Presentasi Kasus Appendicitis

Dr. Jancolin Yani

Pembimbing : dr. Endra Ramadhan Sp.B
RSUD Otanaha, Buladu
Kota Gorontalo
Gorontalo

1
 I. Identitas Pasien

Nama : Ny. O
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan :-
Alamat :-
Tgl masuk RSUD :

II.Anamnesa ( Autoanamnesa )
Keluhan Utama : Nyeri pada perut kanan bawah semenjak 3 hari SMRS.
Keluhan Tambahan : Demam hilang timbul dan mual semenjak 2 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang :

Sejak ± 3 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah. Nyeri
muncul secara tiba-tiba, pada ulu hati sampai sekitar pusar. Nyeri dirasakan terus
menerus sepanjang hari dan dirasakan bertambah berat serta pindah ke perut kanan
bawah sejak 1 hari SMRS. Demam +, tidak diukur namun digambarkan pasien
sebagai ‘sumeng-sumeng saja’, dan turun dengan pemberian obat penurun panas, saat
pasien datang ke poliklinik, pasien sudah tidak demam. Mual +, muntah -, nafsu
makan turun, BAB terakhir 1 hari SMRS, konsistensi agak lembek sebanyak 2x.
Nyeri tidak menjalar ke punggung maupun ke selangkangan. Nyeri juga tidak
dipengaruhi oleh makanan, baik setelah makan maupun sebelumnya nyeri tetap ada.
Tidak ada keluhan BAK. Keputihan dan sekret berbau dari vagina disangkal pasien.
Selesai haid 2 minggu yang lalu.
Pasien pernah mempunyai keluhan nyeri perut kanan bawah yang awalnya
juga mulai di ulu hati dan disertai demam, mual, dan muntah pada 3 bulan SMRS.
Pasien ke RS diberi obat dan berobat jalan. Setelah itu pasien merasa sudah sembuh.
Tidak ada keluhan nyeri perut lagi yang dirasakan oleh pasien hingga 3 hari yang lalu.

2
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat gastritis sudah lama
Riwayat alergi & batuk-batuk lama disangkal.
Riwayat penyakit kencing manis disangkal.
Riwayat penyakit darah tinggi disangkal.

Kebiasaan :
Merokok disangkal
Konsumsi alkohol disangkal
Tidak begitu suka makan sayur dan buah-buahan.
BAB tiap 2-3 hari sekali, pernah sulit BAB.

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : tampak tenang
Kesadaran : compos mentis, GCS : E4M6V5 = 15
TB / BB : 162 cm / 58 kg
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu axila : 36,8 ºC

Kepala dan wajah : normocephali, deformitas (-), isokor 3mm/3mm

Mata : konjungtiva ananemis, sklera putih (anikterik)
Hidung : septum nasi di tengah, sekret -/-, darah (-)
Telinga : membran timpani kanan dan kiri intak, serumen -/-, darah (-)
Mulut : mukosa basah, sianosis (-)
Leher : trakhea di tengah, KGB leher teraba tidak membesar, kelenjar
tiroid tidak teraba.

Thoraks : jejas (-)

Paru
Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
tampak ekspirasi memanjang
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

3
 Auskultasi : bunyi pernafasan vesikuler pada kedua lapangan paru,
wheezing +/+, ronkhi -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas atas : ICS III
batas kiri : linea midklavikularis kiri
batas kanan : linea sternalis kanan
Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal
Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : benjolan (-), tampak datar, venektasi (-)
Palpasi :
Supel, terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan bawah, nyeri lepas tidak
ada, tidak teraba adanya benjolan/massa, hepar dan limpa tidak teraba
membesar.
 McBurney (+)  Rovsing & Blumberg
 Dunphy sign (+) sign (-)
 Obturator sign (-)
 Psoas sign (-)
Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen
Auskultasi : bising usus (+) 5x/menit

Rectal Touche : Tidak dilakukan

Punggung dan Pinggang :

Inspeksi : Tidak ditemukan skoliosis, lordosis, maupun kifosis.
Simetris dalam keadaan statis maupun dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan = stem fremitus kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru, nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, Rh - / -, Wh -/ -

4
Anggota gerak :
Eutrofi, normotonus, akral hangat, cap.refill < 2 detik, kekuatan 5/5
Pemeriksaan refleks : refleks fisiologis +/+
refleks patologis -/-

Resume
Pasien perempuan usia 32 tahun. Datang dengan keluhan utama nyeri perut
kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Mual (+), muntah (-), demam (+), tidak ada keluhan
dari genitalia. Pasien memiliki riwayat nyeri yang sama 3 bulan SMRS, diberi obat
seadanya dan mereda, kemudian muncul kembali nyeri yang sama 3 hari SMRS.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan :

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : tampak tenang
Kesadaran : compos mentis, GCS : E4M6V5 = 15
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu axilla : 36,8ºC

Inspeksi : benjolan (-), tampak datar, venektasi (-)

Palpasi :
Supel, terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan bawah, nyeri lepas tidak ada,
tidak teraba adanya benjolan/massa, hepar dan limpa tidak teraba membesar.
1. McBurney (+) 4. Obturator sign (-)
2. Dunphy sign (+) 5. Psoas sign (-)
3. Rovsing & Blumberg (-)
Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullnes (-)
Auskultasi : bising usus (+) 5x/menit

Diagnosis kerja :
Wanita usia 32 tahun dengan appendicitis kronis yang mengalami eksaserbasi akut.
Diagnosis banding :

Anjuran pemeriksa

5
  Darah lengkap (Hb, Ht, Trombosit, Leukosit)
 USG abdomen regio kanan bawah
 Foto thorax (untuk persiapan operasi bila disetujui)

Therapi :
 Rawat dalam bangsal

[Pasien menolak dirawat dan memilih untuk pulang]