Anda di halaman 1dari 1

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT


FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Jl. Veteran, Banjarmasin Kalimantan Selatan

SURAT PERNYATAAN

Nama : Muhammad Rizal Surya Permnana


NIM : I1D112014
Program Studi : Kedokteran Gigi
Fakultas : Kedokteran Gigi

Dengan ini Menyatakan Bahwa saya bersedia untuk menjadi pengurus Badan Semi Otonom
Dentistry Sains Club yang diusulkan untuk tahun pengabdian 2015/2016 . Bilamana di kemudian
hari organisasi sudah terbentuk saya siap untuk berkomitmen penuh di dalam kepengurusan
organisasi dan siap untuk memegang tanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
berorganisasi. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Banjarmasin, 31Maret 2015

Anda mungkin juga menyukai