Kesiapan Gudang.
- Petugas Logistik GF ATM Komponen Malaria.
Metode :
 Berkunjung ke Kabupaten /Kota di 5 Provinsi kawasan timur
Indonesia.
 Mengkonfirmasi ulang ke semua provinsi dan kabupaten
tentang tersedianya gudang penyimpanan kelambu yang
memenuhi syarat dan ukurannya sesuai dengan jumlah
kelambu yang diterima
Biaya : GF
 Pendistribusian Kelambu dari Pusat ke Kabupaten / Kota
Tujuan :
 Terlaksananya pemeriksaan secara sampling jumlah kelambu per
bal dan ukuran kelambu di Pusat.
 Terlaksananya konfirmasi kesiapan gudang penerima kelambu di
kabupaten/kota
 Terlaksananya pemantauan pelaksanaan pendistribusian kelambu
dari gudang rekanan di pusat sampai ke kabupaten/kota
Metode :
 Pemeriksaan secara sampling dari kelambu yang akan
didistribusikan
 Pemantauan terhadap kesiapan daerah dalam penerimaan
kelambu anti nyamuk (gudang penyimpanan kelambu)
 Pemantauan pendistribusian sampai ke kabupaten/kota melalui
telepon atau kunjungan ke kabupaten/kota
Biaya : GF
 TINGKAT PROVINSI
 TAHAP PERSIAPAN
1. Advokasi tingkat provinsi (1 hari)
2. Rapat teknis pendistribusian kelambu (hanya diikuti
oleh peserta Dinas Kesehatan Provinsi dan
Kabupaten/Kota) : (1 hari)  tgl 6 Maret 2014
3. Pencanangan kampanye pendistribusian kelambu
anti malaria secara massal di Provinsi di
integrasikan dengan kegiatan peringatan Hari
Kemerdekaan RI (Penyerahan secara simbolis
kelambu berinsektisida dari Gubernur kepada
Bupati /Walikota )
 TINGKAT PROVINSI
 TAHAP PELAKSANAAN
Bimbingan Teknis ke tingkat Kabupaten/Kota
a) Tujuan : Membantu pelaksanaan sosialisasi,
pelatihan, dan pendistribusian kelambu secara massal.
b) Waktu : Agustus 2014
c) Pelaksana : Kabid P2M, Kasie P2B2, Pengelola
Program Malaria, Kesga, Imunisasi dan Promkes serta
pengelola proyek GF Malaria
d) Metode : Kunjungan ke lapangan
e) Biaya : GF
 TINGKAT PROVINSI
• Evaluasi dan penyusunan laporan akhir kegiatan
a) Tujuan :
– Untuk menilai tingkat keberhasilan pelaksanaan kegiatan
pendistribusian kelambu secara menyeluruh.
– Tersusunnya laporan kegiatan pendistribusian kelambu
dan pertanggungjawaban keuangan secara menyeluruh
– Adanya dokumentasi kegiatan (foto)
b) Pelaksana : Dinas Kesehatan Provinsi, GF ATM Malaria
c) Metode : Analisis data laporan dan Penyusunan laporan
akhir
d) Waktu : Nopember 2014
g) Biaya : GF
 TINGKAT KABUPATEN
TAHAP PERSIAPAN
1. Penyusunan rencana pelaksanaan (PoA) kampanye pendistribusian massal
kelambu berinsektisida
a) Tujuan :
Tersusunnya rencana aksi (PoA) kampanye pendistribusian massal
kelambu berinsektisida .
Adanya koordinasi dengan program terkait (vit A, Imunisasi, obat cacing,
filarial, SSR Perdhaki dan LSM lain yang terkait dalam pembagian wilayah
desa sasaran yang akan mendapat pendistribusian kelambu
b) Metode : Rapat Internal dan diskusi
c) Waktu : Februari 2014
d) Peserta : Internal Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (bersama program
terkait) , SSR Perdhaki dan LSM lain yang akan berpartisipasi dalam
pendistribuasian kelambu berinsektisida ke desa-desa.
• e) Biaya : GF
2. Pendistribusian Kelambu dari Kabupaten / Kota ke Desa
Sasaran

a) Tujuan : Terlaksananya pengiriman kelambu

sampai ke desa sasaran
b) Waktu : Agustus 2014
c) Pelaksana : Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
bersama dengan Puskesmas setempat atau melalui (LSM
/FBO)
d) Biaya : GF
3. Sosialisasi Kampanye Pendistribusian massal Kelambu
berinsektisida
a) Tujuan : Mendapatkan dukungan pemerintah daerah lintas
sector, lintas program dan LSM terkait dalam pendistribusian
kelambu secara massal.
b) Waktu : Maret 2014
c) Pembicara : Kadinkes kab/kota, dan Nara sumber provinsi
d) Peserta : Camat dan Sekcam (2 org ), Kapolres, Kapolsek,
Dandim, Danramil, PKK, Kepala Puskesmas, Pengelola program
malaria, Bidan Koordinator, Koordinator imunsasi, Vit.A, Obat
Cacing, Filaria, Petugas Promkes(5 org). Petugas puskesmas ini
selanjutnya akan mengikuti pelatihan, Lintas Program terkait
di Dinkes Kabupaten/kota (5 org), Lintas Sector terkait(5 org),
Perdhaki, organisasi keagamaan lainnnya, PMI, LSM /ORMAS
(7 org)
e) Biaya : GF
4. Pelatihan Tenaga Puskesmas yang akan melaksanakan
pedistribusian kelambu berinsektisida secara massal
a) Tujuan :
- Meningkatkan pemahaman petugas puskesmas dalam
pendistribusian kelambu secara massal
- Meningkatkan kemampuan petugas puskesmas untuk melatih
tenaga / kader pendistribusi kelambu
b) Waktu :
c) Peserta : Kepala Puskesmas, Pengelola Program Malaria,
Bidan Koordinator, petugas Imunisasi, VIT A, Kecacingan,
Filariasis, Promkes (5 org), Perdhaki(3 og), Organisasi
keagamaan dan LSM lain yang akan berpartisipasi.
d) Fasilitator : Tenaga yang mengikuti pertemuan sosialisasi dan
penyusunan PoA di tingkat provinsi
e) Metode : Ceramah, Peragaan, Tanya - Jawab
f) Biaya : GF
5. Pencanangan pelaksanaan Kampanye
Distribusi Massal Kelambu Berinsektisida
Pencanangan kampanye pendistribusian
kelambu anti malaria secara massal di
kabupaten di integrasikan dengan kegiatan
peringatan Hari Kemerdekaan RI (Penyerahan
secara simbolis kelambu berinsektisida dari
Bupati kepada camat/wakil masyarakat)
TAHAP PELAKSANAAN
1. Pelaksanaan KIE/Penyuluhan di tingkat kabupaten/kota dan
pendistribusian media.
a) Tujuan :
Meningkatkan pemahaman, penerimaan dan dukungan dalam
pelaksanaan pendistribusian kelambu secara massal
Terdistribusinya media KIE sampai puskesmas
b) Waktu : Juli – Agustus 2014
c) Pelaksana : Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
d) Metode :
 Penyuluhan/sosialisasi melalui media (wawancara TV lokal,
Leaflet, Radio, spanduk, poster, pertemuan kelompok)
 Distribusi Media KIE melalui petugas puskesmas yang
mengikuti pelatihan di tingkat kabupaten
 e) Biaya : GF
2. Bimbingan teknis dan monitoring evaluasi ke Puskesmas
secara selektif (min. 40% dari jumlah puskesmas yang
mendapat pendistribusian kelambu)

a) Tujuan :
Membantu dan memantau pelaksanaan sosialisasi,
pelatihan, dan pendistribusian kelambu secara massal di
tingkat puskesmas.
b) Waktu : Juli – September 2014
c) Pelaksana : Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
d) Metode : Kunjungan ke lapangan
e) Biaya : GF
TAHAP EVALUASI

1. Evaluasi dan penyusunan laporan akhir kegiatan

a) Tujuan :
○ Untuk menilai tingkat keberhasilan pelaksanaan kegiatan
pendistribusian kelambu secara menyeluruh.
○ Tersusunnya laporan kegiatan pendistribusian kelambu dan
pertanggungjawaban keuangan secara menyeluruh
○ Adanya dokumentasi kegiatan(foto)
b) Pelaksana : Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, GF ATM
Malaria
c) Metode : Analisis data laporan dan Penyusunan
laporan akhir
d) Waktu : Nopember 2014
e) Biaya : GF
 TINGKAT PUSKESMAS
TAHAP PERSIAPAN
1. Penyusunan rencana pelaksanaan (PoA) kampanye
pendistribusian masal kelambu berinsektisida.

a) Tujuan : Tersusunnya rencana aksi (PoA)

pendistribusian masal kelambu berinsektisida.
b) Metode: Rapat Internal dan diskusi
c) Waktu :
d) Peserta: Internal Puskesmas
e) Biaya : GF
2. Sosialisasi Pendistribusian masal kelambu berinsektisida.
a) Tujuan :
Mendapatkan dukungan lintas sektor dan lintas program terkait dalam
pendistribusian masal kelambu berinsektisida.
b) Waktu :
c) Pembicara:
Camat, Kepala Puskesmas, dan Narasumber kabupaten/kota (bila
diperlukan)
d) Peserta :
Kapolsek, Danramil, dan 3 orang Staff Kecamatan Kepala Desa,Sekdes,
Badan Perwakilan Desa (BPD), Kepala Pos Kepolisian, Babinsa, PKK,
Karang Taruna, Tokoh Masyarakat (Tokoh Agama,adat), Organisasi
Kemasyarakatan termasuk Perdhaki dan Organisasi Keagamaan (15 org)
Pengelola program malaria, Bidan Koordinator, Koordinator imunisasi,
Petugas Promkes.
e) Metode : Ceramah, Tanya – Jawab
f) Biaya : GF
3. Pelatihan Tenaga Pembagi kelambu (Kader)

a) Tujuan :
Meningkatkan pemahaman dan ketrampilan tenaga pembagi
kelambu (kader) secara massal kepada masyarakat.
b) Waktu : 2(dua) hari termasuk mengikuti sosialisasi .
c) Peserta :
Tenaga pembagi kelambu (kader/ LSM/Organisasi keagamaan)
secara massal dari setiap desa /titik pendistribusian .
d) Fasilitator :
Tenaga Puskesmas yang telah dilatih ditingkat kabupaten/ kota
e) Metode : Ceramah, Peragaan, Tanya – Jawab
f) Biaya : GF
TAHAP PELAKSANAAN

1. Membantu pelaksanaan pendistribusian kelambu sampai ke

desa dan titik pendistribusian yang di koordinasi oleh DInas
Kesehatan kabupaten/kota atau memantau pendistribusian
yang dilaksanakan oleh pihak ke 3 (LSM/FBO/ORMAS)
a) Tujuan :
o Terlaksananya pengiriman kelambu sampai ke desa sasaran
o Terpantaunya pengiriman kelambu oleh pihak ke 3 sampai
ke desa sasaran.
b) Waktu : Agustus – Oktober 2014
c) Pelaksanaan: Kepala Puskesmas, Pengelola Program
Malaria, Imunisasi,Filaria, Vit.A
d) Biaya : GF
2. Bimbingan teknis dan Monitoring

a) Tujuan :
o Memantau pelaksanaan pendataan penduduk,
penyuluhan/peragaan dan pendistribusian kelambu
kepada masyarakat.
o Verifikasi kelengkapan catatan hasil pembagian
kelambu dari kader.
b) Waktu : Agustus – Oktober 2014
c) Pelaksana : Tenaga Puskesmas yang sudah
mendapat pelatihan di kabupaten/kota
d) Metode : Kunjungan ke lapangan
e) Biaya : GF
TAHAP EVALUASI

1. Evaluasi dan penyusunan laporan akhir kegiatan

a) Tujuan :
 Untuk menilai tingkat keberhasilan pelaksanaan kegiatan
pendistribusian kelambu secara menyeluruh.
 Tersusunnya laporan kegiatan pendistribusian kelambu dan
pertanggungjawaban keuangan secara menyeluruh
 Adanya dokumentasi kegiatan(foto)
b) Pelaksana : Petugas Puskesmas yang mendapat pelatihan di
kabupaten/kota
c) Metode : Analisis data laporan dan Penyusunan laporan
akhir
d) Waktu : November 2014
 TINGKAT DESA
Mekanisme pendistribusian kelambu :
 Dalam 1 desa bisa terdiri lebih dari 1 titik pendistribusian, dimana tiap titik
pendistribusian minimal terdiri dari 20 KK (50 kelambu/1 bal).
 Alur pelayanan pendistribusian kelambu massal Integrasi dengan imunisasi,
Vitamin A:

 Biaya : Kelambu dari program malaria (GF), kegiatan intergrasi bersumber dari
dana masing-masing program terkait (melalui posyandu, BIAS, Filariasis: utk
kab. yg melaksanakan POMP saat pemberian obat tahun 2014. Vitamin A :Saat
bulan vitamin A)
2. Tenaga Pembagi Kelambu (kader)

Tugas Kader sebagai berikut :

o Menyusun jadwal kerja pendistribusian kelambu di wilayah
kerjanya
o Pembagian kelambu oleh kader dilaksanakan di satu tempat
yang disepakati (point distribusi) misalnya di rumah RT,
Posyandu, Pos Ronda, di halaman tempat ibadah, dll.
o Sebelum pembagian kelambu, kader mencatat nama KK,
Alamat, Jumlah Jiwa, Jumlah Bumil dan Bayi pada formulir
Catatan Hasil Pembagian Kelambu Secara Massal
(terlampir), serta memberitahukan tempat dan waktu
pembagian kelambu.
o Sebelum membagikan kelambu, Kader memberikan
penyuluhan tentang tujuan pemakaian kelambu, cara
memasang, cara menggunakan dan cara merawat (menjahit
bila berlubang, mencuci bila kotor dan mengeringkan).
o Ditempat pembagian kelambu sebaiknya diperagakan cara
memasang dan menggunakan kelambu yang benar.
o Setiap KK menerima 2-3 buah kelambu, dengan catatan:
Jika jumlah anggota keluarga dalam 1(satu) KK hanya 2 jiwa, atau 2
jiwa tambah 1 balita maka hanya mendapat 1 buah kelambu
o Kelebihan kelambu yang ada diberikan kepada KK yang jumlah
jiwanya lebih dari 5 jiwa atas persetujuan Kepala Desa.
o Kepala Keluarga atau penerima kelambu diminta tanda tangan pada
formulir Catatan Hasil Pembagian Kelambu berinsektisida secara
masal.
o Bila ada KK yang tidak datang waktu pembagian kelambu, maka
Kader harus mendatangi KK tersebut ke rumahnya.
o Formulir catatan hasil pembagian kelambu secara massal yang sudah
ditanda-tangani lengkap oleh semua KK atau penerima kelambu
diserahkan kepada Kepala Desa untuk ditanda tangani dan dicap
dengan stempel desa.
 PENCATATAN PELAPORAN
o Hasil pembagian kelambu berinsektisida secara massal oleh Tenaga Pembagi Kelambu (Kader) kepada setiap
Kepala Keluarga dicatat dalam Formulir 1 (rangkap 2) sebagai berikut :
Formulir 1
CATATAN HASIL PEMBAGIAN KELAMBU BERINSEKTISIDA SECARA MASSAL
DI RT......, KAMPUNG/DUSUN ....................., DESA ........................

PUSKESMAS : ......................... TANGGAL/BULAN/TAHUN : ..................

KECAMATAN : ......................... NAMA KADER : ...................
KAB/KOTA : .........................
TANDA
JML
NAMA TANGAN
JML JML JML KELAMBU
NO NAMA KK ALAMAT PENERIMA / CAP
JIWA BUMIL BAYI DITERIMA
KELAMBU JEMPOL
(BUAH)
PENERIMA

JUMLAH
Mengetahui, .........................., tgl .........................
*)Kepala Desa ..................
........................................ ..........................................................
*) (Cap dan Tanda Tangan Kades) (Kader/Petugas Pembagi Kelambu)
Dibuat 2 rangkap (1 untuk desa dan 1 untuk puskesmas). Catatan:
*) Mengetahui Kepala Desa atau yang mewakili
o Catatan Hasil Pembagian Kelambu berinsektisida secara massal dari Kader (formulir 1) yang dikirim oleh
Kepala Desa atau diambil dari Kepala Desa, di rekap oleh Petugas Puskesmas dalam Formulir 2, sebagai
berikut :
Formulir 2
CATATAN HASIL PEMBAGIAN KELAMBU BERINSEKTISIDA SECARA MASSAL
DI PUSKESMAS ........................

KABUPATEN : ......................... TANGGAL/BULAN/TAHUN : ..................

PROVINSI : .........................

JML
JML JML JML KELAMBU
NO NAMA DESA JUMLAH KK
JIWA BUMIL BAYI DITERIMA
(BUAH)

JUMLAH

Mengetahui, .........................., tgl .........................

*)Kepala Puskesmas .................. Pengelola Malaria

........................................ ..........................................................

Laporan ini dikirim ke Dinkes Kab/Kota

o Laporan Hasil Pembagian Kelambu Berinsektisida Secara Massal dari Puskesmas (formulir 2) di rekap oleh
Petugas Dinkes Kabupaten/Kota kedalam Formulir 3, sebagai berikut :

Formulir 3
CATATAN HASIL PEMBAGIAN KELAMBU BERINSEKTISIDA SECARA MASSAL
DI KABUPATEN ........................

PROVINSI : ......................... TANGGAL/BULAN/TAHUN : ..................

JML
NAMA JUMLAH JML JML JML KELAMBU
NO JUMLAH KK
PUSKESMAS DESA JIWA BUMIL BAYI DIBAGIKAN
(BUAH)

JUMLAH

Mengetahui, .........................., tgl .........................

*)Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten ..... Pengelola Malaria Kabupaten...

........................................ ..........................................................

Laporan ini dikirim ke Dinkes Provinsi dengan tembusan Subdit Malaria

o Laporan Hasil Pembagian Kelambu anti nyamuk Secara Massal dari Dinkes Kab/kota (formulir 3) di rekap
oleh Petugas Dinkes Provinsi kedalam Formulir 4, sebagai berikut :

Formulir 4
CATATAN HASIL PEMBAGIAN KELAMBU BERINSEKTISIDA SECARA MASSAL
DI PROVINSI NTT

PROVINSI : ......................... TANGGAL/BULAN/TAHUN : ..................

JML
JUMLAH JUMLAH JML JML JML KELAMBU
NO KABUPATEN JUMLAH KK
PUSKESMAS DESA JIWA BUMIL BAYI DIBAGIKAN
(BUAH)

JUMLAH

Mengetahui, .........................., tgl .........................

*)Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT Kabid P2MK

........................................ ..........................................................

Laporan ini dikirim ke Subdit Malaria