LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. H DENGAN KEGAWATAN SISTEM

KARDIOVASKULAR DENGAN DIAGNOSA MEDIS AV-BLOCK

DI RUANG PJT RSUD KOTA MATARAM

Oleh:

SITI ZURAIDATIL APRIANI

017.02.0733

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS XIII.B

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

2018
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. H DENGAN KEGAWATAN SISTEM

KARDIOVASKULAR DENGAN DIAGNOSA MEDIS AV-BLOCK

DI RUANG PJT RSUD KOTA MATARAM

Hari :

Tanggal :

Jam :

Disusun Oleh:

SITI ZURAIDATIL APRIANI

017.02.0733

Telah Diperiksa dan Disetujui Oleh:

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( ) ( )
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. H DENGAN KEGAWATAN SISTEM
KARDIOVASKULAR DENGAN DIAGNOSA MEDIS AV-BLOCK

DI RUANG PJT RSUD KOTA MATARAM

Pengkajian

Nama pengkaji : Siti Zuraidatil Apriani

A. IDENTITAS
Nama : Ny. H
Umur & Alamat : 59 Tahun & Kp Sandubaya Timur Labuan Lombok
Pekerjaan : Pedagang
Tanggal MRS : 18/06/2018
Tgl Pengkajian : Senin, 21/06/2018
Jam : 16.00 WITA
Penanggung Jawab : Tn. H
Alamat : Kp Sandubaya Timur Labuan Lombok
No. Register : 247947
Dx. Medis : AV-Block

B. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKITNYA

1. Saat Masuk RS : Klien mengatakan dada berdebar, nyeri nyeri ulu hati, pusing
dan mual.
P:
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : ulu hati
S : skala 5( nyeri ringan )
T : datang secara tiba-tiba
2. Saat Pengkajian : Klien mengatakn dada berdebar, pusing dan susah tidur.

C. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Klien datang ke RS Kota Mataram dibawa oleh keluarga dalam keadaan pingsan. Saat
tersadar keluhan klien dada berdebar-debar nyeri pada ulu hati, pusing dan mual. Klien
mengatakan nyeri ulu hati sejak kemarin (sebelum ke RS) setelah itu keluarga
 membawanya ke IGD RS Kota Mataram dan dilakukan berbagai macam pemeriksaan
seperti pemeriksaan laboratorium, EKG. Dari UGD Tn. M di rawat di Ruang Pelayanan
Jantung Terpadu (PJT) RSUD Kota Mataram.

D. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)

Klien mengatakan lingkungan rumanynya bersih dan terdapat tempat pembuangan
sampah yang pada umumnya dimiliki oleh semua rumah dilingkungannya dan memiliki
saluran Got yang terhubung oleh pipa.

E. PEMERIKSAAN FISIK
 AIRWAY : Bersih / tidak ada secret.
 BREATHING : penapasan normal, RR:14x/mnt
 CIRCULATION : Nadi 68 x/menit, akral hangat, suhu 36,90C
 DISABILITY : Ekstremitas atas dan bawah tidak ada
keluhan, Tonus otot nilai 4.
 EXPOSURE : GCS E: 4; V: 5; M: 6
 FULL Vital Sign & Five Intervention
- Nadi : 68 x / menit
- TD : 123/74 mmHg
- Suhu : 36,90C
- RR : 14 x / menit
- Pulse Oximetri : 99% (Normal 95-100%)
- Indwelling Kateter : tidak terpasang DC
 GIVE A COMFORT
Yang sehubungan dengan kenyamanan dan keamanan klien Tindakannya itu dengan
memberikan infus dan terapi serta pemeriksaan lainnya terkait pengobatan klien.
 HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMEMT
- History
Klien sebelumnya mengalami sakit di ulu hatinya kemudian tiba-tiba pingsan di
rumah dan keluarga langsung membawa klien ke rumah sakit kota mataram untuk
memeriksa tetapi setelah sampai UGD klien di minta untuk di observasi selama 2
jam dan akhirnya di pindah ke ruang PJT.

- head Ta toe
  Kepala:
Inpeksi : bentuk kepala bulat, rambut beruban, penyebaran rambut merata,
tidak ada lesi/luka, tampak bersih, tidak ada ketombe
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
 Leher
Infeksi: tidak ada lesiatau/luka
Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada distensi vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Dada (Thorax)
Infeksi: tampak simetris, pergerakan dinding dada tampak simetris, klien
tampak memegang dadanya.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada bagian dada
Perkusi: tidak dilakukan
Auskultasi: tidak terdengar suara napas abnormal
 Abdomen
Infeksi: tidak ada lesi/luka operasi
Auskultasi : bising usus 10 x/menit (Normal 5 – 30 x/menit)
Perkusi : pada kuadran I terdengar pekak, pada kuadran II terdengar
timpani, pada kuadran III terdengar timpani, pada kuadran IV terdengar
timpani.
 Alat kelamin
Tidak terkaji
 Ekstremitas:
atas: tidak ada lesi/ luka, pergerakan normal 4 4
bawah: tidak ada lesi/ luka, pergerakan normal 4 4

 INFEKSI
Tidak Terdapat krepitasi, kifosis (-), lordosis(-), skoliosis (-), deformitas (-)

F. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes melitus.

G. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Klien mengatakn tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit jantung.
 Genogram

Genogram

Ket: : meninggal
: klien
: tinggal serumah
:garis keturunan
: garis perkawinan
: perempuan hidup
: laki-laki hidup

H. POLA PEMENUHAN ADL:

- Kebutuhan Nutrisi
Klien mengatakan makan dan minum sama seperti dirumah tidak terlalu banyak
makan karena takut gula darahnya naik, makan 3x sehari. Lauk sama seperti dikasih
di RS seperti tempe, daging, telur, sayur-sayuran.
- Pola Eliminasi
Klien mengatakan saat dirumah BAK 2-3 x per hari warna kekuningan. BAK 4-5 kali
saat pengkajian.
Klien menagtakan tidak pernah BAB selama 3 hari di rawat di RS.
- Pola Istirahat tidur
Klien mengatakn saat dirumahnya klien tidur pulas, tidur siang mulai jam 14.00
WITA – 15.00 WITA dan tidur malam jam 21.00 – 05.00 WITA. Sedangkan saat
dirumah sakit klien mengatakan susah tidur dan sering terbangun.

- Pola Aktivitas
 Klien mengatakan saat dirumah klien beraktifitas bekerja sebagai pedagang di pasar.
Saat pengkajian klien hanya tiduran di TT, klien mengatakan aktivitasnya terganggu
karena dada sering berdebar dan pusing. Saat dirumah sakit ADLs klien dibantu.
- Pola Kebersihan
Klien mengatakan saat di rumah klien mandi 2-3x/hari dan sedangkan saat di RS
setiap hari dibantu mandi oleh perawat diruangan atau terkadang dibantu oleh
keluarganya.
- Pola Komunikasi
Komunkasi klien saat dirumah dan RS baik tidak ada perubahan
- Pola Toleransi-koping
Klien mengatakan terkadang sering mengurung diri saat ada masalah dan kalau ada
masalah besar yang tidak terselesaikan klien dan keluarganya melakukan musyawarah
keluarga.

I. PEMERISAAN LABORATOIRUM/RADIOLOGI
- Laboratoirum
Glukosa sewaktu : H 172 mg/dL Nilai Rujukan: 80-120
Haemoglobine : L 10,2 g/dL 12,3-15,3
Eritrosit : L 3,64 4,10-5,70
Trombosit : 285 150-450
Leukosit : 8,95 4,50-11,50
Troponin : H 1313,8 <19
Urea darah : 41,5 17-43
Kreatinin darah : L 0,15 0,60-1,10
- Gambar EKG
- Terapi Medis
 Infus:
- Infuse NS 8 tpm
 Obat Injeksi:
- Drip Dopamin 10 mg/jam
- Lantus 10 unit/24 jam
- Apidra 6 unit/8 jam
- Lovenox 0,6 cc/12 jam
 Oral
- Clobasam 10 mg/24 jam
- Flunarizin 5 mg/12 jam
- Valsartan 80 mg/24 jam
- Amlodipin 5 mg/24 jam
- PTU 100 mg/12 jam
- Vertikaf 24 mg/12 jam
- Plavo syr 1C/8 jam
- Alprazolam 0,5 g k/p
J. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS AV Blok Total Penurunan curah
Klien mengatakan dadanya jantung
terasa berdebar-debar ↓
DO
Tidak ada gelombang P yang
- Tampak memegang
diteruskan
dadanya
- TD : 123/74 mmHg ↓
- nadi : 68 x / menit
Simpul AV gagal memicu
jantung
↓
Terjadi irama lolos
ventrikuler
↓
Kontraksi otot-otot ventrikel
me<<
↓
EF me <<
↓
Volume curah jantung me <<
↓
penurunan curah jantung

2 DS AV Blok Total Insomnia

- Klien mengatakn susah
tidur dan sering ↓
terbangun
Tidak ada gelombang P yang
- Klien mengatakan
diteruskan
susah tidur karena dada
sering berdebar-debar ↓

DO Simpul AV gagal memicu

- Klien tampak gelisah jantung
- Klien tampak sering
terbangun saat tidur ↓
Terjadi irama lolos
ventrikuler
 ↓
Dada berdebar-debar
↓
Gangguan rasa nyaman
↓
Susah tidur
↓
Insomnia

3 DS AV Blok Total Intoleransi

- Klien mengatakn tidur Aktivitas
saja di TT selama di ↓
rawat di RS
Tidak ada gelombang P yang
- Klien mengatakan
diteruskan
aktivitasnya terganggu
akibat pusing dan dada ↓
berdebar-debar
Simpul AV gagal memicu
DO jantung
- ADLs dibantu perawat
- Klien tampak tidur saja ↓
di TT Terjadi irama lolos
ventrikuler
↓
Kontraksi otot-otot ventrikel
me<<
EF me <<
↓
Volume curah jantung me <<
↓
Kelemahan otot
↓
Intoleransi aktivitas
K. DIAGNOSA
1. Penurunan curah jantung b/d Kontraksi otot-otot ventrikel menurun ditandai
dengan klien mengatakan dadanya terasa berdebar-debar, tampak memegang
dadanya TD : 123/74 mmHg nadi : 68 x / menit
2. Insomnia b/d gangguan rasa nyaman akibat dada berdebar-debar di tandai dengan
klien mengatakn susah tidur dan sering terbangun, klien mengatakan susah tidur
karena dada sering berdebar-debar, klien tampak gelisah, klien tampak sering
terbangun saat tidur
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan otot ditandai dengan Klien mengatakn tidur
saja di TT selama di rawat di RS klien mengatakan aktivitasnya terganggu akibat
pusing dan dada berdebar-debar, ADLs dibantu perawat, Klien tampak tidur saja
di TT
 INTERVENSI KEPERAWATAN

TANGGAL NO. TUJUAN/KH INTERVENSI

DX
Kamis 1 NOC :  Evaluasi adanya nyeri dada
21/06/2018  Cardiac pump effectiveness,  Catat adanya distritmia jantung
 Circulation status,  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
 Vital sign status output(kesadaran, tekanan darah, produksi urine, akral,
Kriteria Hasil : respirasi)
 Tanda vital dalam batas normal  Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada  Monitor toleransi aktivitas pasien
kelelahan  Anjurkan untuk menurunkan stres
 Tidak ada edema paru, perifer, dan  Monitor bunyi jantung
tidak ada asites  Monitor bunyi jantung
 Tidak ada penurunan kesadaran  Kolaborasi untuk pemberian terapi (lavenox, dopamin)

Kamis 2 NOC :  Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur

21/06/2018  Anxiety reducation  Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman
 Comfort level  Monitor wktu makan dan minum klien dengan waktu
 Rest : extent and pattern tidur
 Sleep : extent and pattern  Monitor dan catat kebutuhan tidur klien
Kriteria Hasil :  Kolaborasi pemberian pengobatan
 Jumlah jam tidur dalam batas normal
6-8 jam/hari
 Pola tidur dan kualitas tidur dalam
 batas normal
 Perasaan segar setelah tidur atau
istirahat
 Mampu mengidentifikasi hal-hal yang
meningkatkan tidur
Tidak ada penurunan kesadaran
Kamis 3 NOC :  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
21/06/2018  Energy conservation aktivitas
 Self Care : ADLs  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
Kriteria Hasil : keterbatasan
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
disertai peningkatan tekanan darah, nadi  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
dan RR  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari secara berlebihan
(ADLs) secara mandiri  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
 Kolaborasi dengan tim medis/fisioterapi
 IMPLEMENTASI

Implementasi hari ke-1

No. HARI/Tanggal
IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
DX Jam
1 Kamis 21/06/2018  Mengevaluasi adanya nyeri dada 
Jam 17.15  Mencatat adanya distritmia jantung
 Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
output (kesadaran, tekanan darah, produksi urine,
akral, respirasi)
 Memonitor adanya perubahan tekanan darah
 Memonitor toleransi aktivitas pasien
 Menganjurkan untuk menurunkan stres
 Memonitor bunyi jantung
 Memonitor bunyi jantung
 Mengkolaborasi untuk pemberian terapi (lavenox,
dopamin)
2 Kamis 21/06/2018  Mengecek efek-efek medikasi terhadap pola tidur 
Jam 17.30  Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman
 Memonitor wktu makan dan minum klien dengan
waktu tidur
 Memonitor dan mencatat kebutuhan tidur klien
 Melakukan kolaborasi dalam pemberian pengobatan
3 Kamis 21/06/2018  mengobservasi adanya pembatasan klien dalam
Jam 17.45 melakukan aktivitas
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Kolaborasi dengan tim medis/fisioterapi
Implementasi hari ke-2

No. HARI/Tanggal
IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
DX Jam
1 Jum’at 22/06/2018  Mengevaluasi adanya nyeri dada 
Jam 10.00  Mencatat adanya distritmia jantung
 Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac output (kesadaran, tekanan darah,
produksi urine, akral, respirasi)
 Memonitor adanya perubahan tekanan darah
 Memonitor toleransi aktivitas pasien
 Menganjurkan untuk menurunkan stres
 Memonitor bunyi jantung
 Memonitor bunyi jantung
 Mengkolaborasi untuk pemberian terapi (lavenox,
dopamin)
2 Kamis 21/06/2018  Mengecek efek-efek medikasi terhadap pola tidur 
Jam 10.15  Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman
 Memonitor wktu makan dan minum klien dengan
waktu tidur
 Memonitor dan mencatat kebutuhan tidur klien
 Melakukan kolaborasi dalam pemberian
pengobatan
3 Kamis 21/06/2018  mengobservasi adanya pembatasan klien dalam
Jam 10.30 melakukan aktivitas
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Kolaborasi dengan tim medis/fisioterapi
 EVALUASI

Tanggal/Jam No. Dx EVALUASI PARAF

Selasa 1 S : Klien mengatakan dada sudah tidak terasa berdebar-debar lagi
11.30 O:
- Klien tampak tenang
- TD : 117/75 mmHg
- ND : 73 x / menit
- Gambar EKG

A: Masalah teratasi
P: Intervensi di hentikan pasien pindah ruangan
Selasa 2 S : Klien mengatakan sudah bisa tertidur, sudah tidak sering bangun saat tidur
11.35 O:
- Klien tampak tenang
 - Klien tampak tertidur dengan nyenyak
A: Masalah teratasi
P: Intervensi di hentikan pasien pindah ruangan
Selasa 3 S : Klien mengatakan dada sudah tidak berdebar lagi, pusing sudah berkurang
11.40 O
- ADLs sudah bisa mandiri tetapi sebagian masih ada di bantu oleh perawat
- Klien tampak bisa makan sendiri, bangun dari tempat tidur sendiri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan pasien pindah ruangan
 mengObservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Kolaborasi dengan tim medis/fisioterapi