PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN (PBL)

KEPANITERAAN KLINIK MADYA (KKM)

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Komang Pondra Manata
Tempat, Tanggal Lahir : Denpasar, 18 Oktober 2008
Umur : 7 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Bali
Agama : Hindu
Status Perkawinan :-
Pendidikan Terakhir :-
Pekerjaan : Pelajar SD
Alamat : Jalan Waturenggong Gg. XVII
Diagnosis : Tonsilitis kronis eksaserbasi akut
Tanggal ke Poliklinik : 21 Mei 2016
Tanggal Kunjungan : 22 Mei 2016

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sakit saat menelan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik THT-KL RS Mata Bali Mandara
diantar oleh ibunya dengan keluhan sakit saat menelan. Keluhan ini
sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Menurut keterangan ibu pasien,
awalnya pasien demam pada 3 hari yang lalu dan pasien tidak mau
makan karena sakit jika menelan makanan, sakitnya dikatakan hilang
timbul dan semakin parah pada saat makan atau minum. Pasien juga
dikatakan selalu mengorok pada saat tidur sejak 2 hari yang lalu dan

1
kadang-kadang batuk kering tanpa disertai dahak. Keluhan lain seperti
pilek dan sakit pada telinga disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut keterangan ibu pasien, pasien dikatakan pernah
mengalami keluhan serupa sekitar 2 tahun yang lalu yaitu saat pasien
berusia 5 tahun, keluhan ini dikatakan sering kambuh-kambuhan kira-
kira setiap 3-4 bulan sekali. Keluhan yang muncul sebelumnya selalu
sama yaitu demam dan sakit saat menelan, namun baru kali ini disertai
mengorok. Pada saat keluhan muncul pasien biasanya dibawa berobat
ke praktik dokter umum dan diberikan obat minum berupa sirup dan
puyer. Setelah dilakukan pengobatan biasanya keluhan yang dirasakan
menghilang. Riwayat asma dan penyakit sistemik lainnya seperti
hipertensi dan diabetes mellitus disangkal.

Riwayat Pengobatan
Untuk keluhan yang dirasakan saat ini, pasien dikatakan sudah
sempat diberikan obat penurun panas yaitu sirup proris yang dibeli di
apotek pada 3 hari yang lalu pada saat pasien mulai mengalami
demam.

Riwayat Alergi
Pasien mempunyai alergi makanan terhadap udang. Apabila pasien
memakan udang dikatakan muncul bentol-bentol merah pada kulit
pasien yang dirasakan gatal. Alergi terhadap obat disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien dikatakan ada yang pernah memiliki riwayat
keluhan yang sama yaitu ibu pasien saat masih muda dan dikatakan
mengalami sakit amandel. Riwayat penyakit asma, hipertensi dan
diabetes mellitus tidak ada.

2
 Riwayat Sosial
Pasien adalah anak bungsu dari 3 bersaudara. Sehari-hari pasien
dikatakan senang mengonsumsi makanan ringan (snack), minum air
dingin dan juga sering jajan disekolah. Pasien dikatakan merupakan
anak yang aktif.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda- tanda Vital
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : tidak dievaluasi
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 17 x/menit
Temperatur : 36,5°C
Berat badan : 24 kg
Status General
Kepala : Normocephali
Wajah : Simetris, parese nervus fasialis (-/-)
Mata : Anemis (-/-), ikterus (-/-), reflek pupil (+/+) isokor
THT : Sesuai status lokalis
Leher : Kaku kuduk (-)
Pembesaran kelenjar limfe (-/-); Pembesaran kelenjar parotis (-/-)
Kelenjar tiroid (-)
Thoraks : Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+); Rh (-/-); Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), BU (+) N
Ekstremitas : Hangat (+) edema (-)

3
Status Lokalis THT:
Telinga
Telinga
Status Kanan Kiri
Bentuk normal, nyeri Bentuk normal, nyeri
Daun Telinga tekan tragus (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri
tarik aurikula (-) tarik aurikula (-)
Liang Telinga Lapang Lapang
Discharge Tidak ada Tidak ada
Membran Timpani Intak Intak
Tumor Tidak ada Tidak ada
Mastoid Normal Normal
Tes pendengaran
Weber Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
Schwabach Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
Rinne Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi

Hidung
Hidung Kanan Kiri
Hidung Luar Normal Normal
Kavum Nasi Lapang Lapang
Septum Tidak ada deviasi Tidak ada deviasi
Discharge Tidak ada Tidak ada
Mukosa Merah muda Merah muda
Tumor Tidak ada Tidak ada
Konka Dekongesti Dekongesti
Sinus Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
Koana Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi

4
 Tenggorok
Mukosa faring Merah muda
Tonsil T3/T3, hiperemis, kripte melebar,
detritus, abses peritonsilar (-/-)
Dinding belakang faring Post nasal drip (-)
Dispneu Tidak ada
Sianosis Tidak ada
Suara Normal
Stridor Tidak ada

IV. DIAGNOSIS KERJA

Tonsilitis Kronis Eksaserbasi Akut

V. DATA KELUARGA
Jenis Hubungan
No. Nama Umur Pekerjaan
Kelamin Keluarga
1. Made Adi Darmawan Laki-laki 38 th Ayah Pegawai Swasta
2. Nyoman Yuliandari Perempuan 37 th Ibu IRT
3. Putu Bulan Angggarini Perempuan 13 th Anak Pelajar SMP
4. Made Dwitya Wulandari Perempuan 11 th Anak Pelajar SD
5. Komang Pondra Manata Laki-laki 7 th Pasien Pelajar SD

VI. STATUS SOSIAL EKONOMI

Keluarga pasien terdiri dari 5 orang anggota keluarga yaitu ayah,
ibu dan tiga orang anak. Pasien merupakan anak bungsu dari 3
bersaudara. Keadaan sosial ekonomi dari keluarga pasien bisa
dikatakan menengah, cukup untuk membiayai kebutuhan sehari-hari
dan untuk biaya sekolah pasien serta adik pasien. Ayah pasien bekerja
sebagai pegawai swasta di salah satu hotel di Denpasar. Sedangkan ibu
pasien hanya sebagai ibu rumah tangga.
Pasien adalah anak yang aktif. Sehari-hari pasien memulai aktivitas
pada pukul 06.00 pasien bangun pagi lalu sarapan kemudian mandi
dan berangkat sekolah dengan diantar oleh ayah atau ibu pasien. Pasien
adalah murid kelas 1 SD di SDN 8 Dauh Puri. Sepulang sekolah pasien
biasanya bermain dengan kakak pasien serta teman sebaya yang ada di

5
 lingkungan rumah pasien. Hubungan pasien dengan keluarga terkesan
baik, pasien biasanya berkumpul dengan seluruh anggota keluarga
pada malam hari. Sehari-harinya pasien mengonsumsi makanan yang
dimasak sendiri serta makanan yang dibeli di sekolah. Terhadap
lingkungan sosial sekitar, pasien akrab berinteraksi dengan tetangga
sekitar dan tidak ada masalah dalam beraktivitas maupun
bersosialisasi. Tidak ada yang memiliki keluhan yang sama di
lingkungan sekitar.

VII. LINGKUNGAN FISIK

Kesan keadaan kesehatan lingkungan rumah pasien sudah baik.
Pasien tinggal bersama ayah ibu dan kakak pasien. Rumah yang
ditempati pasien bersama keluarganya adalah rumah permanen dan
merupakan rumah milik pribadi. Rumah seluas kurang lebih 1,5 are ini
terdiri dari 3 kamar tidur, 1 kamar mandi, ruang keluarga, dapur,
merajan, dan garase. Kondisi dari bangunan rumah yaitu tembok sudah
dicat, lantai sudah berlapis keramik dan menggunakan genteng sebagai
atapnya.
Keadaan rumah dari dalam secara umum terkesan sudah baik dan
cukup rapi, barang-barang yang ada sudah tertata dengan baik, namun
terlihat beberapa mainan anak yang masih tersebar dimana-mana.
Penataan jendela dan ventilasi rumah sudah memadai untuk masuknya
cahaya serta pertukaran udara. Penerangan didalam rumah baik.
Rumah ini manggunakan listrik PLN sebagai sumber energinya dan air
dari PDAM. Pada ruang tidur, pasien menggunakan spring bed sebagai
tempat tidur yang spreinya diganti seminggu sekali.
Pada dapur pasien, sudah menggunakan kompor gas, terdapat
saluran air dan cuci tangan yang baik. Merajan pasien, sebagai tempat
sembahyang terletak di bagian timur laut dari bangunan rumah. Serta
untuk kamar mandi, rumah pasien ini berisi kamar mandi dengan WC
jongkok, bak penampungan air dan selang air shower.

6
VIII. DENAH RUMAH

IX. RESUME
Pasien laki-laki, 7 tahun, datang ke Poliklinik THT Rumah Sakit
Mata Bali Mandara pada tanggal 21 Mei 2016 dengan keluhan sakit
saat menelan. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalu yang
diawali dengan demam, sakitnya dikatakan hilang timbul dan semakin
parah pada saat makan atau minum. Keluhan lainnya yaitu mengorok
dan batuk. Hal pernah dialami pasien pada 2 tahun yang lalu dan
dikatakan sering kambuh. Pasien sudah sempat mengobati keluhannya
dengan meminum sirup yang dibeli di apotek pada 3 hari yang lalu.
Pasien memiliki riwayat alergi terhadap udang dan ibu pasien pernah
mengalami sakit yang sama dengan pasien saat ini.
Dari Pemeriksaan fisik ditemukan hasil pemeriksaan fisik telinga
dalam batas normal. Pada pemeriksaan hidung, juga tidak didapatkan
kelainan. Pada pemeriksaan tenggorok, didapatkan pembesaran tonsil
dengan grading T3 pada tonsil kiri dan T3 pada tonsil kanan dengan
keadaan hiperemis. Ditemukan pula pelebaran pada kripte serta

7
 terdapat detritus pada kedua tonsil. Pasien didiagnosis dengan
Tonsilitis Kronis Eksaserbasi Akut.

X. SARAN
- Menjaga kebersihan diri dan menjaga kondisi tubuh tetap sehat.
Bisa dengan memberikan multivitamin
- Memilih makanan yang bergizi seimbang tidak banyak
mengandung penyedap maupun pengawet.
- Rencana dilakukan tindakan tonsilektomi.
- Diusulkan untuk memeriksa laboratorium darah lengkap dan
berkonsultasi kembali setelah hasil lab keluar.