DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
Pendidikan yang telah
6 diperhitungkan angka :
kreditnya
7 Pangkat/golongan ruang :
TMT :
8 Jabatan Bidan :
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baaru :

10 Unit Kerja :

11 Kabupaten :

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :

e. Unit Kerja :

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :

e. Unit Kerja :
TA SASARAN KERJA PEGAWAI

SARIFAH NUR,Amd,Keb
19780116 200701 2 001
6273 7000 0733 9232
Lapang,16-01-1978
PEREMPUAN

D III KEBIDANAN

PENATA MUDA / III.a

01 APRIL 2017
BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
20 TAHUN 0 BULAN
01 TAHUN O BULAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE KEC JOHAN
PAHLAWAN

ACEH BARAT

dr.H. SITI HAWANI

19640707 200003 2 004
PEMBINA ,IV/a
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE

UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE KEC JOHAN

PAHLAWAN

dr.H. Zafril Lukhfy.RA, M.Kes

19630605 199703 1 003
Pembina Utama Muda, IV/c
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Barat

Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Barat

 KEGITAN

NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

1 2
A Pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah
1 sekolah Bidan /diploma 3 Kebidanan
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan (STTPP
1 lamanya antara 30-80 jam
Jumlah pendidikan
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien dan pasien
1 Melaksanakan Anamnesa Klien / Pasien pada:
a) Kasus fisiologi
1)Tanpa masaalah
2)Bermasaalah
b)Kasus patologi Kegawatdaruratan Kebidanan

Melaksanakan Pemeriksaan Fisik Pasien pada:

a) Kasus fisiologi
1)Tanpa masaalah
2)Bermasaalah
b)Kasus patologi Kegawatdaruratan Kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik Pasien pada:
a) Kasus fisiologi
1)Tanpa masaalah
2)Bermasaalah
b)Kasus patologi Kegawatdaruratan Kebidanan

3 Pengambilan /penyediaan bahan laboratorium ,melakukan pengambilan sediaan/bahan labpratorium

a. Melakukan pengambilan darah tepi
b.melakukan pengambilan sekret vagina
c.melakukan pengambilan sekret servix
d.melakukan pengambilan urine
4 melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) melakukan pemeriksaan darah
2) melakukan pemeriksaan golongan darah
5 melakukan pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein
 KEGITAN

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI SATUAN

IJAZAH
kebidanan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan (STTPP)
sertifikat

kegiatan
kegiatan

pada:

10 kegiatan
kegiatan
danan 10 kegiatan
10 kegiatan
10 kegiatan

pada:

10 kegiatan
kegiatan
danan
pada:

10 kegiatan
kegiatan
danan 10 kegiatan
10 kegiatan
orium ,melakukan pengambilan sediaan/bahan labpratorium
10 klien/pasien
klien/pasien
klien/pasien
10 klien/pasien
derhana

10 kegiatan
arah kegiatan

10 kegiatan
 JENJANG JABATAN
AA PELAKSANA
3

60

0.001
0.001

0.008
0.003
0.002
0.002
0.002

0.002
0.002

0.002
0.002
0.002
0.002

0.005
0.003
0.003
0.003

0.006
0.002

0.005
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
BULAN

NAMA : SARIFAH NUR,Amd,Keb UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE KEC JOHAN PAHLAWAN
NIP : 19780116 200701 2 001 KABUPATEN : ACEH BARAT
JABATAN : BIDAN PELAKSANA LANJUTAN PROPINSI : ACEH
GOL/RUANG : PENATA MUDA / III.a

JUMLAH PERTASI KERJA

ANGKA
NO.

KEGIATAN SATUAN TANGGAL JUMLAH

KEREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1

10

11
12

13

14

15

PARAF ATASAN LANSUNG 0

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
 JUMLAH PERTASI KERJA
ANGKA

NO.
KEGIATAN SATUAN TANGGAL JUMLAH
KEREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

dr.H. SITI HAWANI SARIFAH NUR,Amd,Keb

NIP. NIP 19780116 200701 2 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a ; HASANUDDIN D, SE
NIP ; 19620406 198501 1 001
Pangkat/Gol. Ruang ; Penata TK.I, III/d
Jabatan ; Kepala UPTD Puskesmas Me
Unit Kerja ; UPTD Puskesmas Meutulang

Menerangkan bahwa :
Nama ; RATNAWITA,Amd.Keb
NIP ; 19760921 200604 2 011
Pangkat ; Penata Muda, III/a
Jabatan ; Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit kerja ; UPTD Puskesmas Meutulang

Telah melakukan kegiatan pelayanan kefarmasian : 2 Januari s/d 31 Desember

Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan

No. kefarmasian Tanggal Hasil

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

#REF!
Atasan Langsung

Ttd.

#REF!
#REF!
SIAN

501 1 001

Puskesmas Meutulang Kec. Panton Reu

mas Meutulang Kec. Panton Reu

md.Keb
604 2 011

na Lanjutan
mas Meutulang Kec. Panton Reu

31 Desember 2016

Jum Jum. Ket.

Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
5 6 7

Langsung
 Lampiran I : Peraturan Menteri Negara
Pendayagunaan Aparatur Neg

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TRAMPIL

INSTANSI : UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE KEC JOHAN PAHLAWAN MASA PENILAIAN :

N
O KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama SARIFAH NUR,Amd,Keb
2 NIP 19780116 200701 2 001
3 Nomor Seri Kartu Pegawai 6273 7000 0733 9232
4 Tempat dan Tanggal Lahir Lapang,16-01-1978
5 Jenis Kelamin PEREMPUAN
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya D III KEBIDANAN
7 Jabatan Bidan BIDAN PELAKSANA LANJU
8 TMT 01 APRIL 2017
9 Masa kerja golongan lama 20 TAHUN 0 BULAN
10 Masa kerja golongan baru 01 TAHUN O BULAN
11 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS SUAK R
UNSUR YANG DINILAI
N ANGK
O SATUAN
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA INSTANSI PENG
HASIL
LAMA
1 2 3 4 5 6
1 PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan Memperoleh Gelar/Ijazah
1 Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan Ijazah 25 Semua Jenjang
2 Diploma II Kebidanan Ijazah 40 Semua Jenjang
3 Diploma III Kebidanan Ijazah 60 Semua Jenjang
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Kebidanan
dan Memroleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) Semua Jenjang
1 Lamanya lebidah dari 960 Jam Sertifikat 15
2 Lamanya antara 641-960 Jam Sertifikat 9 Semua Jenjang
3 Lamanya antara 481-640 Jam Sertifikat 6 Semua Jenjang
4 Lamanya antara 161-480 Jam Sertifikat 3 Semua Jenjang
5 Lamanya antara 81-160 Jam Sertifikat 2 Semua Jenjang
6 Lamanya antara 30-80 Jam Sertifikat 1 Semua Jenjang
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan II Sertifikat 1.5 Semua Jenjang
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapan Pelayanan Kebidanan Kegiatan 0.008 Bidan Pelaksana Pemula
Kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana
Kegiatan 0.003 Bidan Pelaksana Lanjutan
Kegiatan 0.005 Bidan Penyelia
B. Pengkajian Kepada Klien/Pasien
1 Melaksanakan Anamesa Klien/Pasien pada:
a Kasus Fisiologis
1) Tampa Masalah 10 Kegiatan 0.008 Bidan Pelaksana
2) Bermasalah Kegiatan 0.003 Bidan Pelaksana Lanjutan
b Kasus Patologis Kegawat Daruratan Kebidanan 10 Kegiatan 0.002 Bidan Pelaksana Pemula
10 Kegiatan 0.002 Bidan Pelaksana
10 Kegiatan 0.005 Bidan Pelaksana Lanjutan
10 Kegiatan 0.01 Bidan Penyelia
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tampa Masalah 10 Kegiatan 0.002Bidan Pelaksana
2) Bermasalah Kegiatan 0.002Bidan Pelaksana Lanjutan
b Kasus Patologis Kegawat Daruratan Kebidanan 10 Kegiatan 0.002Bidan Pelaksana PemulA
10 Kegiatan 0.002Bidan Pelaksana
10 Kegiatan 0.006Bidan Pelaksana Lanjutan
10 Kegiatan 0.01 Bidan Penyelia
3 Pengambilan/penyedian bahan laboratorium
melakukan pemngambilan sediaan/bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi 10 klien/pasien 0.005 Bidan Pelaksana
b. Melakukan pengambilan darah Vena klien/pasien 0.003 Bidan Pelaksana Lanjutan
c. Melakukan pengambilan sekret vagina klien/pasien 0.003 Bidan Penyelia
d. Melakukan pengambilan sekret servix klien/pasien 0.003 Bidan Penyelia
 3
UNSUR YANG DINILAI
N ANGK
O SATUAN
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA INSTANSI PENG
HASIL
LAMA
1 2 3 4 5 6
e. Melakukan pengambilan urine 10 klien/pasien 0.003 Bidan Pemula
f. Melakukan pengambilan air ketuban klien/pasien 0.001 Bidan Pelaksana Lanjutan
4 Malakukan Pemeriksaan laboratorium sederhana
a Melakukan Pemeriksaan Darah
1) Melakukan Pemeriksaan Darah 10 Kegiatan 0.006 Bidan Pelaksana
2) Melakukan Pemeriksaan Gol. Darah Kegiatan 0.002 Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Melakukan pemeriksaan Urine
a Melakukan Pemeriksaan urine protein 10 Kegiatan 0.005 Bidan Pelaksana Pemula
b Melakukan Pemeriksaan urine reduksi 10 Kegiatan 0.003 Bidan Pelaksana Pemula
C Kegitan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian kasus
1 Kasus Fisiologis
a Tampa masalah 10 Kegiatan 0.005 Bidan Pelaksana
b Bermasalah Kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana Pemula
2 Kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 10 Kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana Pemula
10 Kegiatan 0.002 Bidan Pelaksana
10 Kegiatan 0.005 Bidan Pelaksana Pemula
10 Kegiatan 0.01 Bidan Penyelia
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kebidanan lain
1 Kasus Fisiologis
a Tampa masalah 10 Kegiatan 0.005 Bidan Pelaksana
b Bermasalah Kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana Pemula
2 Kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 10 Kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana Pemula
10 Kegiatan 0.002 Bidan Pelaksana
10 Kegiatan 0.005 Bidan Pelaksana Pemula
10 Kegiatan 0.01 Bidan Penyelia
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
menyusun oprasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
a Tampa masalah 10 Kegiatan 0.007 Bidan Pelaksana
b Bermasalah Kegiatan 0.003 Bidan Pelaksana Pemula
Kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 10 rencana 0.002 Bidan Pelaksana Pemula
10 rencana 0.003 Bidan Pelaksana
2
10 rencana 0.008 Bidan Pelaksana Pemula
10 rencana 0.02 Bidan Penyelia
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan kebidanan
1 mempersiapkan pasien/klien pada:
a Kasus Fisiologis
1) Tampa Masalah 10 Kegiatan 0.005 Bidan Pelaksana
2) Bermasalah Kegiatan 0.002 Bidan Pelaksana Pemula
b Kasus Patologis Kegawat Daruratan Kebidanan 10 Kegiatan 0.003 Bidan Pelaksana Pemula
10 Kegiatan 0.004 Bidan Pelaksana
10 Kegiatan 0.009 Bidan Pelaksana Pemula
10 Kegiatan 0.02 Bidan Penyelia
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
1) Tampa Masalah 10 Kegiatan 0.007 Bidan Pelaksana
2) Bermasalah Kegiatan 0.002 Bidan Pelaksana Pemula
b Kasus Patologis Kegawat Daruratan Kebidanan 10 Kegiatan 0.002 Bidan Pelaksana Pemula
10 Kegiatan 0.003 Bidan Pelaksana
10 Kegiatan 0.008 Bidan Pelaksana Pemula
10 Kegiatan 0.02 Bidan Penyelia
3 mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri
pada
a kasus sederhana 10 kegiatan 0.004 Bidan pelaksana pemula
b kasus kecil kegiatan 0.002 Bidan Pelaksana lanjutan
c kasus sedang kegiatan 0.005 Bidan Penyelia
G Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
1 Kasus Fisiologis
a Tampa masalah
1) persalinan
- Kala I Klien/Pasien 0.005 Bidan Pelaksana
- Kala II Klien/Pasien 0.005 Bidan Pelaksana
 G

1 UNSUR YANG DINILAI

N a ANGK
O SATUAN
1) SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
UNSUR, AK PELAKSANA INSTANSI PENG
HASIL
LAMA
1 2 3 4 5 6
- Kala III Klien/Pasien 0.005 Bidan Pelaksana
- Kala IV Klien/Pasien 0.006 Bidan Pelaksana
2) ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB 10 klien/pasien 0.01 bidan pelaksana pemula
sederhana, hormonal oral, dan suntik
3) Kesehatan Reproduksi remaja dan menopouse, klien/pasien 0.003 Bidan Pelaksana
klimaterium, bayi dan KB AKDR
b Bermasalah
1) persalinan
- Kala I Kegiatan 0.006 Bidan Pelaksana
- Kala II Kegiatan 0.006 Bidan Pelaksana
- Kala III Kegiatan 0.006 Bidan Pelaksana
- Kala IV Kegiatan 0.006 Bidan Pelaksana
2) ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB Kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana
sederhana, hormonal oral, dan suntik
3) Kesehatan Reproduksi remaja dan menopouse, Kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana
klimaterium, bayi dan KB AKDR
2 kasus patologis
kegawatdarutan kebidanan 10 kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana Pemula
10 kegiatan 0.013 Bidan Pelaksana
10 kegiatan 0.03 Bidan pelaksana Lanjutan
10 kegiatan 0.06 Bidan Penyelia
3 Melaskanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a Instrumentator tindakan bedah/operasi kegiatan 0.008 Bidan Pelaksana
b asisten tindakan bedah/operasi kegiatan 0.004 Bidan Pelaksana
c petugas on loop tindakan bedah/oprasi kegiatan 0.005 Bidan Pelaksana
d. assisten dokter dalam tindakan bedah/oprasi kegiatan 0.004 Bidan Pelaksana
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE Klien/Pasien Secara:
a Individu 10 kegiatan 0.008 Bidan pelaksana pemula
b Kelompok kegiatan 0.004 bidan pelaksana lanjutan
2 Melakukan Konsling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
1) Tampa Masalah klien/pasien 0.002 bidan pelaksana lanjutan
2) Bermasalah klien/pasien 0.006 Bidan Penyelia
b Kasus Patologis Kegawat Daruratan Kebidanan 10 klien/pasien 0.02 Bidan Pelaksana Pemula
10 klien/pasien 0.026 Bidan Pelaksana
10 klien/pasien 0.06 Bidan pelaksana Lanjutan
10 klien/pasien 0.013 Bidan Penyelia
I Rujukan asuhan kebidanan
melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus Fisiologis 10 rujukan 0.008 Bidan Pelaksana Pemula
10 rujukan 0.01 Bidan Pelaksana
10 rujukan 0.03 Bidan pelaksana Lanjutan
10 rujukan 0.05 Bidan Penyelia
2 kasus patologis 10 rujukan 0.03 Bidan Pelaksana Pemula
10 rujukan 0.04 Bidan Pelaksana
10 rujukan 0.1 Bidan pelaksana Lanjutan
10 rujukan 0.2 Bidan Penyelia
J Evaluasi Assuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada
:
1 Kasus Fisiologis
a Tampa masalah 10 lapaoran 0.06 bidan pelaksana
b Bermasalah 10 lapaoran 0.06 bidan penyelia
2 Kasus Patologis Kegawat Daruratan Kebidanan 10 lapaoran 0.002 Bidan Pelaksana Pemula
10 lapaoran 0.003 Bidan Pelaksana
10 lapaoran 0.008 Bidan pelaksana Lanjutan
10 lapaoran 0.02 Bidan Penyelia
K Dokumentasi Pelayanan kebidanan
melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
1 Kasus Fisiologis
a Tampa masalah 10 laporan 0.008 bidan pelaksana
b Bermasalah 10 laporan 0.05 bidan penyelia
2 kasus patologis kagawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.002 Bidan Pelaksana Pemula
10 laporan 0.003 Bidan Pelaksana
10 laporan 0.008 Bidan pelaksana Lanjutan
10 laporan 0.02 Bidan Penyelia
 UNSUR YANG DINILAI
N ANGK
O SATUAN
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA INSTANSI PENG
HASIL
LAMA
1 2 3 4 5 6
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a Pengawas tiap semester 0.01 Bidan Penyelia
b pengawas keliling tiap kegiatan 0.003 Bidan pelaksana Lanjutan
c kepala ruangan tiap kegiatan 0.015 Bidan pelaksana Lanjutan
d Ketua tim kebidanan tiap kegiatan 0.007 Bidan Penyelia
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
a penagung jawab puskesmas tiap semester 0.008 Bidan Penyelia
b penagung jawab puskesmas pembantu tiap semester 0.004 Bidan pelaksana Lanjutan
koordinator KIA/rawat inap puskesmas denga tiap semester 0.006 Bidan pelaksana Lanjutan
c perawatan
d pengungjawab tugas sore dan malam tiap semester 0.001 Bidan Pelaksana
3 Melaskanakan tugas jaga/shif :
a di tempat/rumah sakit tiap 8 jam 0.024 Bidan Pelaksana Pemula
tiap 8 jam 0.032 Bidan Pelaksana
tiap 8 jam 0.06 Bidan pelaksana Lanjutan
tiap 8 jam 0.16 Bidan Penyelia
b on call tiap kali 0.024 Bidan Pelaksana Pemula
tiap kali 0.032 Bidan Pelaksana
tiap kali 0.06 Bidan pelaksana Lanjutan
tiap kali 0.16 Bidan Penyelia
c sepi pasien tiap 8 jam 0.024 Bidan Pelaksana Pemula
tiap 8 jam 0.032 Bidan Pelaksana
tiap 8 jam 0.06 Bidan pelaksana Lanjutan
tiap 8 jam 0.16 Bidan Penyelia
4 Melakukan tugas pada daerah koplik/rawan/daaerah tiap kegitan 2 Semua Jenjang
penyakit menular
H Pelayanan kesehatan Masyarakat
1 Membuat kantong Persalinan
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a Individu dikeluarga laporan 0.001 Bidan Pelaksana Pemula
b keluarga laporan 0.001 Bidan Pelaksana
Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/ laporan 0.005 Bidan pelaksana Lanjutan
3 masyarakat/ kelompok
4 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan
pelayanan kebidanan di tingkat :
a desa/kecamatan laporan 0.03 Bidan Penyelia
b kabupaten/kota laporan 0.03 Bidan Penyelia
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 10 Laporan 0.006 Bidan Pelaksana
6 Melakukan pembinaan pada
a posyandu dan desa wisma laporan 0.02 Bidan pelaksana Lanjutan
b kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti laporan 0.05 Bidan Penyelia
kesehatan kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaksanakan kegiatan pangilan, penggerakkan dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan
a Tingkat desa/kecamatan laporan 0.009 Bidan Pelaksana
b Tingkat kabupaten/kota laporan 0.03 Bidan Penyelia
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a lintas program di tingkat desa Laporan 0.01 Bidan pelaksana Lanjutan
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Laporan 0.03 Bidan Penyelia
9 melakukan audit meternal dan prinatal Laporan 0.06 Bidan Penyelia
III PENGENMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang kebidanan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengakian, survay dan evaluasi di bidang kebidanan yang
dipublikasi
a dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku 12.5 Semua Jenjang
secara nasional
b dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6 Semua Jenjang
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengakian, survay dan evaluasi di bidang kebidanan yang
tidak dipublikasi
a dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku 8 Semua Jenjang
secara nasional
b dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4 Semua Jenjang
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang di publikasikan
a dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku 8 Semua Jenjang
secara nasional
 UNSUR YANG DINILAI
N ANGK
O SATUAN
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA INSTANSI PENG
HASIL
LAMA
1 2 3 4 5 6
b dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4 Semua Jenjang
4 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang tidak di publikasikan
a dalam bentuk buku Buku 7.5 Semua Jenjang
b dalam bentuk naskah Naskah 3.5 Semua Jenjang
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan Karya 2 Semua Jenjang
yang di sebar luaskan melalui media massa
6 Menyampaikan usalan berupa tinjauan, gagasan dan atau Naskah 2.5 Semua Jenjang

usalan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan/penyedaran buku dan bahan lainya di bidang
kebidanan
1 menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang
a dalam bnetuk buku yang diterbikan dan diedarkan Buku 7 Semua Jenjang
secara nasional
b dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 3.5 Semua Jenjang
2 menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan:
a dalam bnetuk buku yang diterbikan dan diedarkan Semua Jenjang
secara nasional Buku 3
b dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 1.5 Semua Jenjang
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di muat dalam Semua Jenjang
3 penerbitan Naskah 1.5
C Pembuatan Buku pedoman/Juklak/juknis dibidang
kebidanan
menbuat buku pedoman /Juklak/juknis dibidang kebidanan Naskah 2 Semua jenjang
D Penemuan teknologi tepat Guna di bidang Kebidanan
Membuat teknologi tepat guna di bidang kebidanan Karya 5 Semua Jenjang
JUMLAH 0.00
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 Jam Pelajaran 0.3 Semua Jenjang
B Peran Serta dalam seminar/lokakarya di bidang kebidanan
1 mengikuti seminar/lokarkarya sebagai:
a Pemberisaran Tiap Kali 3 Semua Jenjang
b pembahas/mederator/narasumber Tiap Kali 2 Semua Jenjang
b peserta Tiap Kali 2 Semua Jenjang
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a ketua Tiap Kali 1.5 Semua Jenjang
b Anggota Tiap Kali 2 Semua Jenjang
C Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
menjadi anggota organisasi profesi sebagai:
a pengurus Tahun 1.5 Semua Jenjang
b Anggota Tahun 1 Semua Jenjang
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsioanl bidan
menjadi anggota tim penilai, sebagai
a Ketua / Wakil ketua Tahun 1 Semua Jenjang
b Anggota Tahun 0.75 Semua Jenjang
E perolehan gelar keserjanaan lainya
a Sarjana S1/Deploma IV Ijazah 5 Semua Jenjang
b Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 Semua Jenjang
c Diploma II Ijazah 3 Semua Jenjang
F Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargan/tanda jasa satya lencana karya
satya
a 30 (tiga puluh) tahun Penghargan 3 Semua jenjang
b 20 (dua puluh) tahun Penghargan 2 Semua jenjang
c 10 (sepuluh) tahun Penghargan 1 Semua jenjang
UNSUR PENUNJANG 0.0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG -
Lampiran usul/bahan yang dinilai :
1. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat terakhir
2. Fotokopi Penetapan Angka Kredit (PAK) terakhir
3. Fotokopi Karpeg
4. Fotokopi SKP dua tahun terakhir
Meula
PE
 UNSUR YANG DINILAI
N ANGK
O SATUAN
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA INSTANSI PENG
HASIL
LAMA
1 2 3 4 5 6
KEPALA UPTD

dr.

Catatan Tim Penilai :

(_____________
NiP

Catatan Pejabat Penilai :

(_____________
NiP
 Peraturan Menteri Negara
Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor : 01 Per/M.PAN/1/2008
Tanggal : 28 Januari 2008
NGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
L PENETAPAN ANGKA KREDIT
UNGSIONAL BIDAN TRAMPIL

ERANGAN PERORANGAN
SARIFAH NUR,Amd,Keb
19780116 200701 2 001
6273 7000 0733 9232
Lapang,16-01-1978
PEREMPUAN
D III KEBIDANAN
BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
01 APRIL 2017
20 TAHUN 0 BULAN
01 TAHUN O BULAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE KEC JOHAN PAHLAWAN
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
7 8 9 10 11

0.0

0.00

0.000
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
7 8 9 10 11

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000
0.000
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
7 8 9 10 11
0.00
0.0000

0.000

0.00

0.00

0.000
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
7 8 9 10 11

0.00
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
7 8 9 10 11

0.00

0.0
0.00

Meulaboh , ..............................
PEJABAT PENGUSUL
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
7 8 9 10 11
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE

dr.H. SITI HAWANI

Nip. 19620406 198501 1 001

....................., ..............................
KETUA TIM PENILAI

(_______________________________________)
NiP

PEJABAT PENILAI

(_______________________________________)
NiP
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
SEMESTER ..

NAMA : SARIFAH NUR,Amd,Keb UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE

NIP : 19780116 200701 2 001 KABUPATEN : ACEH BARAT
JABATAN : BIDAN PELAKSANA LANJUTAN PROPINSI : PEMERINTAH ACEH
GOL/RUANG : PENATA MUDA / III.a

BULAN
NO.

KEGIATAN ANGKA KREDIT SATUAN JLH

JAN PEB MAR APR MEI JUN
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
PARAF ATASAN LANGSUNG 0

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE

dr.H. SITI HAWANI SARIFAH NUR,Amd,Keb

NIP. NIP 19780116 200701 2 001