Pengkajian Anak RI
Pengkajian Anak RI
No. RM :..…………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ..…………………………………………………………….
Jenis Kelamin : L /P
Diagnosa Medis : ..…………………………………………………………….
PENGKAJIAN AWALKEPERAWATAN ANAK RAWAT INAP (Usia 0 bulan - <14 tahun)
Lengkapi Selambat-lambatnya 24jam setelah pasien masuk
I.DATA DASAR
1. Pengkajian didapat dari : □ Pasien Sendiri □ Orang lain, hubungan: ………………………………..
2. Keluhan Utama /Alasan Masuk RS :
4. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Perawatan : □ Tidak □ Ya, Waktu : ……………................
Tempat :………………………............
Keluhan/DiagnosaMedis : ………………………………..
b. Riwayat Penyakit Masa Lalu : □ Tidak Ada □ Ada : □ Hepatitis □ Varicella
□ TBC □ Morbili
□ Lain – lain :………….
c. Riwayat Penyakit Keluarga : □ Tidak Ada □ Ada : □ DM □ Hipertensi
□ TB □ Asma
□ Hepatitis □ Jantung
□ Stroke □ Lain – lain :……….....
d. Alergi : □ Tidak □ Ya : □ Makanan :……….. □ Reaksi:…………..
□ Obat: ..…………….
e. Riwayat Pembedahan : □ Tidak □ Ya, Waktu :……. Tempat : …………… .....
Jenis Operasi :…………..
f. Riwayat Transfusi : □ Tidak □ Ya, Reaksi (bilaada)…………
g. Riwayat imunisasi dasar : □ Hep-BI □ Hep-BII □ Hep-BIII □ BCG
□ DPT I □ DPT II □ DPT III □ Booster I □ Booster II
□ BCG
□ Polio 0 □ Polio I □ Polio II □ Polio III □ Booster II
□ Campak I □ Booster II □ Booster I
□ Booster I
h. Riwayat Kelahiran : Cara persalinan □ Spontan □ Vacum ekstraksi
□ Sectio Cesaria □ Forcep Ekstraksi
Komplikasi Kehamilan □ Tidak □ Ya, Jelaskan :...................................
Penyulit Persalinan □ Tidak □ Ya Jelaskan :...................................
i. Riwayat tumbuh kembang : Lingkar kepala saat lahir : cm Tengkurap : bln
Berat Badan Saat lahir : gram Duduk : bln
Panjang badan saat lahir : cm Merangkak : bln
ASI sampai umur : bln/thn Berdiri : bln
Susu Formula : bln/thn Berjalan : bln
5. Status Psikologi : □ Tenang □ Sedih □ Depresi □ Lain-lain :...................
□ Cemas □ Takut □ Marah
6. Sosial Ekonomi :
a. Tingkat Pendidikan : □ SD □ SLTP □ Lain-lain :..................
b. Tinggal bersama : □ Orang tua □ Saudara □ Lain-lain :..................
c. Pembiayaan : □ Sendiri □ Asuransi/PT □ Lain-lain :..................
d. Suku/bangsa : □ Sunda □ Jawa □ Batak □ Lain-lain :............
e. Nilai-nilai budaya : □ Tidak makan daging □ Lain-lain :...............................
f. Agama : □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Budha □ Hindu □ Lain :........
DATA MASALAH YANG MUNCUL
II. PEMERIKSAAN FISIK ( ) Aktual ( ) Risti
1. Tanda Vital □ Hipertermi
Suhu ……oC Nadi/HR……...x/mnt TD ……….mmHg Pernafasan………x/mnt □ Hipotermi
□ Oral □ Teratur □ Berbaring □ Teratur □ Perfusi Jaringan Tidak efektif
□ Axilla □ Tidak teratur □ Duduk □ Tidak teratur (perifer/cerebral/cardiopulmona)
□ Rectal □ Lemah □ Berdiri □ Defisit Volume Cairan
□ Kuat □ Penurunan Curah jantung
□ Halus □ ……………………………………
DATA MASALAH YANG MUNCUL
2. Nyeri ( )Aktual
□ Tidak ada □ Ya, Apabila Ya lanjutkan dengan pemantauan nyeri □ Nyeri
□ SkalaNumerik (>9TH- <14 TH) □ ……………………………..
□ SkalaWajah (untuk pasien yang tidak kooperatif) (>3tahun – 9 tahun dan > 9 tahun - < 14 tahuntp tidak
kooperatif)
Kriteria 0 1 2
Face □ Tidak ada ekspresi □ Terkadang meringis atau □ Dagu gemetar dan rahang
tertentu atau mengerutkan dahi, diketap berulang
senyuman muram, tidak gembira
Leg □ Posisi normal atau □ Gelisah, resah, tegang □ Menendang, atau menarik kaki
santai
Activity □ Rebahan □ Menggeliat, maju, □ Menekuk, kaku atau hentak
dengantenang, mundur, tegang
posisinormal,
bergerakdengan
mudah
Cry □ Tidak ada tangisan □ Mengerang atau □ Menangis terusmenerus,
(terjaga atau merengek; gerutuan menjerit atau terisak-isak,
tertidur) sekali-kali menggerutu secaraberulang
Consolability □ Bersuara tenang, □ Tenang bila dipeluk, □ Sulit mengungkapkan suara
nyaman digendong atau diajak yang normal atau merasa
bicara tidak nyaman
Skor Nyeri Intervensi
0–3 1.Lanjutkan observasi
2.Koordinasi dengan medis untuk pemberian analgetik
3.Tindakan keperawatan untuk mengurangi nyeri (contoh : pengaturan posisi, tarik
nafas panjang
4–7 Pertimbangkan pemberian analgetik
8 – 10 Berikan analgetik sesuai order
□ CRIES = ................(SKOR) (0 – 2 bulan)
Kriteria 0 1 2
Crying □ Tidak ada tangisan □ Tangisan yang □ Tangisan melengking tapi bayi
atau tangisan yang melengking tapi bayi tidak mudah dihibur
melenging mudah dihibur
Requires □ Tidak Perlu □ Perlu oksigen < 30% □ Perlu oksigen > 30%
Oksigen
Increased □ Keduanya baik □ Detak Jantung □ Detak Jantung atautekanan
detak jantung dan atautekanan Darahmeningkat > 20%nilai
tekanan darah Darahmeningkat baseline
tidak berubah atau tetapipeningkatan <
kurang dari nilai 20%nilai baseline
base line
Expression □ Tidak ada seringai □ Seringai ada □ Seringai dan tidakada suara
tangisandengkur
Sleepless □ Anak secara terus □ Terbangun pada □ Anak terjagaterbangun secara
menerus tertidur binterval berulang terus menerus
Skor Nyeri Intervensi
0–3 1.Lanjutkan observasi
2.Koordinasi dengan medis untuk pemberian analgetik
3.Tindakan keperawatan untuk mengurangi nyeri (contoh : pengaturan posisi, tarik
nafas panjang
4–7 Pertimbangkan pemberian analgetik
8 – 10 Berikan analgetik sesuai order
DATA
V. KEBUTUHAN EDUKASI
( ) Aktual ( ) Risti
□ Kurang Pengetahuan
□ ................................
a. Pembahasan Edukasi :
( ) Aktual ( ) Risti
□ ................................
□ Laboratorium
HT : ................................
Hb : ................................
L : ..................................
Tr : ..............................
USG : ................................
□ EKG : .................................
□ Radiologi : .....................................
□ Dan Lain – lain : ............................
Manajemen Nyeri :
□ Tidak
□ Ya : ......................................
Pemberian Obat :
□ Tidak
□ Ya : ......................................
............................................
............................................
□ Tidak
□ Ya : ......................................
Rehabilitasi Medik :
□ Tidak
□ Ya : ......................................
Lain – Lain :
□ Tidak
□ Ya : ......................................
□ Orang tua
□ Lain-lain, sebutkan …………………………………….
2. Rencana Perawatan di rumah
□ Mandiri
□ Bantuan diri
3. Dimana letak kamar pasien
□ Lantai dasar
□ Lantai dua/tiga
4. Bagaimanakondisirumah pasien
Penerangan
□ Lampu terang
□ Cukup terang
□ Kurang
Kamar tidur
□ Jauh
□ Dekat kamar mandi
WC
□ Jongkok
□ Duduk
5. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien
□ Mandiri
□ Dibantu sebagian
□ Dibantu penuh
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN ANAK RAWAT INAP (Usia 0 bulan - <14 tahun)
Lengkapi Selambat-lambatnya 24jam setelah pasien masuk
Nama pasien :……………………………………………………………….
No. RM :..…………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ..…………………………………………………………….
Jenis Kelamin : L /P
Diagnosa Medis : ..…………………………………………………………….
VII. DATA DASAR
9. Pengkajian didapat dari : □ Pasien Sendiri □ Orang lain, hubungan: ………………………………..
10. Keluhan Utama /Alasan Masuk RS :
□ SkalaWajah (untuk pasien yang tidak kooperatif) (>3tahun – 9 tahun dan > 9 tahun - < 14 tahuntp tidak
kooperatif)
Kriteria 0 1 2
Face □ Tidak ada ekspresi □ Terkadang meringis atau □ Dagu gemetar dan rahang
tertentu atau mengerutkan dahi, diketap berulang
senyuman muram, tidak gembira
Leg □ Posisi normal atau □ Gelisah, resah, tegang □ Menendang, atau menarik kaki
santai
Activity □ Rebahan □ Menggeliat, maju, □ Menekuk, kaku atau hentak
dengantenang, mundur, tegang
posisinormal,
bergerakdengan
mudah
Cry □ Tidak ada tangisan □ Mengerang atau □ Menangis terusmenerus,
(terjaga atau merengek; gerutuan menjerit atau terisak-isak,
tertidur) sekali-kali menggerutu secaraberulang
Consolability □ Bersuara tenang, □ Tenang bila dipeluk, □ Sulit mengungkapkan suara
nyaman digendong atau diajak yang normal atau merasa
bicara tidak nyaman
Skor Nyeri Intervensi
0–3 4.Lanjutkan observasi
5.Koordinasi dengan medis untuk pemberian analgetik
6.Tindakan keperawatan untuk mengurangi nyeri (contoh : pengaturan posisi, tarik
nafas panjang
4–7 Pertimbangkan pemberian analgetik
8 – 10 Berikan analgetik sesuai order
□ CRIES = ................(SKOR) (0 – 2 bulan)
Kriteria 0 1 2
Crying □ Tidak ada tangisan □ Tangisan yang □ Tangisan melengking tapi bayi
atau tangisan yang melengking tapi bayi tidak mudah dihibur
melenging mudah dihibur
Requires □ Tidak Perlu □ Perlu oksigen < 30% □ Perlu oksigen > 30%
Oksigen
Increased □ Keduanya baik □ Detak Jantung □ Detak Jantung atautekanan
detak jantung dan atautekanan Darahmeningkat > 20%nilai
tekanan darah Darahmeningkat baseline
tidak berubah atau tetapipeningkatan <
kurang dari nilai 20%nilai baseline
base line
Expression □ Tidak ada seringai □ Seringai ada □ Seringai dan tidakada suara
tangisandengkur
Sleepless □ Anak secara terus □ Terbangun pada □ Anak terjagaterbangun secara
menerus tertidur binterval berulang terus menerus
Skor Nyeri Intervensi
0–3 4.Lanjutkan observasi
5.Koordinasi dengan medis untuk pemberian analgetik
6.Tindakan keperawatan untuk mengurangi nyeri (contoh : pengaturan posisi, tarik
nafas panjang
4–7 Pertimbangkan pemberian analgetik
8 – 10 Berikan analgetik sesuai order
(…………………………….)
Mobilitas Inkontinensia
□ 4 (bebas bergerak) □ 4 (kontinen)
□ 3 (gerak terbatas) □ 3 (kadanginkontinensi)
□ 2 (sangat terbatas) □ 2 (selaluinkontinensia)
□ 1 (tidak bergerak) □ 1 (Inkontinensia urin dan alvi)
IX. KEBUTUHAN DASAR ( ) Aktual ( ) Risti
4. Eliminasi □ Perubahan pola eliminasi :
d. BAB : □ Normal □ Melena □ Obstipasi urine
□ Konstipasi □ Mencret □ Hemoroid □ Diare
Frekuensi : ......................x/hari Konsistensi : .................................. □ Defisit Volume Cairan
e. BAK : □ Normal □ Oliguri □ Panas □ Konstipasi
□ Poli uria □ Disuria □ Nanah □ Kerusakan Integritas Kulit
□ Retensi □ Kateter □ Hematuri □ Nyeri
□ Nocturia □ Inkontinensia □ ................ □ ..................................
□ Frekuensi ....................x/hari Warna : .................................
f. Keringat : □ Sedikit □ Banyak
5. Pola Aktifitas dan Istirahat ( ) Aktual ( ) Risti
c. Kuantitas □ Siang .............. Jam Malam : ............. Jam □ Gangguan Pemenuhan
Obat tidur □ Tidak □ Ya Kebutuhan Istirahat tidur
d. Kualitas Tidur □ Insomnia □ Gelisah □ Nyenyak
□ Cidera
□ ..................................
DATA
( ) Aktual ( ) Risti
□ Kurang Pengetahuan
□ ................................
b. Pembahasan Edukasi :
( ) Aktual ( ) Risti
□ ................................
□ Laboratorium
HT : ................................
Hb : ................................
L : ..................................
Tr : ..............................
USG : ................................
□ EKG : .................................
□ Radiologi : .....................................
□ Dan Lain – lain : ............................
Manajemen Nyeri :
□ Tidak
□ Ya : ......................................
Pemberian Obat :
□ Tidak
□ Ya : ......................................
............................................
............................................
□ Tidak
□ Ya : ......................................
Rehabilitasi Medik :
□ Tidak
□ Ya : ......................................
Lain – Lain :
□ Tidak
□ Ya : ......................................
□ Orang tua
□ Lain-lain, sebutkan …………………………………….
7. Rencana Perawatan di rumah
□ Mandiri
□ Bantuan diri
8. Dimana letak kamar pasien
□ Lantai dasar
□ Lantai dua/tiga
9. Bagaimanakondisirumah pasien
Penerangan
□ Lampu terang
□ Cukup terang
□ Kurang
Kamar tidur
□ Jauh
□ Dekat kamar mandi
WC
□ Jongkok
□ Duduk
10. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien
□ Mandiri
□ Dibantu sebagian
□ Dibantu penuh