DOKUMEN DESA SIAGA

1. ADA SK KADES TENTANG FORUM KESEHATAN DESA (SK FKD) TERBARU, SK DIBUAT TAHUN 2013
DENGAN ADA LAMPIRAN SUSUNAN PENGURUS
2. ADA PAPAN INFORMASI FKD DI BALAI DESA DAN TERPAMPANG SUSUNAN PENGURUS FKD
3. ORIENTASI PENGURUS DAN ANGGOTA FKD (FORUM KESEHATAN DESA) DALAM
PENANGGULANGAN MASALAH KESEHATAN DESA DIFASILITASI OLEH DINKES KAB. / PROV
4. MELAKUKAN DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO ADALAH PENGENALAN AWAL TERHADAP GEJALA
ATAU SUATU PENYAKIT MISAL: (ADANYA DATA BGM, BGT, BUMIL RESTI, NEONATAL RESTI,
PERILAKU BURUK MASY. PEMICU TB PARU (Merokok, meludah sembarangan, rumah kotor/
tanpa ventilasi, dsb) TAHUN 2013 DAN 2014)
5. MELAKUKAN SMD (SURVEI MAWAS DIRI) ADALAH KEGIATAN PENGUMPULAN DATA ATAU
INFORMASI KESEHATAN OLEH KADER ATAU FKD UNTUK MEMPEROLEH PERMASALAHAN :
ADANYA DATA (ADANYA DATA BGM, BGT, BUMIL RESTI, NEONATAL RESTI, PERILAKU BURUK
MASY. PEMICU TB PARU (Merokok, meludah sembarangan, rumah kotor/ tanpa ventilasi, dsb)
TAHUN 2013 DAN 2014) DAN (ADANYA DATA GIZI BURUK, AKI, AKB BY NAME , TB PARU,
KUSTA, KES. JIWA) TAHUN 2013 DAN 2014
6. MELAKUKAN MMD (MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA) ADALAH PERTEMUAN TINGKAT DESA
YANG DIHADIRI PENGURUS FKD, TOKOH AGAMA, TOKOH MASYARAKAT, PEMERINTAHAN DESA,
LEMBAGA DESA TERKAIT UNTUK MEMBAHAS HASIL SURVEI MAWAS DIRI (SMD) DALAM
MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH DAN RENCANA UPAYA PENANGGULANGAN DENGAN
MEMANFAATKAN POTENSI YANG DIMILIKI, DATA PENDUKUNG:
- Surat undangan MMD
- Daftar hadir MMD
- Notulen MMD
- Dokumentasi
- Rencana Tindak lanjut
CONTOH SK DESI……………………..

BR
EBES
KOP DESA
KEPUTUSAN KEPALA DESA ..........

NOMOR: / /2014
TENTANG

PEMBENTUKAN FORUM KESEHATAN DESA................KECAMATAN...............

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menciptakan kondisi masyarakat tingkat

desa yang memiliki kesiapan Sumber daya potensial dan

kemampuan mengatasi masalah kesehatan, bencana dan

kegawatdaruratan kesehatan secara mandiri, maka dipandang

perlu membentuk lembaga-lembaga desa;

b. Bahwa untuk kelancaran tugas serta ketertiban kegiatan maka

perlu dibentuk Pengurus Forum Kesehatan Desa;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut pada huruf a dan

b, maka dipandang perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala

Desa.

Mengingat ; 1. Undang-undang nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan

2. Undang-undang nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)

 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 8

tahun 2005 Tentang Penetapan Peraturan Pemerintah

Pengganti Undang-undang nomor 2 tahun 2005 tentang

perubahan atas undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang

Pemerintah Daerah menjadi Undang-undang (Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4548);

3. Undang-undang Nomor 25 tahun 2005 tentang Perencanaan;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2004 tentang Otonomi

Daerah;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 2005 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587);

6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 574/Menkes/SK/IV/

2000 Tahun 2000 tentang Pembangunan Kesehatan Menuju

Indonesia Sehat 2010;

7. Keputusan Menteri Dalam Negeri nomor 126 tahun 2003

Tentang Bentuk Produk-Produk Hukum di Lingkungan

Pemerintahan Desa;

8.Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 131/Menkes/SK/II/2004

Tentang Sistem Kesehatan Nasional (SKN);

9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 564/Menkes/SK/VIII/

2006 Tentang Pedoman Pengembangan Desa Siaga;

10. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 90 Tahun 2005

 Tentang Pelaksanaan Poliklinik Kesehatan Desa (PKD)

Kabupaten/Kota di Provinsi Jawa Tengah;

11. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 19 Tahun 2006

Tentang Akselerasi Rencana Strategis (Renstra) Provinsi

Jawa Tengah Tahun 2003 – 2008;

12. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 47 Tahun 2006

Tentang Sistem Kesehatan Provinsi Jawa Tengah;

 MEMUTUSKAN

Menetapkan:

PERTAMA : Mengesahkan yang namanya tersebut dalam kolom 2 sebagai Pengurus

tersebut dalam kolom 5.

KEDUA : Biaya yang timbul sebagai akibat dengan ditetapkannya Keputusan

Kepala Desa ini dibebankan kepada APBDES Desa..............

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, Apabila kemudian hari

ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan

pembetulan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI : ...

PADA TANGGAL :

KEPALA DESA....

............................

Tembusan: Keputusan ini disampaikan kepada

1. Dinas Kesehatan Kab. Brebes;

2. Camat........... Kab. Brebes
3. Kepala Puskesmas...........
4. Yth. Kepala Puskesmas ..............;
5. Yang bersangkutan
 Lampiran : Keputusan Kepala Desa......

Nomor : / /

Tanggal :

SUSUNAN KEPENGURUSAN

FORUM KESEHATAN DESA......... KECAMATAN..............

JABATAN DI
NO NAMA ALAMAT JABATAN DALAM FKD
DESA
Ketua
Wakil Ketua
Sekretaris
Seksi Gotong royong
Anggota 1
Dst
Seksi Upaya Kesehatan
Anggota 1
Dst
Seksi Surveilans
Anggota 1
Dst
Seksi Pembiayaan
Anggota 1
Dst

KEPALA DESA....

KECAMATAN...........

......................