A.

Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Rejoso, Nganjuk
Pekerjaan : Petani
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Tanggal pemeriksaan : 25 Maret 2018

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama :
Kedua mata tumbuh daging
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan kedua mata tumbuh daging ± 6
tahun. Awalnya mata kiri terlebih dahulu muncul kemudian mata kanan.
Pasien sering terpapar sinar matahari dan terpapar debu. Pasien juga
mengeluh kalau terpapar sinar mata hari terasa perih dan silau, mata terasa
gatal dan sering dikucek-kucek, mata merah (+), sering keluar air mata,
Mengganjal (+), terkadang penglihatan menurun. Pasien tidak mengeluh
secret purulen (-), mual (-), muntah (-), bayangan pelangi (-), penglihatan
ganda (-), mata menonjol (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mata merah (+), trauma (-), kemasukan benda asing (-), DM (-),
HT (+).
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Mata merah (+), DM (-), HT (-)

1
 5. Riwayat Pemakaian Obat
- Pasien pernah berobat ke Polindes diberi obat minum (lupa nama
obatnya) 2x 1 tapi tidak ada perubahan
- Pasien juga pernah membeli obat tetes mata insto tapi tidak ada
perubahan juga
- Pasien pernah menggunakan bawang merah untuk mengobati matanya
- Riwayat alergi obat (-)

C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda Vital
1. Tekanan Darah : 120/90 mmHg
2. Nadi : 76 x / menit
3. Suhu : 36 ° C
4. Respiratory Rate : 17 x/ menit
d. Kepala Leher
Anemis (- ) / Ikterus (- ) / Sianosis ( - ) / Dypsneau (- )
e. Thorax
Cor : S1/S2 tunggal, Murmur (-) , Gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+ , Wheezing -/- , Ronkhi -/-
f. Abdomen
Bising usus (+) normal
g. Ekstremitas
Oedema (-), Akral : hangat, kering, merah

2
2. Status Opthamologis
No Pemeriksaan OD OS
1 Gambar Mata

2 Visus 6/6 6/6

3 Pinhole Tidak Dilakukan Tidak
Dilakukan
4 Lapang Pandang 90˚ 90˚
70˚ 60˚ 60˚ 70˚

50˚ 50˚

5. Pasangan Bola Mata Sejajar Sejajar

6. Kedudukan Bola Mata
- Enoftalmos - -
- Eksoftalmos - -
7. Gerakan Bola Mata Bebas Bebas
8. Lakrimasi + +
9. Palpebra Superior
- Inflamasi - -
- Ptosis - -
- Sikatrik - -
- Trikiasis - -
- Lagoftalmos - -
- Blefarospasme - -
10. Palpebra Inferior
- Inflamasi - -
- Sikatrik - -
- Madarosis - -
- Trikiasis - -

3
11. Konjungtiva Palpebra Hiperemi (-) Hiperemi (-)
Konjungtiva Fornix Hiperemi (-) Hiperemi (-)
Konjungtiva Bulbi CI (-), PCI (-) CI (-), PCI (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Kemosis (-) Kemosis (-)
Jaringan Jaringan
fibrovaskuler (+) fibrovaskuler
(+)
12. Kornea Terdapat Terdapat
jaringan jaringan
fibrovaskuler fibrovaskuler
pada tepi kornea pada tepi kornea
- Warna Jernih Jernih
- Diameter 12 mm 12 mm
- Infiltrat - -
- Ulcus -
- Corpus alienum - -
- Sikatrik - -
- Tes sensibilitas + +
- Oedema kornea - -
- Fluoresin test Tidak dilakukam Tidak
dilakukan

13. Sklera
- Ikterik - -
- Hiperemi - -
14. Bilik Mata Depan
- Flare - -
- Hipopion - -
- Hifema - -

4
 - Kedalaman Dalam Dalam
15. Iris
- Warna Hitam Hitam
Kecoklatan Kecoklatan
- Sinekia - -
- Rubeosis - -
- Atrofi - -
- Heterokromia - -
16. Pupil
- Bentuk Bulat Bulat
- Ukuran 3mm 3mm
- Leukokoria - -
Reflek Cahaya
- Direct + +
- Indirect + +
17. Lensa
- Warna Jernih Jernih
- Kekeruhan Jernih Jernih
- Shadow test - -
18. TIO Palpasi N N
19. PS/ PW Baik Baik

D. Resume
Pasien datang dengan keluhan kedua mata tumbuh daging ± 6 tahun.
Awalnya mata kiri terlebih dahulu muncul kemudian mata kanan. Pasien sering
terpapar sinar matahari dan terpapar debu. Pasien juga mengeluh kalau terpapar
sinar mata hari terasa perih dan silau, mata terasa gatal dan sering dikucek-
kucek, mata merah (+), sering keluar air mata, Mengganjal (+), terkadang
penglihatan menurun. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Visus ODS 6/6, ODS
lakrimasi (+), ODS konjungtiva bulbi: Jaringan fibrovaskuler (+).

5
E. Rencana Pemeriksaan Penunjang
-

F. Diagnosis
ODS Pterigium grade 2

G. Diagnosis Banding
- Pseudopterigium
- Pinguekula

H. Prognosis

1. Ad vitam : OD : dubia

2. Ad Visam : OD : dubia ad bonam

3. Ad functionam : OD : dubia ad bonam

3. Ad sanationam : OD : dubia

I. Terapi
- Air mata buatan : sanbe tears ed 6xgtt 1
Dilakukan pembedahan apabila:
- Mengganggu penglihatan

J. Edukasi
1. Menjwlaskan pada pasien mengenai penyakitnya, rencana pengobatan,
serta komplikasi yang dapat terjadi
2. Menjelaskan keperluan kontrol
3. Menyarankan menghindari debu dan paparan sinar matahari

6
4. Menyarankan memakai kacamata hitam atau topi lebar saat
beraktivitas diluar rumah pada siang hari.