JOURNAL READING

CHEST RADIOGRAPHIC FEATURES OF HUMAN

METAPNEUMOVIRUS INFECTION IN PEDIATRIC PATIENTS

Disusun oleh :
Elgaritza Nani Deviyanti 1102013094
Putri Nurfaadhilah Basari 1102013232

Pembimbing :
Dr. Nataliandra, Sp.Rad (K)

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI

RUMAH SAKIT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 21 MEI 2018 - 29 JUNI 2018
ABSTRAK
Latar Belakang
Human metapneumovirus (HMPV) diidentifikasi pada tahun 2001 dan merupakan
penyebab umum penyakit pernapasan akut pada anak-anak. Karakteristik radiologis penyakit
pernapasan akut HMPV yang dikonfirmasi oleh laboratorium pada anak-anak kecil belum dinilai
secara sistematis.
Objektif
Peneliti secara sistematis mengevaluasi karakteristik radiografi penyakit pernapasan akut
yang terkait dengan HMPV dalam kelompok prospektif pasien pediatrik.
Bahan dan metode
Peneliti menggunakan rontgen thoraks anak-anak <5 tahun dengan penyakit pernafasan
akut yang terdaftar dalam studi New Vaccine Surveillance Network (NVSN) dari tahun 2003
hingga 2009 dan didiagnosis dengan HMPV dengan reverse transcription-polymerase chain
reaction (RT- PCR). Dari 215 subyek HMPV-positif yang terdaftar di rumah sakit perawatan anak
tersebut, 68 memiliki hasil rontgen thoraks yang diperoleh dari dokter yang merawat yang dapat
dilakukan peninjauan. Dua ahli radiologi pediatrik yang terlatih, secara independen mengevaluasi
rontgen thoraks ini untuk gambaran radiografi.
Hasil
Opasitas Parahilar adalah kelainan yang paling sering dijumpai, terjadi pada 87% anak-
anak dengan HMPV. Hiperinflasi juga sering terjadi (69%). Atelektasis (40%) dan konsolidasi
(18%) lebih jarang muncul. Efusi pleura dan pneumotoraks tidak terlihat pada rontgen thoraks.
Kesimpulan
Presentasi klinis HMPV termasuk bronkiolitis, croup dan pneumonia. Abnormalitas
rontgen thoraks yang dominan adalah parahilar opasitas dan hiperinflasi, beberapa dengan adanya
konsolidasi. Pengenalan pola-pola imaging yang terlihat dengan penyakit-penyakit viral yang
umum seperti respiration syncytial virus (RSV) dan HMPV dapat memfasilitasi diagnosis dan
membatasi perawatan antibiotik yang tidak perlu.

2
PENDAHULUAN
Human metapneumovirus (HMPV) ditemukan pada tahun 2001 [1]. Human
metapneumovirus adalah anggota keluarga pneumovirus dari virus negative-sense, ingle-stranded
ribo-nucleic acid (RNA) yang juga termasuk virus saluran pernafasan (RSV). Human
metapneumovirus telah muncul sebagai kontributor yang signifikan untuk infeksi saluran
pernafasan atas dan bawah pada bayi dan anak-anak dan juga orang dewasa, terutama mereka yang
memiliki kondisi medis kronis seperti asma, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), dan pasien
dengan imunokompromis [2-11] . Oleh karena itu, metapneumovirus manusia merupakan target
untuk meningkatkan tes diagnostik cepat, serta pengembangan antiviral dan vaksin.

Infeksi HMPV dievaluasi pada anak-anak dalam studi prospektif yang dilakukan oleh
Centers for Disease Control and Prevention (CDS) dari 2003 hingga 2009 [5]. Pasien dan yang
sehat <5 tahun didaftarkan di tiga pusat AS: Nashville, TN; Cincinnati, OH; dan Rochester, NY.
Lebih dari 10.000 anak yang lebih muda dari 5 tahun didaftarkan dari klinik rawat jalan dan
departemen gawat darurat sebagai pasien rawat inap. Tingkat rawat inap tahunan yang terkait
dengan HMPV adalah 1 per 1.000, sama dengan tingkat untuk virus influenza dan jenis virus
parainfluenza 1-3 (gabungan 1 per 1.000), tetapi lebih rendah daripada tingkat untuk RSV (3 per
1.000). Bayi berusia <6 bulan dengan HMPV lebih mungkin dirawat di rumah sakit daripada anak
yang lebih tua, dan ada tingkat kunjungan rawat jalan yang tinggi terkait dengan HMPV.
Kunjungan yang terkait metapneumovirus ke klinik rawat jalan dan departemen gawat darurat
berlanjut sampai usia 5 tahun [5]. Penting untuk dicatat bahwa HMPV jarang terdeteksi pada anak-
anak asimtomatik [5, 6, 12, 13]. Terdapat laporan yang sangat sedikit penyakit sistem saraf pusat
yang berkaitan dengan HMPV, tetapi mekanisme biologis ini tidak jelas [14, 15].

Anak-anak yang terdaftar telah teridentifikasi sebagai HMPV-positif di institusi kami

dalam studi prospektif ini memiliki rontgen thoraks yang diperoleh sebagai bagian dari perawatan
klinis rutin mereka. Jadi kami berusaha untuk menggambarkan gambaran rontgen thoraks dari
infeksi HMPV.

BAHAN DAN METODE

Desain lengkap dan metode surveilans NVSN telah dilaporkan [5, 16-19]. Subyek yang
termasuk dalam studi saat ini terdaftar di musim dingin dan musim semi dari 1 November hingga

3
31 Mei di tahun 2003 hingga 2009. Di situs penelitian kami (Nashville), total 3.993 anak-anak
berusia 5 tahun dengan penyakit pernapasan akut atau demam terdaftar. Anak-anak yang dirawat
di rumah sakit didaftarkan 4 hari seminggu, surveilans rawat jalan dilakukan 1-2 hari per minggu,
dan subyek di departemen gawat darurat terdaftar 1-4 hari per minggu. Penyakit pernafasan akut
didefinisikan dengan gejala demam atau satu atau lebih gejala berikut: batuk, nyari telinga, hidung
tersumbat, rinorea, radang tenggorokan, muntah setelah batuk, wheezing, dan napa yang cepat atau
dalam. Anak-anak tidak diikutsertakan jika gejala menetap selama > 14 hari, jika mereka memiliki
kemoterapi terkait neutropenia, atau jika mereka telah dirawat di rumah sakit dalam 4 hari
sebelumnya. Uji viral dilakukan di laboratorium penelitian, dan hasilnya tidak tersedia untuk
dokter; sehingga diagnosis klinis ditugaskan oleh penyedia perawatan kesehatan pasien
independen dari deteksi virus. Sebanyak 215 subjek yang terdaftar di situs kami diuji positif untuk
HMPV oleh reverse-transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) [20]. Kami menggunakan
basis data NVSN untuk mengidentifikasi subjek yang memiliki rontgen thoraks yang diperoleh;
dari 215 anak-anak HMPV positif ini, 77 (36%) menjalani rontgen thoraks atas kebijakan dokter
yang merawat. Kami mengambil gambar radiografi untuk subjek ini. Sembilan dari anak-anak
telah terdaftar di rumah sakit yang tersebar di Nashville, rontgen thoraks tidak tersedia. Sisanya
68 anak-anak HMPV positif dengan rontgen thoraks yang tersedia menjadi populasi penelitian
kami. Dewan Tinjauan Kelembagaan Universitas Vanderbilt menyetujui penelitian ini.
Rontgen thoraks subyek ditinjau secara independen oleh dua ahli radiologi pediatrik yang
terlatih (M.A.H. dan S.P.S.), keduanya dengan sertifikat kualifikasi tambahan (CAQ) dalam
radiologi pediatrik dan lebih dari 20 tahun pengalaman gabungan dalam radiologi pediatrik. Para
ahli radiologi dibutakan pada parameter dan hasil dari studi klinis awal dan hanya diberitahu
bahwa populasi pasien telah dites positif untuk virus. Mereka secara sistematis menilai radiografi
untuk berbagai temuan rontgen thoraks umum, termasuk konsolidasi, parahilar opasitas, penebalan
peribronkial, atelektasis, hipo-inflasi, hiperinflasi, efusi pleura, nodul dan pneumotoraks.
Atelektasis didefinisikan sebagai penanda adanya kehilangan volume jika opasitas tidak
teridentifikasi dengan baik dan hanya ada pada satu tampilan. Konsolidasi didefinisikan sebagai
opasitas yang dapat terlihat pada kedua pandangan anteroposterior dan lateral. Tidak ada definisi
formal untuk penyakit interstitial, yang akan dilimpahkan pada kebijakan ahli radiologi. Kelainan
lain dapat dicatat jika ada. Kategori ini ditentukan berdasarkan pengalaman dengan penilaian
radiologis infeksi saluran pernapasan bakteri dan virus. Temuan itu dimasukkan ke dalam database

4
penelitian elektronik, REDCap [21], secara mandiri oleh masing-masing reviewer. Setelah
radiografi ditinjau secara independen, ahli radiologi melakukan kajian konsensus untuk membahas
dan menyelesaikan perbedaan.

HASIL
Dari 68 orang subjek memiliki usia rata-rata 15 bulan (rata-rata 18 bulan, rentang 0-59
bulan). 49 (72%) adalah pasien yang rawat inap, 18 (26%) adalah pasien gawat darurat, dan 1
pasien klinik rawat jalan. 36 (53%) adalah laki-laki, dengan 21 (31%) kulit putih, 24 (35%) hitam,
13 (19%) Hispanik dan 10 (15%) ras / etnis lain. Hanya ada empat subjek kondisi medis penyerta,
yang termasuk penyakit paru-paru kronis, keterlambatan perkembangan dan penyakit jantung
bawaan, penyakit metabolik geofisika, dan gangguan neurologis.
Diagnosis klinis termasuk pneumonia (n = 34, 50%), asma (n = 25, 37%), bronkiolitis (n
= 14, 21%) dan croup (n = 1, 1%). Beberapa anak diidentifikasi memiliki lebih dari satu diagnosis:
10 pasien didiagnosis dengan asma dan pneumonia, dan 2 pasien didiagnosis dengan bronkiolitis
dan pneumonia. Usia rata-rata anak-anak yang didiagnosis dengan bronkiolitis adalah 10 bulan,
sedangkan usia rata-rata untuk pneumonia dan asma adalah 20 bulan. Tidak ada anak yang
didiagnosis menderita apnea atau bakteremia. Dari 49 anak dengan rekam medis lengkap, 23
(47%) membutuhkan oksigen tambahan, 7 (14%) dirawat di unit perawatan intensif dan 5 (10%)
memerlukan ventilasi mekanis. Tidak tercatat ada kematian.

Kesepakatan proporsional yang diamati antara dua interpretasi independen ahli radiologi
adalah 96%. Ketika mempertimbangkan temuan radiologis keseluruhan, opasitas parahilar adalah
kelainan yang paling sering ditemukan, terdapat di sebagian besar pasien (Tabel 1). Hiperinflasi
adalah temuan umum lainnya, hadir dalam 69% kasus. 3 dari anak-anak hanya ditemukan dengan
hiperinflasi. Atelektasis dan konsolidasi terjadi lebih sedikit, masing-masing 40% dan 18%. Efusi
pleura dan pneumotoraks tidak terlihat pada anak yang terinfeksi HMPV. 2 pasien memiliki hasil
rontgen thoraks normal.

5
 Pasien dengan diagnosis klinis yang berbeda memiliki temuan radiologi yang berbeda
(Tabel 2). Anak-anak yang didiagnosis dengan pneumonia lebih mungkin mengalami konsolidasi
dan parahilar / peribronkial opasitas, meskipun konsolidasi hanya terjadi pada 12 dari 23 anak.
Sebaliknya, anak-anak dengan asma dan bronkiolitis lebih cenderung memiliki hiperinflasi.
Gambar 1, 2, 3, dan 4 menunjukkan temuan radiografi toraks pada anak-anak yang terinfeksi
HMPV dengan diagnosis klinis dan keparahan yang berbeda mulai dari penyakit ringan hingga
berat, sehingga menggambarkan spektrum luas penyakit HMPV.

6
DISKUSI
Radiografi umumnya diperoleh sebagai bagian dari evaluasi klinis anak-anak yang
mengalami gejala pernapasan, terutama untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti
pneumonia bakteri dan komplikasinya, atau aspirasi benda asing. Pedoman terbaru untuk
manajemen pneumonia yang didapat pada anak-anak merekomendasikan bahwa rontgen thoraks
diperoleh hanya untuk pasien rawat jalan yang dicurigai atau terlihat hipoksemia, gangguan
pernapasan yang signifikan atau terapi antibiotik awal yang gagal. Rontgen thoraks
direkomendasikan untuk semua anak yang dirawat di rumah sakit karena pneumonia [22].
Sebaliknya, rontgen thoraks tidak dianjurkan untuk rutinitas manajemen bronkiolitis [23].

7
Meskipun temuan rontgen thoraks mungkin telah mempengaruhi diagnosis klinis untuk anak-anak
ini, radiografi diperintahkan oleh dokter tanpa pengetahuan tentang patogen virus.

Ahli radiologi, khususnya ahli radiologi pediatrik, sadar akan virus umum yang
menyebabkan penyakit pernafasan pada anak-anak, yaitu RSV, influenza, parainfluenza dan
adenovirus. Dalam dekade terakhir human metapneumovirus telah diakui sebagai patogen
terkemuka di antara virus yang menyebabkan beban penyakit yang signifikan pada anak-anak.
Dengan semakin cepatnya tes diagnostik untuk HMPV, ahli radiologi harus mengenali patogen ini
dan temuan pencitraannya. Studi kami menemukan opasitas parahilar dan hiperinflasi menjadi
temuan yang paling menonjol, tetapi mereka juga mencatat konsolidasi. Beberapa laporan telah
menjelaskan beberapa fitur radiografi infeksi HMPV [24-27]. Satu laporan dari 11 hasil rontgenn
thoraks pada anak-anak dengan radang paru-paru yang didiagnosis secara radiologis yang
disebabkan oleh HMPV menggambarkan infiltrat paru (alveolar atau interstisial), hiperinflasi dan
atelektasis [28]. Laporan lain dari temuan CT dada pada orang dewasa immunocompromised

8
dengan HMPV melaporkan temuan paru-paru yang tidak simetris yang terdiri dari ground-glass
opacity, airspace consolidation atau penebalan dinding bronkus, berbeda dengan infiltrat
pulmonal bilateral simetris yang lebih besar pada orang dewasa dengan gangguan imun dengan
RSV-pneumonia [29].
Temuan pada rontgen thoraks infeksi HMPV serupa dengan yang terkait dengan
penyebab virus umum lainnya dari infeksi saluran pernapasan bawah, seperti RSV, parainfluenza
dan influenza [30-33]. Temuan radiografi infeksi RSV dan infeksi saluran pernapasan viral lainnya
telah digambarkan sebagai infiltrat peribronkial parahilar dan hiperekspansi [34]. Temuan ini tidak
sepenuhnya spesifik dan juga dicatat pada infeksi virus adenovirus, influenza dan parainfluenza,
meskipun hiperekspansi dilaporkan lebih sering dengan RSV, dan adenopati hilus terlihat lebih
sering dengan adenovirus [34]. Kern dkk. [35] menjelaskan pneumonia sentral dan peribronkitis
sebagai temuan rontgen thoraks umum pada anak-anak dengan infeksi RSV. Karena istilah yang
ditempatkan dalam laporan radiografi tidak seragam dan ditafsirkan oleh dokter dengan cara yang
berbeda, istilah "pneumonia sentral" dan "infiltrat parahilar" mungkin menggambarkan temuan
yang sama [36]. Efusi pleura dan pneumonia lobar dilaporkan tidak umum pada infeksi RSV, mirip
dengan temuan kami untuk infeksi HMPV. Satu penelitian melaporkan adenopati hilus terkait
dengan infeksi RSV [37], tetapi kami tidak mengamati ini pada setiap anak dengan infeksi HMPV.
Beberapa temuan yang kami amati bisa disebabkan oleh penyakit paru-paru kronis; Namun hanya
4 anak dari 68 yang memiliki kondisi medis yang mendasari.
Meskipun ahli radiologi harus mengenali pola infeksi virus ini pada rontgen thoraks,
mereka tidak dapat secara pasti mengidentifikasi virus tanpa konfirmasi laboratorium. Demikian
pula, tanda-tanda dan gejala klinis tidak dapat membedakan antara patogen ini [13]. Penting untuk
mengidentifikasi opasitas parahilar dan hiperinflasi yang konsisten dengan pola virus pada suatu
penyakit karena anak dapat diobati secara suportif tanpa antibiotik bila tidak terdeteksi bakteri
pneumonia.
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Kami menyajikan tinjauan retrospektif
radiografi pada anak-anak dengan infeksi HMPV dari hanya satu dari tiga lokasi penelitian awal.
Lebih lanjut, tidak semua anak yang dites positif HMPV menjalani rontgen thoraks dan mereka
yang menjalani rontgen thoraks mungkin memiliki gejala yang lebih berat. Selain itu, diagnosis
klinis ditugaskan dengan pengetahuan tentang pembacaan radiografi dada awal, yang mungkin

9
mempengaruhi pilihan diagnosis. Selain itu, setelah meninjau radiografi dada, ahli radiologi studi
menyadari diagnosis, dan mungkin bias terhadap menemukan kelainan.

KESIMPULAN
Human metapneumovirus adalah penyebab utama infeksi pernapasan bawah akut pada
anak-anak dan orang dewasa, dengan beban penyakit substansial serupa dengan tingkat virus
influenza [5]. Tidak ada vaksin atau obat antivirus yang tersedia untuk HMPV. Ahli radiologi
harus menyadari patogen baru ini, dan untuk itu penelitian ini berfungsi untuk mendokumentasikan
temuan radiografi pada anak-anak dengan infeksi HMPV, sebagian besar didapatkan gambaran
opasitas parahilar dan hiperinflasi tanpa efusi atau konsolidasi lobus.

10