SURAT PERNYATAAN SUMPAH BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………
Agama : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
Nomor KTP : …………………………………
Alamat : …………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah, bahwa saya sampai saat ini
BELUM PERNAH MENIKAH.

Selanjutnya apabila ternyata keterangan / pernyataan saya ini tidak benar / palsu, saya bersedia dituntut
sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku dalam wilayah Republik Indonesia, serta tidak akan
melibatkan pihak lain, baik Pejabat Pemerintahan maupun perorangan.

Demikianlah pernyataan ini saya buat sehubungan dengan akan melangsungkan pernikahan saya
dengan :

Nama : …………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………
Agama : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
Nomor KTP : …………………………………
Alamat : …………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dihadapan para saksi-saksi untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tandun, …………………………………..
Saya yang membuat pernyataan

______________________

Saksi-saksi :
1._________________ (…………………….)
2._________________ (…………………….)
3._________________ (…………………….)
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / IZIN ORANG TUA
UNTUK MELANGSUNGKAN PERNIKAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Bapak (Ayah Kandung)
Nama : ________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________
Nomor KTP : ________________________________________
Alamat : ________________________________________

2. Ibu (Ibu Kandung)

Nama : ________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________
Nomor KTP : ________________________________________
Alamat : ________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui / memberikan izin atas pernikahan anak kami bersama :

Nama : ________________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ________________________________________
Agama : ________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________
Nomor KTP : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
Status : ________________________________________

Dengan seorang laki-laki/perempuan

Nama : ________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ________________________________________
Agama : ________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________
Nomor KTP : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
Status : ________________________________________

Demikian surat keterangan pernyataan persetujuan izin ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan dan
kami pertanggung jawabkan jika ternyata keterangan tersebut diatas tidak benar,palsu dengan tidak
melibatkan pihak lain baik pejabat pemerintahan maupun perorangan.

Tandun, ...................................2013

Tanda tangan yang akan menikah Tanda tangan yang memberi izin

______________________

Saksi-saksi :
1. (....................................)
2. (..................................)
3. (....................................)
 SURAT KETERANGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini DT ___________________________Mamak Suku

Desa Tandun Kecamatan Tandun Kabupaten Rokan Hulu, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : _____________________________________
Bin/Binti : _____________________________________
Tempat/ Tanggal Lahir : _____________________________________
Jenis Kelamin : _____________________________________
Agama : _____________________________________
Pekerjaan : _____________________________________
Nomor KTP : _____________________________________
Alamat : _____________________________________
Adalah benar cucu/kemenakan kami status Jejaka/Perawan/Janda/Duda yang akan kami
restui/Kami beri izin untuk menikah dengan :
Nama : _____________________________________
Bin/Binti : _____________________________________
Tempat/ Tanggal Lahir : _____________________________________
Jenis Kelamin : _____________________________________
Agama : _____________________________________
Pekerjaan : _____________________________________
Nomor KTP : _____________________________________
Alamat : _____________________________________

Yang merupakan Cucu/Kemenakan DT. _______________________________

Suku ________________________ Desa Tandun Kecamatan Tandun Kabupaten Rokan Hulu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tandun, ......................................2013
Mamak Suku ...........................

____________________