Form Pencatatan Lansia Form Pencatatan Lansia Form Pencatatan Lansia

Nama : ………………………………...…… Nama : ………………………………...…… Nama : ………………………………...……

NIK : ………………………………...…… NIK : ………………………………...…… NIK : ………………………………...……
Umur : ……….. tahun Umur : ……….. tahun Umur : ……….. tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ………………………………...…… Alamat : ………………………………...…… Alamat : ………………………………...……
………………………………...…… ………………………………...…… ………………………………...……

* Hasil Pemeriksaan * Hasil Pemeriksaan * Hasil Pemeriksaan

Tinggi Badan : ……….. cm Tinggi Badan : ……….. cm Tinggi Badan : ……….. cm

Lingkar Perut : ……….. cm Lingkar Perut : ……….. cm Lingkar Perut : ……….. cm

Tek. Darah : ………. / .……….. mmHg Tek. Darah : ………. / .……….. mmHg Tek. Darah : ………. / .……….. mmHg

Berat Badan : ……….. kg Berat Badan : ……….. kg Berat Badan : ……….. kg

BBI : ……….. kg BBI : ……….. kg BBI : ……….. kg

BMI / IMT : ……….. BMI / IMT : ……….. BMI / IMT : ………..

% Lemak Tubuh : ……….. % % Lemak Tubuh : ……….. % % Lemak Tubuh : ……….. %

Level Lemak Perut : ……….. Level Lemak Perut : ……….. Level Lemak Perut : ………..

IVA Test : ………………………………...…… IVA Test : ………………………………...…… IVA Test : ………………………………...……

………………………………...…… ………………………………...…… ………………………………...……

HIV Test : ………………………………...…… HIV Test : ………………………………...…… HIV Test : ………………………………...……

………………………………...…… ………………………………...…… ………………………………...……

GDS : ……….. mg/dL GDS : ……….. mg/dL GDS : ……….. mg/dL

* Diisi oleh Petugas * Diisi oleh Petugas * Diisi oleh Petugas