Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Umpan Balik

    Diunggah oleh

    Wahyu Agustyawan
    36 tayangan4 halaman
    knalkjnalkjnla

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    knalkjnalkjnla

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    36 tayangan4 halaman

    Form Umpan Balik

    Diunggah oleh

    Wahyu Agustyawan
    knalkjnalkjnla

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4

    FORMULIR UMPAN BALIK

    Hari : ……………………………….
    Tanggal : ………. / ………… / 20…….
    Tempat : …………………………………………………………………….
    Kegiatan : …………………………………………………………………….

    NO Pernyataan Jawaban

    Apakah anda memahami materi yang Ya


    1
    disampaikan ? Tidak

    Apakah anda mau melaksanakan kegiatan Ya


    2
    tersebut? Tidak

    Apakah anda mampu melaksanakan Ya


    3
    kegiatan tersebut? Tidak

    Apakah anda mengetahui Tata Nilai dari Ya


    4
    Puskesmas Kelurahan Pekayon? Tidak

    Apakah anda memahami tujuan dari kegiatan Ya


    5
    hari ini? Tidak

    Apakah anda mengetahui kenapa anda Ya


    6
    diundang dalam kegiatan ini? Tidak

    Saran : ….....................................................................................................................................................
    : ….....................................................................................................................................................
    : ….....................................................................................................................................................
    : ….....................................................................................................................................................
    : ….....................................................................................................................................................

    FORMULIR UMPAN BALIK

    Hari : ……………………………….
    Tanggal : ………. / ………… / 20…….
    Tempat : …………………………………………………………………….
    Kegiatan : …………………………………………………………………….

    NO Pernyataan Jawaban

    Apakah anda memahami materi yang Ya


    1
    disampaikan ? Tidak

    Apakah anda mau melaksanakan kegiatan Ya


    2
    tersebut? Tidak

    Apakah anda mampu melaksanakan Ya


    3
    kegiatan tersebut? Tidak

    Apakah anda mengetahui Tata Nilai dari Ya


    4
    Puskesmas Kelurahan Pekayon?
    Apakah anda mengetahui Tata Nilai dari
    4
    Puskesmas Kelurahan Pekayon? Tidak

    Apakah anda memahami tujuan dari kegiatan Ya


    5
    hari ini? Tidak

    Apakah anda mengetahui kenapa anda Ya


    6
    diundang dalam kegiatan ini? Tidak

    Saran : ….....................................................................................................................................................
    : ….....................................................................................................................................................
    : ….....................................................................................................................................................
    : ….....................................................................................................................................................
    : ….....................................................................................................................................................
    PAN BALIK

    Jika menjawab "YA", Jelaskan


    secara singkat

    ............................................................................................
    ............................................................................................
    ............................................................................................
    ............................................................................................
    ............................................................................................

    PAN BALIK

    Jika menjawab "YA", Jelaskan


    secara singkat
    ............................................................................................
    ............................................................................................
    ............................................................................................
    ............................................................................................
    ............................................................................................

    Anda mungkin juga menyukai