LAMPIRAN XIV SURAT EDARAN

KEPUTUSAN PRESIDEN

NOMOR : 05 TAHUN 2014

TANGGAL : 19 APRIL 2004

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lusia Marice, A.Md.Keb

NIP : 19620409 198801 2 001

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan : Kepala Puskesmas Nelle

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Putu Ayu Sri Budiyanti, A.Md.Kl

NIP : 19840222 201001 2 036

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan : Sanitarian Puskesmas

Pada tanggal 31 Desember 2014 telah menduduki jabatan sebagai .........................................berdasarkan

su rat keputusan :..............................tanggal.....................dan pada tanggal 01 Januari 2015 masih
menduduki jabatan tersebut.

Berdasarkan Surat Keputusan Presiden NO 5 Tahun 2004 Saudara....................................berhak

menerima tunjangan jabatan tenaga kesehatan sebesar Rp.....................................terhitung mulai
tanggal 01 Januari 2015.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah Jabatan
Pegawai Negeri Sipil dan apabila kemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar / palsu yang
mengakibatkan kerugianterhadap Negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan Negara

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Bagian Sadmistrasi Kepegawaian Negara di Jakarta

Up. Deputi Usaha Kepegawaian
2. Pejabat pembuat daftar gaji
3. Pertingal

Nelle, 31 Desember 2014

Yang membuat Pernyataan,

.................................................
NIP.
 SURAT PERNYATAAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Hilarius Yosef Muda Gudipung, SKM

2. Tempat Tanggal Lahir : Sikka, 11 September 1983
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Katholik
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Penyuluh Kesehatan
7. Pangkat/golongan : Penata Muda Tk I, III/b
8. Pada Instansi/dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka
9. Masa Kerja Golongan : 6 Thn 01 Bln
: Masa Kerja Tambahan Thn
: Masa Kerja Seluruhnya 8 Thn
10. Gaji Pokok : Rp. 2.810.200
11. Alamat : Jln. Mawar II Blok III No 78 Perumnas

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai-

Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp
b. Mempunyai pensiunan / pensiun janda : Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berkut :
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Tanggal Pekerjaan Keterangan
Kelahiran Perkawinan (AK,AT,AA)
1. Putu Ayu Sri Budiyanti 22 Pebruari 1984 20 Juli 2010 PNS
2. Christian Didinong Gudipung 05 Desember 2008 AK
3. Chester Namang Djawa Gudipung 22 Agustus 2013 AK
4. Kadek Chollin Gudipung 22 Pebruari 2015 AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Tuanggeo,
Kepala Puskesmas Tuanggeo, Yang menerangkan,

Maria Mardiana Ngole,S.Kep.Ns Hilarius Yosef Muda Gudipung, SKM

NIP. 19811010 201001 2 030 NIP. 19830911 200903 1 005