PANDUAN SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT

I. Pengertian
Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) adalah suatu proses pengumpulan,
pengolahan dan penyajian data rumah sakit. SIRS merupakan aplikasi sistem
pelaporan rumah sakit kepada Kementerian Kesehatan yang meliputi :
a. data kegiatan rumah sakit
b. data keadaan morbiditas pasien rawat inap
c. data keadaan morbiditas pasien rawat jalan
d. data dasar rumah sakit
e. data ketenagaan rumah sakit
f. data peralatan medis rumah sakit
g. data infeksi nosokomial
Sistem Pelaporan RS atau Sistem Informasi RS mengacu kepada Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1410/MENKES/SK/X/2003 tentang Sistem
Informasi Rumah Sakit. Penyelenggaraan SIRS bertujuan untuk:
a. merumuskan kebijakan di bidang perumahsakitan, baik kebijakan internal
maupun ekternal
b. menyajikan informasi rumah sakit secara periodik
c. melakukan pemantauan, pengendalian dan evaluasi penyelenggaraan rumah
sakit

II. Ruang Lingkup

Formulir pelaporan SIRS terdiri dari 7(tujuh) Rekapitulasi Laporan (RL),
diantaranya:
1. Formulir RL1 merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup berbagai kegiatan
rumah sakit seperti rawat inap, rawat jalan, pelayanan unit gawat darurat, kegiatan
bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, kegiatan radiologi, pengujian
kesehatan, rujukan, rehabilitasi medik, latihan kerja, keluarga berencana,
imunisasi, pelayanan kesehatan jiwa, kegiatan pembedahan mata, kegiatan napza
dan sebagainya, dengan priode 3 bulan sekali dilaporkan ke Dirjend Yanmed
Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.
2. Formulir RL2a memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat inap
yang dikelompokkan menurut daftar tabulasi dasar KIP/10. untuk masing-masing
kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan
umur dan jenis kelamin, serta jumlah pasien mati untuk masing-masing kelompok

1
 penyakit, dengan priode 3 bulan sekali dilaporkan ke Dirjend Yanmed Dinkes
Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.
3. Formulir RL2b memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat jalan
yang dikelompokan menurut daftar tabulasi dasar KIP/10. untuk masing-masing
kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah kasus baru menurut golongan
umur dan jenis kelamin, dari kasus baru tersebut dan jumlah kunjungan, dengan
priode 3 bulan sekali dilaporkan ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota
Madya Departemen Kesehatan.
4. Formulir RL3 adalah formulir standart untuk data dasar rumah sakit. Formulir
tersebut diisi oleh rumah sakit satu kali dalam setahun untuk keadaan setiap
tanggal 31 Desember. dilaporkan ke Departemen Kesehatan, Pemda Propinsi,
Pemda Kabupaten/ Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.
5. Formulir RL4 adalah formulir data rekapitulasi semua tenaga yang ditetapkan
resmi bekerja disuatu rumah sakit, Termasuk tenaga Dokter yang hanya
memberikan pelayanan pada pasien rawat inap atau rawat jalan saja, termasuk
Pegawai Tidak Tetap (PTT). Formulir tersebut diisi oleh rumah sakit satu kali
dalam setahun setiap tanggal 31 desember. dilaporkan ke Departemen Kesehatan,
Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten/ Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.
6. Formulir RL5 adalah formulir data peralatan medik rumah sakit, dikumpulkan
satu kali dalam setahun sesuai dengan keadaan pada tanggal 31 desember.
dilaporkan ke Departemen Kesehatan, Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten/
Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.
7. Formulir RL6 adalah formulir data Infeksi Nosokomial rumah sakit, dikumpulkan
sekali sebulan dari tanggal 1 sampai 30/31 akhir setiap bulan. dilaporkan ke
Departemen Kesehatan, Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten/ Kotamadya, dan
Arsip Rumah Sakit.

III.Tata Laksana
A. Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (Formulir RL1)
1. Pelayanan Rawat Inap
a) Pasien Awal Triwulan
Isilah sesuai dengan jumlah pasien pasien awal pada hari pertama
triwulan yang bersangkutan. Pasien awal tersebut merupakan pasien sisa
hari terakhir triwulan sebelumnya.
b) Pasien Masuk
Isi sesuai dengan jumlah pasien masuk selama triwulan yang
bersangkutan. Data diambil dari jumlah kolom 3 data triwulan dari
formulir RP1
c) Pasien Keluar Hidup

2
 Isi sesuai dengan jumlah pasien keluar hidup selama triwulan yang
bersangkutan. Data diambil dari jumlah kolom 4 data triwulan dari
formulir RP1
d) Pasien Mati Kurang dari 48 jam
Isilah sesuai dengan jumlah pasien mati dari 48 jam selama triwulan yang
bersangkutan. Data diambil dari jumlah kolom 6 data triwulan dari
formulir RP1.
e) Pasien Mati dalam 48 jam dan lebih
Isilah sesuai dengan jumlah pasien mati dalam 48 jam dan lebih selama
triwulan yang bersangkutan. Data diambil dari jumlah kolom 7 data
triwulan dari formulir RP1.
f) Jumlah Pasien Keluar Mati
Isilah sesuai dengan jumlah pasien keluar mati selama triwulan yang
bersangkutan. Data diambil dari jumlah kolom 5 data triwulan dari
formulir RP1. Pasien keluar mati sama dengan penjumlahan pasien mati
kurang 48 jam dan pasien mati 48 jam atau lebih.
g) Jumlah Lama Dirawat
Isilah sesuai dengan total lama dirawat dari pasien yang sudah keluar
rumah sakit (hidup maupun meninggal). Data diambil dari jumlah kolom
8 data triwulan.
h) Pasien Akhir Triwulan
Isilah sesuai dengan jumlah pasien yang masih dirawat pada hari terakhir
triwulan yang bersangkutan. Data diambil dari jumlah kolom 9 data
triwulan. (pasien pada tanggal 30/31, bulan ke-3 dalam satu triwulan).
i) Jumlah Hari Rawat
Isilah sesuai dengan total hari rawat dari semua pasien yang dirawat
selama triwulan yang bersangkutan. Data diambil dari jumlah kolom 10
data triwulan.
j) Jumlah Hari Rawat Kelas Utama
Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas utama selama
triwulan yang bersangkutan. Data diambil dari jumlah kolom 12 data
triwulan yaitu penggabungan dari kelas perawatan : misalnya VVIP, VIP,
Utama I, Utama II, dan sebagainya yang terdapat pada pelayanan kelas
utama dirumah sakit tersebut.
k) Jumlah Hari Rawat Kelas I
Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas I selama triwulan
yang bersangkutan. Data diambil dari jumlah kolom 13 data triwulan
l) Jumlah Hari Rawat Kelas II
Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas II selama triwulan
yang bersangkutan. Data diambil dari jumlah kolom 14 data triwulan
m) Jumlah Hari Rawat Kelas III

3
 Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas III selama triwulan
yang bersangkutan. Data diambil dari jumlah kolom 15 data triwulan
n) Jumlah Hari Rawat Tanpa Kelas
Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien tanpa kelas selama triwulan
yang bersangkutan. Yaitu kelas perawatan yang tidak bias
diklasifikasikan kelasnya dirumah sakit tersebut.

2. Pengunjung Rumah Sakit

Data untuk pengisian banyaknya pangunjung RS diambil dari buku register
penomoran yang ada pada bagian pendaftaran yang dibuat setiap hari.
a. Pengunjung Baru
Pengunjung baru adalah pengunjung yang baru pertama kali dating yang
diakses di RS dan dapat melakukan beberapa kunjungan di beberapa
poliklinik sebagai kunjungan baru dengan kasus baru. Setiap pengunjung
baru RS diberikan nomor rekam medis. Nomor rekam medis diberikan
hanya 1 kali seumur hidup. Isilah dengan jumlah pengunjung baru selama
periode pelaporan.
b. Pengunjung Lama
Pengunjung lama adalah pengunjung yang dating untuk kedua dan
seterusnya, yang dating ke poliklinik yang sama atau berbeda sebagai
kunjungan lama atau kunjungan baru dengan kasusu lama dan kasus
baru. Tidak mendapat nomor rekam medis lagi, tetapi dicatat dalam
register pendaftaran pasien rawat jalan. Isilah dengan jumlah pengunjung
yang datang untuk kedua kalinya dan seterusnya ke RS yang
bersangkutan.

3. Kunjungan Rawat Jalan

a. Kunjungan Baru adalah pasien yang pertama kali datang ke salah satu
jenis pelayanan rawat jalan, pada tahun yang sedang berjalan.
b. Kunjungan lama adalah kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan baru,
pada tahun yang berjalan.
c. Jika suatu RS umum hanya mempunyai satu poliklinik, maka poliklinik
tersebut dikategorikan sebagai unit rawat jalan UMUM dan isilah dengan
banyaknya kunjungan baru dan kunjungan ulang selama satu triwulan
yang bersangkutan pada UNIT RAWAT JALAN UMUM.
d. Jika suatu RS umum mempunyai unit rawat jalan UMUM dan satu atau
lebih unit rawat jalan (poliklonik) tertentu lainnya maka isilah jumlah
kunjungan bari dan jumlah kunjungan ulang masing-masing jenis unit
rawat jalan yang ada.
e. Untuk RS Khusus isilah jumlah kunjungan baru dan jumlah kunjungan
ulang pada jenis unit rawat jalan yang cocok untuk jenis rumah sakitnya.

4
 f. Jika suatu RS umum mempunyai pelayanan rawat jalan sub spesialis
maka isilah sbb:
1) Jumlah kunjungan baru untuk setiap jenis pelayanan rawat jalan
diisi dengan penjumlahan angka kunjungan baru dari pelayanan
rawat jalan tersebut (spesialis atau umum) ditambah angka
kunjungan baru dari berbagai sub spesialis nya selama triwulan
yang bersangkutan.
2) Jumlah kunjungan ulang untuk setiap jenis pelayanan rawat jalan
diisi dengan penjumlahan angka kunjungan ulang dari pelayanan
rawat jalan tersebut (spesialis atau umum) ditambah angka
kunjungan ulang dari berbagai sub spesialisnya selama triwulan
yang bersangkutan.
c. Untuk pelayanan rawat jalan nomor urut 23 “Day Care”isilah sesuai
dengan jumlah pasien rawat siang yang datang ke RS dalam satuu
triwulan yang bersangkutan. Untuk passion yang berkunjung ini biasanya
diberikan satu kali makan siang akan tetapi bukan merupakan pasien
rawat inap karena pasien tersebut datang pagi dan pulang di sore hari.
d. Setelah setiap jenis palayanan unit rawat jalan diisi selengkapnya
(kunjungan baru & kunjungan ulang) maka lakukan penjumlahan ke
bawah untuk angka total keseluruhan (RS).

4. Kebidanan dan Perinatologi

Data kegiatan kebidanan dan perinatologi diperoleh dari buku register
persalinan dan abortus. Pencatatan data kkegiatan kebidanan dan perinatologi
dilakukan setiap hari pada buku Register Persalinan dan Abortus dan pada
akhir bulan dibuat penjumlahan selama 1 bulan. Untuk periode selama 3
bulan dibuat rekapitulasi untuk triwulan yang bersangkutan.
a. Kegiatan Kebidanan dan Perinatologi
Untuk kegiatan kebidanan asal pasien dibedakan menjadi rujukan dan non
rujukan, yang masing-masing dirinci menjadi jumlah kasus dan jumlah
yang mati. Untuk pasien yang tidak bisa dilayani rumah sakit yang
bersangkutan, jelaskan berapa yang dirujuk keatas.
Untuk kebidanan dan perinatologi pada semua jenis kegiatan dilakukan
penimbangan bayi yaitu dari jenis kegiatan Persalinan, Sectio Caesaria,
abortus/Keguguran, Kematian Perinatal dan Sebab Kematian sesuai
dengan berat badan bayi.
1). Persalinan diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang
melahirkan di rumah sakit selama 1 triwulan, jumlah persalinan harus

5
 sama dengan Jumlah Persalinan Normal ditambah Jumlah Persalinan
Komplikasi.
a). Persalinan normal diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang
yang melahirkan normal di rumah sakit selama 1 triwulan.
b). Persalinan dengan komplikasi terdiri dari :
- Perdarahan sebelum pesalinan diisi sesuai dengan jumlah
banyaknya orang yang melahirkan dengan perdarahan sebelum
persalinan di rumah sakit selama 1 triwulan.
- Perdarahan sesudah pesalinan diisi sesuai dengan jumlah
banyaknya orang yang melahirkan dengan perdarahan sesudah
persalinan
- Pre eclampsi diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang
melahirkan dengan komplikasi pre eclampsi.
- Eclampsi diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang
melahirkan dengan komplikasi eclampsi.
- Infeksi diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang
melahirkan dengan komplikasi infeksi.
- Lain-lain diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang
melahirkan dengan komplikasi lainnya.
- Jumlah persalinan dengan komplikasi harus sama dengan
penjumlahan dari perdarahan sebelum persalinan sampai
dengan lain-lain.
2). Sectio Caesaria diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang
melahirkan dengan section caesaria di rumah sakit selama 1 triwulan.
3). Abortus/Keguguran diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang
mengalami keguguran di rumah sakit selama 1 triwulan.
4). Kematian Perinatal diisi sesuai dengan jumlah banyaknya kematian
perinatal di rumah sakit selama 1 triwulan.
- Kelahiran mati diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir mati
- Mati Neonatal < 7 hari diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi
lahir mati neonatal < 7 hari.
5). Sebab Kematian Perinatal diisi sesuai dengan jumlah banyaknya kematian
perinatal dengan jumlah sebab kematian (4=5) sebagai berikut ;
- Asphyxia
- Trauma Kelahiran
- BBLR
- Tetanus neonatorum
- Kelainan Congentinal
- ISPA
- Diare
- Lain-lain
6). Immunisasi terdiri dari TT1 & TT2

6
 diisi sesuai dengan jumlah banyaknya kegiatan immunisasi yang
dilakukan selama 1 triwulan yang dirinci menurut jenis imunisasi yaitu
TT1 & TT2 baik yang berasal dari rujukan maupun non rujukan.

5. Kegiatan Pembedahan (menurut golongan dan spesialisasi)

1). Data untuk kegiatan pembedahan ini diperoleh dari buku register
pembedahan yang dibuat oleh masing-masing unit yang melakukan
tindakan operasi seperti Kamar Bedah (unit yang melakukan operasi)
2). Kegiatan yang dilaporkan meliputi tindakan operasi menurut golongan
operasi, tempat operasi dan spesialiasi.
3). Untuk golongan operasi dibedakan menjadi 4 kategori yaitu khusus,
besar, sedang dan kecil.
4). Untuk tempat operasi data yang dilaporkan dikelompokan menjadi 3
tempat pembedahan yaitu :
a. Kamar Bedah
b. Unit Darurat
c. Poliklinik
5). Spesialisasi yang dilaporkan diperinci sebagai berikut :
a. Bedah
b. Obstetrik & Ginekologi
c. Bedah Saraf
d. THT
e. Mata
f. Kulit & Kelamin
g. Gigi & Mulut
H. Kardiologi
i. Bedah Orthopedi
j. Paru-paru
k. Lain-lain
6). Untuk pembedahan menurut spesialisasi (no urut 1-11) meliputi semua
kegiatan pembedahan di Rumah Sakit yang total kegiatannya akan terlihat
pada lajur 99

6. Kegiatan Kesehatan Jiwa

1). Kegiatan yang termasuk didalamnya adalah kegiatan-kegiatan yang
dilakukan dipoliklinik Psikiatri Rumah Sakit
2). Data yang dilaporkan adalah jumlah kunjungan dari penderita-penderita
yang datang ke poliklinik Psikiatri tersebut untuk berbagai jenis terapi
yaitu : Psikotes, Konsultasi, Terapi Medikamentosa, Elektro Medik,
Psikoterapi, Playtherapy, Rehabilitasi Medik Psikiatrik
3). Jika penderita hanya menerima satu jenis terapi maka catatlah jumlah
kunjungan tersebut pada salah satu jenis terapi yang dimaksud, tetapi jika
penderita dalam satu kunjungan memperoleh terapi lebih dari satu macam

7
 maka kunjungan tersebut dicatat pada terapi utama yang diterima penderita
tersebut pada saat kunjungan itu.
Psikotes : Isi sesuai dengan jumlah kunjungan Psikotes yang dilakukan selama
triwulan yang bersangkutan
Konsultasi : Isi sesuai dengan jumlah kunjungan khusus untuk konsultasi yang
dilakukan selama triwulan yang bersangkutan
Medikamentosa : Isi sesuai dengan jumlah kunjungan khusus untuk terapi
medikamendosa selama triwulan yang bersangkutan
Elektro Medik : Isi sesuai dengan jumlah banyaknya kunjungan khusus untuk
terapi elektro medik selama triwulan yang bersangkutan
Psikoterapi : Isi sesuai dengan jumlah banyaknya kunjungan khusus untuk
psikoterapi selama triwulan yang bersangkutan
Playtherapy : Isi sesuai dengan jumlah banyaknya kegiatan khusus untuk
playtherapi pada triwulan yang bersangkutan
Rehabilitasi Medik Psikiatrik : Isi sesuai dengan jumlah banyaknya kunjungan
khusus untuk rehabilitasi medik psikiatrik selama triwulan yang bersangkutan

8. Instalasi Rawat Darurat

1). Pencatatan data kegiatan Instalasi Rawat Darurat dilakukan setiap hari
pada Buku Register Rawat Jalan Unit Darurat dan pada akhir bulan dibuat
penjumlahan selam 1 bulan. Kemudian untuk periode selama 3 bulan
dibuat rekapitulasi data triwulan kegiatan Instalasi Rawat Darurat
2). Kasus-kasus Instalasi Rawat Darurat dibedakan antara kasus bedah, non
bedah dan kebidanan sehingga pengisian kegiatan Instalasi Rawat Darurat
menjadi kasus bedah, non bedah, kebidanan, psikiatrik, anak dan total
3). Total pasien untuk masing-masing kasus dibedakan apakah pasien tersebut
pasien rujukan atau non rujukan
4). Pasien yang berkunjung ke Instalasi Rawat Darurat,(setelah mendapat
pertolongan dokter) tindak lanjut pelayanan sesuai dengan kondisi pasien,
kemungkinan perlu untuk rawat inap, pulang dan dirujuk ke Rumah Sakit
lain atau kemungkinan mati di Instalasi Rawat Darurat.
5). Rujukan adalah jumlah banyaknya penderita yang dating ke Instalasi
Rawat Darurat Rujukan dari instansi kesehatan, petugas kesehatan, polisi
dan hokum
6). Non Rujukan adalah orang yang datang ke Rumah Sakit kemauan sendiri
7). Dirawat adalah jumlah banyaknya penderita yang setelah diperiksa
memerlukan perawatan lebih lanjut pada triwulan yang bersangkutan
8) Dirujuk adalah jumlah penderita yang setelah diperiksa perlu dirujuk
kerumah sakit yang lebih mampu pada triwulan yang bersangkutan
9). Pulang adalah jumlah banyaknya penderita yang boleh pulang setelah
diperiksa pada triwulan yang bersangkutan

8
 10). Mati sebelum dirawat adalah jumlah penderita yang meninggal sewaktu
masih dalam pengawasan unit darurat pada triwulan yang bersangkutan

11).Total pasien (Rujukan dan Non Rujukan) harus sama dengan Tindak
lanjut pelayanan dengan mati sebelum dirawat
12).Jumlahkan kebawah untuk setiap kolom

8. Kunjungan Rumah
1). Kegiatan Kunjungan Rumah adalah semua kegiatan yang dilakukan untuk
tindak lanjut kegiatan jenis pelayanan penyakit dalam, kesehatan anak
(termasuk neonatal, dll), obstetric dan ginekolog, saraf dan kesehatan jiwa
yang dilakukan dirumah oleh rumah sakit.
2). Pencatatan ini diperoleh dari pencatatan register kunjungan rumah

9. Kegiatan Radiologi
Kegiatan radiologi adalah semua kegiatan radiodiagnostik, radioterapi,
kedokteran nuklir dan imaging/pencitraan yang dilakukan oleh rumah sakit.
1). Radiodiagnostik isilah dengan jumlah kegiatan foto yang dilakukan
menurut jenis foto selama triwulan yang bersangkutan
2). Radioterapi isilah dengan jumlah banyaknya pasien dengan kegiatan
penyinaran yang dilakukan selama triwulan yang bersangkutan
3). Kedokteran Nuklir isilah dengan jumlah banyaknya pasien dengan
kegiatan pemeriksaan kedokteran nuklir yang dilakukan selama triwulan
yang bersangkutan
4). Imaging / Pencitraan (D) isilah dengan jumlah banyaknya pasien dengan
kegiatan pemeriksaan imaging / pencitraan yang dilakukan, selama
triwulan yang bersangkutan

10. Kegiatan Pelayanan Khusus

1). Data Kegiatan ini dibuat berdasarkan buku register tindakan
pelayanan/therapy/diagnostic dari masing-masing unit yang melakukan
kegiatan tersebut
2). Jika suatu jenis kegiatan dilakukan dibeberapa unit/bagian maka angka
yang dilaporkan adalah penjumlahan angka-angka dari unit-unit/bagian
yang melakukan kegiatan tersebut.
3). Untuk Kegiatan Pelayanan Khusus yang belum tercantum pada lajur-lajur
yang telah ditetapkan maka tulislah kegiatan tersebut pada lajur 12

11. Kegiatan Pemeriksaan Laboratorium

a. Patologi klinik
1. Kegiatan Pemeriksaan Patologi Klinik dilaporkan berdasarkan
pengelompokan jenis pemeriksaan yang tercantum pada no. 1 sampai
dengan 15

9
 2. Untuk masing-masing jenis pemeriksaan dirinci lagi menurut tingkat
kecanggihannya yaitu sederhana, sedang dan canggih
3. Pengelompokan jenis pemeriksaan maupun tingkat kecanggihan
pemeriksaan dibuat berdasarkan SK menkes RI No.
66/Menkes/SK/1987 tanggal 6 februari 1987
b. Patologi Anatomi
1. Kegiatan pemeriksaan ini terdiri dari pemeriksaan sitologi dan
histology
2. Masing-masing jenis pemeriksaan dirinci lagi menurut tingkat
kecanggihannya yaitu sederhana, sedang dan canggih
3. Pengelompokkan jenis pemeriksaan maupun tingkat kecanggihan
pemeriksaan
c. Toksikologi
1. Kegiatan pemeriksaan Toksikologi terdiri dari pemeriksaan urine dan
cariran tubuh lainnya serta sisa bahan baku/makanan, minuman
2. Pemriksaan skrining untuk pemeriksaan pendahuluan dan konfrmasi
dengan metode ALT/KG

12. Kegiatan Farmasi Rumah Sakit

A. Pengadaan Obat
Data yang dilaporkan berdasarkan jumlah item obat yang masuk dalam
daftar formularium dan jumlah item obat yang tersedia di rumah sakit.
B. Penulisan Resep
1). Data yang dilaporkan berdasarkan asal resep
2). Untuk masing- masing asal resep tersebut dirinci lagi mengenai total
resep dan jumlah resep yang dilayani rumah sakit

13. Pelayanan Rehabilitasi Medik

1). Untuk jenis tindakan No. 1.1 sampai 1.9, 2.1 sampai 2.6, 3.1 sampai 3.8,
4.1 sampai 4.3, 5.1 sampai 5.2, 6.1 sampai 6.3, 7.1 sampai 7.3, isi sesuai
dengan jumlah kegiatan selama triwulan untuk masing-masing jenis
pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit.
2). Untuk pembuatan alat bantu no, 7.1 dan pembuatan alat anggota tiruan
No, 7.2 isilah dengan jumlah alat-alat pembantu yang selesai dibuat
dalam triwulan yang bersangkutan
3). Untuk kegiatan lain-lain (7,3) dan kunjungan rumah (8) isilah sesuai
dengan jumlah kegiatan yang selesai pada triwulan yang bersangkutan.

14. Kegiatan Keluarga Berencana

1). Peserta KB Baru
Diisi jumlah peserta KB baru yang berasal dari bukan rujukan, rujukan
ranap maupun rujukan rawat jalan berdasarkan metoda kontrasepsi yang
dipakai (Pil, IUD, Kondom, dsb)
2). Kunjungan Ulang

10
 Diisi jumlah kunjungan ulang berdasarkan metoda kontrasepsi yang
dipakai
3). Keluhan Efek Samping
Diisi jumlah keluhan efek samping dan keluhan efek samping yang
dirujuk keatas berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai.

15. Kegiatan Penyuluhan Kesehatan

1). Kegiatan ini dilaporkan sesuai dengan jenis kegiatan penyuluhan yang
dilakukan.
2). Untuk masing-masing jenis kegiatan dilaporkan cara-cara penyuluhan
yang dilakukan dalam bentuk pemasangan poster, pemutaran kaset,
ceramah, demonstrasi, pameran, pelatihan dll.

16. Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut

1). Dilaporkan oleh rumah sakit yang telah melakukan kegiatan tersebut baik
yang sudah mempunyai kursi gigi/unit gigi ataupun yang belum.
2). Dibuat berdasarkan register pasien rawat jalan dari poliklinik gigi yang
memuat rincian mengenai Jenis kegiatan dan jenis kelainan gigi.
3). Jika rumah sakit mengisi perincian kesehatan gigi dan mulut maka
kegiatan rawat jalan gigi & mulut no. 12 pada halaman 2 wajib diisi
karena perincian kunjungan baru dan kunjungan ulang dicatat pada
pelayanan rawat jalan gigi
4). Istilah-istilah yang dipakai/penjelasan untuk masing-masing kegiatan
adalah sebagai berikut :
a. Jenis kegiatan
adalah setiap tindakan yang dikerjakan pada setiap kunjungan (zitting)
b. Tumpatan
Semua tumpatan yang bersifat permanen baik amalgam maupun
sintetik.
c. Pengobatan pulpa
Semua tindakan yang dimaksudkan untuk pengobatan pulpa secara
langsung termasuk pemberian eugenol, pulp capping, prosedur dalam
mummifikasi, exterpasi (semua tindakan dalam endodontic)
d. Pencabutan
Semua tindakan pencabutan gigi secara biasa
e. Pengobatan periodontal
Semua tindakan yang ditujukan pada pengobatan periodontal.
f. Pengobatan abses
Semua tindakan yang ditujukan untuk mengobati abses
g. Pembersihan karang gigi
Semua kegiatan membersihkan karang gigi untuk RA maupun RB
h. Prothese lengkap
Termasuk dari bahan plastic maupun logam
i. Prothesa sebagian

11
 Termasuk protesa sadel, protesa sebagian, yang terbuat dari bahan-
bahan baik akrilik maupun logam dengan menggunakan fasilitas unit
teknik gigi
j. Prothesa cekat
Termasuk inlay, mahkota, jembatan dengan memakai bahan akrilik
maupun porselen, logam dll.
k. Orthodonsi
l. Bedah mulut

17. Pemantauan Dokter dan Tenaga Kesehatan Asing Lainnya

Data yang dilaporkan adalah Tenaga dokter maupun Tenaga Kesehatan
Asing lainnya yang diterima / bekerja di RS meliputi jenis keahlian, asal
Negara, status kepegawaian, lama domisili dan jenis pelayanan yang
dilaukan dan jumlah tenaga.

18. Transfusi Darah

1). Data yang dilaporkan adalah kegiatan transfusi darah yang dilakukan di
RS.
2). Kegiatan yang dilaporkan meliputi jumlah pasien, penerimaan darah dan
pemakaian
3). Jumlah pasien diisi dengan jumlah banyaknya penderita yang mendapat
transfuse darah selama triwulan yang bersangkutan.
4). Penerimaan darah, adalah jumlah banyaknya darah yang diterima dalam
ukuran kantong baik melalui PMI (UTD) diambil di rumah sakit maupun
rumah sakit lainnya
5). Pemakaian adalah jumlah banyaknya darah dalam ukuran kantong yang
diberikan kepada semua penderita selama triwulan yang bersangkutan.

19. Latihan/kursus/penataran yang Berakhir Triwulan ini

1). Hanya untuk latihan-latihan yang telah selesai dilakukan pada triwulan
yang bersangkutan
2). Kursus/latihan yang sifatnya teknis maupun fungsional yang
diselenggarakan oleh rumah sakit pelapor
3). Data yang dilaporkan
a). Kategori latihan
Isi sesuai dengan nama dari latihan / kursus yang telah selesai
diselenggarakan di rumah sakit yang bersangkutan
b). Tempat Latihan
Untuk peserta dibedakan :
- Asal peserta
Dibedakan apakah tempat pelatihan dilaksanakan di rumah sakit
sendiri atau diluar rumah sakit atau pada instansi lain
- Jenis tenaga yang dilatih

12
 Dibedakan antara tenaga dokter, tenaga kesahatan lainnya dan
tenaga non kesehatan

20. Pembedahan Mata

1). Diperoleh dari buku register pembedahan mata yang dilakukan
tindakan/operasi pembedahan mata di unit bedah sentral, unit bedah
mata dan unit darurat
2). Spesialisasi bedah mata yang dilakukan adalah jenis kegiatan
pembedahan katarak, glaucoma, retina dan kornea/infeksi
3). Data yang dilaporkan mencakup kualitas maupun kuantitas

21. Penanganan Penyalahguna NAPZA

Data yang dilaporkan adalah jenis pelayanan kuratif dan rehabilitative
maupun aftercare yang dirinci dari jenis napza yang digunakan yaitu
Narkotika yang terdiri dari opiate (heroin, morfin, pethidin, kodein), kokain,
kanabis/ganja, dan lainnya. Psikotropika yang terdiri dari amfetamin,
sedative, inhalan dll. Zat adiktif lainnya yang terdiri dari alcohol dll.

22. Kegiatan Bayi Tabung

1). Batasan bayi tabung adalah kegiatan pelayanan medis yang dilakukan
pada pasangan suami istri denagn teknologi rekayasa reproduksi dimana
proses fertilisasi sel ovum oleh sel sperma dilakukan secara in-vitro
2). Metode pelayan FIV berkembang sangat cepat dan dinamis, dimana
klasifikasi metode yang dilakukan dikelompokkan dalam metode
konvensional, Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI), Microsurgical
Epididymal Sperm Aspiration (MESA), Testicular Sperm Aspiration
(TESA), Testicular Sperm Extraction (TESE) dan embrio beku.
Perkembangan metode-metode pelayanan lain dimasukkan ke dalam
kelompok metode lain-lain.
3). Siklus pengobatan jumlah pasangan suami istri yang menjalankan siklus
pengobatan FIV melalui seluruh atau sebagai rangkaian pengobatan,
yaitu regulasi luluh (down regulation) agonis- GnRH, hiperstimulasi
ovarium terkontrol, ovum picked-up dan atau transfer embrio.
4). Kehamilan Positif adalah jumlah pasangan suami-istri dalam siklus
pengobatan FIV yang menunjukan kehamilan klinis berupa uji kehamilan
β-hCG Urine positif dan pada pemeriksaan ultrasonografi transvaginal
ditemukan gambaran kantong gestasi

13
 5). Persentase (%) kehamilan adalah jumlah pasangan suami istri dalam
siklus pengobatan FIV yang berhasil hamil dibandingkan dengan total
siklus pengobatan dalam satuan waktu tertentu dikalikan 100

23. Cara Pembayaran

1). Diisi sesuai dengan cara pembayaran pasien yaitu membayar, asuransi
melalui askes, asuransi lain, JPKM atau kontrak, keringanan,
gratis/melalui kartu sehat dan keterangan tidak mampu.
2). Jumlah pasien keluar pada lajur 99 harus sama dengan jumlah pasien
keluar hidup dan mati pada pelayanan ranap halaman satu jika
pembayaran bayi menjadi satu dengan ibu

24. Kegiatan Rujukan

1). Untuk kegiatan dokter ahli dan kegiatan kunjungan dokter ahli yang
diterima terdiri dari berbagai bidang keahlian seperti tercantum pada
kegiatan rujukan tersebut.Untuk kunjungan dokter ahli data yang
dilaporkan terdiri dari rumah sakit asal dokter ahli, frekwensi kunjungan,
jumlah mandays dan jumlah penderita yang dilayani
2). Pengiriman Dokter Ahli
a). Data-data ini diisi oleh rumah sakit yang mengirimkan dokter ahli,
yang dirinci menurut bidang keahliannya
b). Untuk rumah sakit yang ada kegiatannya maka dicatat jumlah rumah
sakit, puskesmas yang dikunjungi serta jumlah pasien yang dilayani
c). Untuk rumah sakit yang mengirimkan dokter ahli, lampirkan semua
rumah sakit/puskesmas yang dikunjungi.
3). Kunjungan Dokter Ahli yang diterima
Diisi sesuai dengan jumlah kali dokter ahli yang diterima menurut
keahliannya dan jumlah pasien yang dilayanioleh dokter ahli yang
berkunjung tersebut
4). Kunjungan Dokter Ahli Asing yang diterima menurut keahliannya dan
jumlah pasien yang dilayani oleh Dokter Ahli yang berkunjung tersebut
5). Rujukan Pasien
- Kegiatan Rujukan untuk pengobatan/perawatan penderita akan
tercermin dalam pola pengiriman penderita dari suatu unit kepada unit
yang lebih mampu dan sebaliknya. Untuk dapat memperoleh
informasi tentang pola pengiriman penderita tersebut maka pada bab
ini dimintakan data tentang penderita dirujuk ke atas dan penderita
rujukan dari bawah
- Penderita dirujuk keatas artinya penderita yang dikirim dari suatu unit
kepada unit yang lebih mampu untuk mendapatkan pelayanan yang

14
 lebih sempurna dan setelah selesai pengobatan dikirim kembali
kepada unit yang mengirim
Penderita rujukan dari bawah artinya penderita yang diterima dari
unit-unit yang kurang mampu untuk mendapat pelayanan yang lebih
baik pada unit tersebut dan setelah selesai pengobatan dikirim kembali
ke unit-unit yang mengirim.
- Kolom 9, 10 dan 11 diisi dengan jumlah banyaknya penderita yang
diterima dari rumah sakit/puskesmas/fasilitas kesehatan lain yang
kurang mampu agar mendapat pelayanan yang lebih sempurna, selama
triwulan yang bersangkutan.
- Kolom 12, 13 dan 14 diisi dengan jumlah banyaknya penderita yang
dikembalikan dari unit tersebut kepada unit-unit yang mengirim
selama triwulan yang bersangkutan
- Kolom 15 dan 16 diisi dengan jumlah banyaknya penderita yang
dikirim dari unit tersebut kepada unit-unit yang lebih mampu selama
triwulan yang bersangkutan. (kolom 15 khusus untuk pasien yang
berasal dari pasien rujukan dari bawah)
- Kolom 17 diisi dengan jumlah banyaknya penderita yang diterima
selama triwulan yang bersangkutan dari unit-unit yang lebih mampu.

B. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap (Formulir RL2a)

1. Cara pengisian formulir RL2a untuk setiap jenis penyakit adalah SAMA yaitu
dengan jumlah banyaknya pasien keluar hidup dan mati dari RS menurut
golongan umur dan jenis kelamin.
2. Jika tidak ada pasien keluar untuk suatu jenis penyakit, maka kolom yang
tersedia biarkan kosong.
3. Kolom 5 sampai dengan kolom 12 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan
banyaknya pasien keluar dari RS yang sesuai antara umur, jenis kelamin, dan
penyakitnya.
4. Kolom 5 sampai dengan kolom 12 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan
banyaknya kasus baru yang sesuai antar umur, jenis kelamin, dan
penyakitnya.
5. Kolom 5 – Pasien keluar umur 0 -< 28 hari
Untuk setiap jenis penyakit yang diisi dengan banyaknya pasien Keluar RS
yang berumur 0 -< 28 hari pada periode yang ditetapkan
6. Kolom 6 – Pasien keluar umur 28 hari -< 1 tahun
Untuk setiap jenis penyakit yang diisi dengan banyaknya pasien Keluar RS
yang berumur 28 hari -< 1 tahun pada periode yang ditetapkan
7. Kolom 7 – Pasien keluar umur 1 – 4 tahun
Untuk setiap jenis penyakit yang diisi dengan banyaknya pasien Keluar RS
yang berumur 1 – 4 tahun pada periode yang ditetapkan

15
8. Kolom 8 – Pasien keluar umur 5 – 14 tahun
Untuk setiap jenis penyakit yang diisi dengan banyaknya pasien Keluar RS
yang berumur 5 – 14 tahun pada periode yang ditetapkan
9. Kolom 9 – Pasien keluar umur 15 – 24 tahun
Untuk setiap jenis penyakit yang diisi dengan banyaknya pasien Keluar RS
yang berumur 15 – 24 tahun pada periode yang ditetapkan
10. Kolom 10 – Pasien keluar umur 25 – 44 tahun
Untuk setiap jenis penyakit yang diisi dengan banyaknya pasien Keluar RS
yang berumur 25 – 44 tahun pada periode yang ditetapkan
11. Kolom 11 – Pasien keluar umur 45 – 64 tahun
Untuk setiap jenis penyakit yang diisi dengan banyaknya pasien Keluar RS
yang berumur 45 – 64 tahun pada periode yang ditetapkan
12. Kolom 12 – Pasien keluar umur 65 tahun keatas
Untuk setiap jenis penyakit yang diisi dengan banyaknya pasien Keluar RS
yang berumur 65 tahun keatas pada periode yang ditetapkan
13. Kolom 13 – Pasien keluar laki-laki
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Laki-laki yang
keluar RS pada periode yang ditetapkan
14. Kolom 114 – Pasien keluar perempuan
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien perempuan yang
keluar RS pada periode yang ditetapkan
15. Kolom 15 – Jumlah Pasien keluar
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan jumlah banyaknya Pasien keluar RS
untuk satu periode yang ditetapkan (hidup dan mati)
16. Kolom 16 – Jumlah Pasien keluar mati
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya pasien pasien keluar mati.
17. Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F) diisikan di kolom 8, 9,10,
dan kolom 11.
18. Untuk pengisian tiap kolom, kode penyakit hasue sesuai dengan umur
penderita.
19. Untuk pengisian tiap kolom, kode penyakit harus sesuai dengan jenis
kelamin.
20. Untuk imunisasi pengisian di formulir RL2b.
21. Untuk pasien melahirkan normal di formulir RL2a saja.

Setelah masing-masing jenis penyakit diisi dengan lengkap untuk kolom 5 s/d
16, perlu diadakan control pengisian data sebagai berikut :

1. Untuk setiap jenis penyakit penjumlahan angka pasien keluar menurut

golongan umur sama banyaknya dengan Jumlah pasien Keluar.
atau
kolom 15 = kolom ( 5 + 6 + 7 + 8 + 9 + 10 + 11 + 12 )
2. Untuk setiap jenis penyakit penjumlahan angka pasien keluar menurut jenis
kelamin sama banyaknya dengan Jumlah Pasien keluar
atau
kolom 15 = kolom 13 + kolom 14

16
 3. Jumlah Pasien Keluar Hidup dan Mati pada RL2a harus sama dengan jumlah
pasien keluar pada lajur 99 pada RL1 halaman 1 kecuali jika kecuali jika
pembayaran bayi menjadi satu dengan ibu.

C. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan (Formulir RL2b)

1. Cara pengisian formulir RL2a untuk setiap jenis penyakit adalah SAMA yaitu
dengan jumlah banyaknya kasus baru (menurut golongan umur dan jenis
kelamin) serta jumlah kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan.
2. Jika tidak ada pasien keluar untuk suatu jenis penyakit, maka kolom yang
tersedia biarkan kosong.
3. Kolom 5 sampai dengan kolom 12 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan
banyaknya kasus baru di RS yang sesuai antara umur, jenis kelamin, dan
penyakitnya.
4. Kolom 5 sampai dengan kolom 12 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan
banyaknya kasus baru yang sesuai antar umur, jenis kelamin, dan
penyakitnya.
5. Kolom 5 – Pasien keluar umur 0 -< 28 hari
Untuk setiap jenis penyakit yang diisi dengan banyaknya kasus baru yang
berumur 0 -< 28 hari yang terdapat pada unit rawat jalan pada periode yang
ditetapkan
6. Kolom 6 – Pasien keluar umur 28 hari -< 1 tahun
Untuk setiap jenis penyakit yang diisi dengan banyaknya kasus baru yang
berumur 28 hari -< 1 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan pada periode
yang ditetapkan
7. Kolom 7 – Pasien keluar umur 1 – 4 tahun
Untuk setiap jenis penyakit yang diisi dengan banyaknya kasus baru yang
berumur 1 – 4 yang terdapat pada unit rawat jalan tahun pada periode yang
ditetapkan
8. Kolom 8 – Pasien keluar umur 5 – 14 tahun
Untuk setiap jenis penyakit yang diisi dengan banyaknya kasus baru yang
berumur 5 – 14 yang terdapat pada unit rawat jalan tahun pada periode yang
ditetapkan
9. Kolom 9 – Pasien keluar umur 15 – 24 tahun
Untuk setiap jenis penyakit yang diisi dengan banyaknya kasus baru yang
berumur 15 – 24 yang terdapat pada unit rawat jalan tahun pada periode yang
ditetapkan
10. Kolom 10 – Pasien keluar umur 25 – 44 tahun
Untuk setiap jenis penyakit yang diisi dengan banyaknya kasus baru yang
berumur 25 – 44 yang terdapat pada unit rawat jalan tahun pada periode yang
ditetapkan
11. Kolom 11 – Pasien keluar umur 45 – 64 tahun

17
 Untuk setiap jenis penyakit yang diisi dengan banyaknya kasus baru yang
berumur 45 – 64 yang terdapat pada unit rawat jalan tahun pada periode yang
ditetapkan
12. Kolom 12 – Pasien keluar umur 65 tahun keatas
Untuk setiap jenis penyakit yang diisi dengan banyaknya kasus baru yang
berumur 65 tahun keatas yang terdapat pada unit rawat jalan pada periode
yang ditetapkan
13. Kolom 13 – Pasien keluar laki-laki
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berjenis
kelamin laki-laki yang terdapat pada unit rawat jalan pada periode yang
ditetapkan
14. Kolom 114 – Pasien keluar perempuan
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berjenis
kelamin perempuan yang terdapat pada unit rawat jalan pada periode yang
ditetapkan
15. Kolom 15 – Jumlah Kasus Baru
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan jumlah banyaknya Jumlah Kasus
Baru yang terdapat pada unit rawat jalan untuk satu periode yang ditetapkan
(hidup dan mati)
16. Kolom 16 – Jumlah Kunjungan
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Jumlah Kunjungan yang
terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan.
17. Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F) diisikan di kolom 8, 9,10,
dan kolom 11.
18. Untuk pengisian tiap kolom, kode penyakit hasue sesuai dengan umur
penderita.
19. Untuk pengisian tiap kolom, kode penyakit harus sesuai dengan jenis
kelamin.
20. Untuk imunisasi pengisian di formulir RL2b.
21. Untuk pasien melahirkan normal di formulir RL2a saja.

Setelah masing-masing jenis penyakit diisi dengan lengkap untuk kolom 5 s/d
16, perlu diadakan control pengisian data sebagai berikut :

1. Untuk setiap jenis penyakit penjumlahan angka kasus baru menurut golongan
umur sama banyaknya dengan Jumlah kasus baru.
atau
kolom 15 = kolom ( 5 + 6 + 7 + 8 + 9 + 10 + 11 + 12 )
2. Untuk setiap jenis penyakit penjumlahan angka kasus baru menurut jenis
kelamin sama banyaknya dengan Jumlah kasus baru
atau
kolom 15 = kolom 13 + kolom 14
3. Pengisian jumlah kunjungan kolom 16 kasus lebih besar atau minimal sama
dengan jumlah kasus baru

18
 kolom 16 >= kolom 16
4. Jumlah Pasien Keluar Hidup dan Mati pada RL2b harus sama dengan jumlah
kunjungan baru dan lama pada RL1 halaman 2.

D. Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (Formulir
RL2a1)
Cara pengisisan formulir RL2a1 sama dengan cara pengisian formulir RL2a.

E. Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (Formulir
RL2b1)
Cara pengisisan formulir RL2b1 sama dengan cara pengisian formulir RL2b.

F. Data Status Imunisasi (Formulir RL2c)

1. Nomor Rekam Medis Pasien
Isilah kolom 2 dengan no rekam medis (medical record)
2. Umur dan Jenis Kelamin
Isilah Umur dan jenis kelamin pasien.
Data umur dibulatkan kebawah. Jika kurang dari 1 tahun, isilah dalam bulan.
Jika kurang dari 1 bulan, isilah dalam hari.
3. Penyebab Penyakit
Isi sesuai dengan diagnosa pasien.
4. Status Imunisasi
0 (kolom 13) = tidak pernah imunisasi
1 (kolom 14) = imunisasi 1 kali
2 (kolom 15) = imunisasi 2 kali
3 (kolom 16) = imunisasi 3 kali
TK (kolom 17) = tidak tahu
5. Keadaan Pasien Keluar Rumah Sakit
Isilah ( V ) pada kolom 19 jika pasien keluar rumah sakit dalam keadaan mati
Isilah ( V ) pada kolom 18 jika pasien keluar rumah sakit dalam keadaan
hidup

G. Data Dasar Rumah Sakit (Formulir RL3)

1. Nomor Kode Rumah Sakit
Nomor Kode Rumah sakit santa maria adalah 1471055 yang diisikan pada
kolom yang disediakan.
2. Nama Rumah Sakit
Isi Rumah Sakit Santa Maria pada kolom spasi yang tersedia
3. Jenis Rumah sakit
Rumah Sakit Santa Maria adalah jenis Rumah Sakit Umum (RSU) dengan
kode “A”
4. Kelas Rumah Sakit
Kelas Rumah Sakit Santa Maria adalah kelas B
Contoh: RSU Rumah Sakit Santa Maria, Kelas B
5. Nama Direktur Rumah Sakit
Isi nama direktur Rumah Sakit Santa Maria saat ini pada kolom yang
disediakan.
6. Alamat/Lokasi Rumah Sakit

19
 Jl. A. Yani no 68
Pekanbaru Riau
7. Surat Ijin/Penetapan
NOMOR dan TANGGAL diisi dengan nomor dan surat ijin dikeluarkan
untuk leglisasi rumah sakit.
OLEH diisi dengan jabatan dari kantor/instansi yang mengeluarkan surat ijin.
SIFAT diisi tanda “V” pada kolom yang ada sesuai sifat surat ijin rumah sakit
Perpanjangan wajib bagi RS untuk memperpanjang surat ijin.
8. Kepemilikan
a. Nama
Yayasan Salus Infirmorum
b. Status
82 untuk Organisasi/Agma Katholik
9. Untuk rumah sakit swasta beri tanda “V” pada kotak yang tersedia.
10. Akreditasi
Rumah Sakit Santa Maria telah memenuhi standar PENTAHAPAN III., yaitu
akreditasi lengkap meliputi 16 (enam belas) bidang pelayanan .
Status Akreditasi Rumah Sakit Santa Maria telah mencapai AKREDITASI
PENUH, yang diberikan jangka waktu
11. Jumlah Tempat Tidur menurut jenis pelayanan dan kelas perawatan
a. Jumlah tempat tidur yang ada dalam ruang rawat inap untuk setiap jenis
pelayanan rawat inap.
b. Setiap jenis pelayanan rawat inap mempunyai minimal satu ruang rawat
inap.
c. Jika tidak ada jenis pelayanan rawat inap kosongkan kolom 3 s/d 9.
d. Kolom 3 diisi dengan jumlah total tempat tidur pada semua ruang rawat
inap.
e. Kolom 4 s/d 9 diisi dengan perincian jumlah tempat tidur menurut kelas
perawatannya. Jumlah kolom 3 harus sama dengan jumlah kolom 4 s/d 9.
f. Kolom 10 diisi jumlah ruang rawat inap untuk setiap jenis pelayanan
rawat inap yang dimaksud.
g. Total diisi dengan jumlah banyknya tempat tidur yang ada di rumah sakit
dari setiap jenis pelayanan yang ada.
h. Lakukan penjumlahan ke bawah mulai dari pelayanan Penyakit Dalam
sampai Perinatologi.
12. Fasilitas Unit Rawat jalan (Poliklonik) Spesialis da Subspesialis
a. Jenis unit rawat jalan meliputi unit rawat jalan umum,
spesialis/subspesialis dan sebagai nya yang secara operasional ada di
Rumah Sakit Santa Maria.
b. Isi kotak tersedia dengan hari buka klinik dalam seminggu.
Rumah Sakit Santa Maria mempuka pelayanan poliklinik
spesialis/subspesialis 7 hari dalam semunggu termasuh hari libur umum.
13. Lengkapi jika ada pelayanan subspesialis.

H. Data Keadaan Tenaga Rumah Sakit (Formulir RL4)

20
1. Isi dengan lengkap dan jelas setiap pengisian Nama, Nomor Kode,
Alamat,Rumah Sakit Santa Maria serta penulisan angka-angka jumlah
tenaga.
2. Halama 1 menggambarkan jumlah tenaga medis yang bekerja di Rumah
Sakit Santa Maria. (dr. Umum, dr. Spesialis, dr. Gigi, dr. Gigi Spesialis)
3. Pada baris kedua terdapat dokter PPDS (no 1.10), tidak perlu diisi karena
Rumah Sakit Santa Maria belum menyelenggarakan pendidikan dokter
spesialis.
4. Pada nomor urut 1.77 diisi dokter umum maupun spesialis dan dokter gigi
yang mendapatkan pendidikan MARS/MHA. Sedangkan pada no.urut
1.88 diisi dokter umun maupun spesialis dan dokter gigi yang
mendapatkan pendidikan S3 kesehatan masyarakat.
5. Bagian kedua menggambarkan tenaga keperawatan di Rumah Sakit Santa
Maria. Mulai dari S3 keperawatan, S2 Keperawatan, Sarjana
Keperawatan, D3 Keperawatan, D3 Kebidanban, dan tenaga keperawatan
lainnya.
6. Bagian ketiga menggambarkan jumlah tenaga farmasi di Rumah Sakit
Santa Maria. Mulai dari S3 Farmasi/Apoteker, S2 Farmasi/Apoteker,
Apoteker, S1 Farmasi, Asisten Apoteker, dan tenaga kemarfasian lainnya.
7. Bagian keempat menggambarkan jumlah tenag kesehatan masyarakat.
Mulai dari S3 Kesehatan Masyarakat, S2 Kesehatan Masyarakat,
S1Kesehatan Masyarakat, dan Tenaga Kesehatan Masyarakat lainnya
8. Bagian kelima menggambarkan jumlah tenaga gizi. Milai dari Dietisesis
sampai tenaga gizi lainnya
9. Bagian keenam menggambarkan tenaga keterapian fisik. Mulai dari
fisioterapis dan keterapian fisik lainnya.
10. Bagian ketujuh menggambarkan tenaga keteknisan medis. mulai dari
elektromedik, Radiografer, Perekam Medis, Analis Kesehatan, Teknisi
Transfusi, dan Keteknisan Medis lainnya.
11. Tenaga non kesehatan bagian B menggambarkan tenaga non kesehatan
yang bekerja di Rumah Sakit Santa Maria.
12. Bagian 1 s/d 14 diisi sesuai dengan tenaga yang ada di Rumah Sakit Santa
Maria.
13. Kolom 3 s/10 dikosongkan karena Rumah Sakit Santa Maria adalah
rumah sakit swasta (bukan negri).
14. Kolom 11 - Tenaga Kontrak full time / purna waktu.
15. Kolom 12 – Sub Total full time . purna waktu
16. Kolom 13 s/d 20 – Tenaga Paruh Waktu / part time
17. Kolom 21 – Sub Total
18. Kolom 22 – Honorer
19. Kolom 23 – Total

21
I. Data Peralatan Medik Rumah Sakit dan Data Kegiatan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit (Formulir RL5)
1. Isilah dengan lengkap dan jelas mengenai tahun laporan, nama Rumah Sakit
dan nomor kode Rumah Sakit pada tempat yang telah disediakan.
2. Nama/Jenis peralatan medik pada unit pelayanan ( kolom 2 ) yang sudah
ditetapkan, berdasarkan kepentingan dari segi kegunaan maupun
pemeliharaan.
3. Pengisian kolom 3 pada halaman 1 s/d halaman 5 formulir RL5 diisi dengan
jumlah nama alat yang ada pada setiap instalasi maupun unit pelayanan.
4. Kolom 4,5,dan 6 yaitu umur alat, unit pelayanan diiisi sesuai dengan
pengelompokkan umur ( 0-5 tahun), ( 5<=10 tahun ), ( > 10 tahun ).
5. Kondisi
- Diiisi keadaan baik untuk kolom 7
- Diisi keadaan rusak ringan untuk kolom 8
- Diisi keadaan rusak berat untuk kolom 9
6. Ijin operasional jika ada diisi berapa kali dan jika tidak ada diisi berapa kali
7. Sertifikat kalibrasi diiisi jika sudah memenuhi standar tertentu jika ada diisi
berapa kali dan jika tidak ada diisi berapa kali.

Data Kegiatan Kesehatan Lingkungan

Nama Rumah Sakit : Cukup Jelas
A. Dokumen
1. Dokumen Amdal :
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak ada, jika ada dokumen
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak tidak ada, jika tidak ada
dokumen
2. Dokumen UKL dan UPL :
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak ada, jika ada dokumen UKL &
UPL
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak tidak ada, jika tidak mempunyai
dokumen UKL & UPL
B. Pengolahan Limbah Cair
1. Instalasi Pengelolaan Limbah Cair :
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak ada, jika mempunyai instalasi
pengolahan limbah cair
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak tidak ada, jika tidak mempunyai
instalasi pengoalahan limbah cair
2. IPAL :
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak YA, jika IPAL berfungsi
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak TIDAK, jika IPAL tidak
berfungsi
3. Kualitas Effluent :
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak MS, jika kualitas Effluent
memenuhi syarat pada kuartal I

22
 - Beri tanda silang ( x ) pada kotak TMS, jika kualitas Effluent tidak
memnuhi syarat pada kuartal I
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak MS, jika kualitas Effluent
memenuhi syarat pada kuartal II
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak TMS, jika kualitas Effluent tidak
memenuhi syarat pada kuartal II
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak MS, jika kualitas Effluent
memenuhi syarat pada kuartal III
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak TMS, jika kualitas Effluent tidak
memenuhi syarat pada kuartal III
4. Sarana IPAL dibangun tahun :
Diiisi dengan tahun pembangunan sarana IPAL
5. Sumber Dana
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak APBN, jika submer dana
pembangunan Sarana IPAL berasal dari APBN
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak APBD, jika sumber dana
pembangunan Sarana IPAL berasal dari APBD
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak BLN, jika sumber dana
pembangunan Sarana IPAL berasal dari Bantuan Luar Negeri
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak RS, jika sumber dana
pembangunan Sarana IPAL berasal dari Rumah Sakit sendiri

C. Pengelolaan Limbah Padat :

1. Sarana insinerator
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak ADA, jika terdapat sarana
insinerator.
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak TIDAK ADA, jika tidak terdapat
sarana insinerator
2. Insinerator berfungsi
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak YA, jika fasilitas insinerator
berfungsi baik
- Beri tanda silang ( x )pada kotak TIDAK, jika fasilitas insinerator
tidak berfungsi baik
3. Dilakukan pemilahan di sumber Limbah Padat Medis dan domestik
dengan menggunakan kantong plastik ( Permenkes 986/1992 )
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak YA jika dilakukan pemilahan di
sumber limbah padat medis dan domestik dengan menggunakan
kantong plastik ( Permenkes
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak TIDAK jika tidak dilakukan
pemilahan di sumber limbah padat medis dan domestik dengan
menggunakan kantong plastic ( Permenkes 986/1992 )
4. Bila Insinerator tidak berfungsi, kemana limbah padat medis
dimusnahkan : Cukup Jelas

23
 5. Bila tidak mempunyai Insinerator, kemana dimusnahkan :
Cukup Jelas
6. Insinerator dibangun tahun :
Diisi dengan tahun pembangunan insinerator
7. Sumber Dana
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak APBN, jika sumber dana
pembangunan fasilitas insinerator berasal dari APBN
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak APBD, jika sumber dana
pembangunan fasilitas insinerator berasal dari APBD
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak BLN, jika sumber dana
pembangunan
Fasilitas insinerator berasal dari Bantuan Luar Negri
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak RS, jika sumber dana
pembangunan
- Fasilitas insinerator berasal dari Rumah Sakit sendiri

D. Penyehatan Air
1. Tersedianya sarana air bersih
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak PDAM, jika submer air bersih
diperoleh dari PDAM
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak SUMUR BOR / SUMUR GALI,
jika submer air bersih diperoleh dari Sumur Bor/Sumur Gali

2. Kuantitas
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak CUKUP, jika sumber air bersih
cukup memenuhi kebutuhan air bersih untuk Rumah Sakit sendiri
sehari-hari
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak TIDAK CUKUP, jika sumber air
bersih tidak cukup memenuhi kebutuhan air bersih untuk Rumah
Sakit sendiri sehari-hari
3. Kontinuitas (tersedia dalam 24 jam)
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak YA, jika kontinuitas sumber air
bersih tersedia dalam 24 jam untuk memenuhi kebutuhan air
bersih Rumah Sakit sendiri.
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak TIDAK, jika kontinuitas sumber
air tersedia kurang dari 24 jam untuk memenuhi kebutuhan air
bersih untuk Rumah Sakit sendiri.
4. Kualitas Air Bersih (mikrobiologi)
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak MS, jika kualitas sarana air
bersih air memenuhi syarat pada kuartal I.
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak TMS, jika kualitas sarana air
bersih air tidak memenuhi syarat pada kuartal I.
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak MS, jika kualitas sarana air
bersih air memenuhi syarat pada kuartal II.

24
 - Beri tanda silang ( x ) pada kotak TMS, jika kualitas sarana air
bersih air tidak memenuhi syarat pada kuartal II.
- Beri tanda silang ( x ) pada kotak MS, jika kualitas sarana air
bersih air memenuhi syarat pada kuartal III.
- Beri tanda silang ( x ) pada kotan TMS, jika kualitas sarana air
bersih air tidak memenuhi syarat pada kuartal III.

J. Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit (Formulir RL6)

1. Isi dengan lengkap dan jelas bulan, tahun, nama rumah dan nomor kode
rumah sakit
2. Kolom 2 diisi dengan jumlah banyaknya pasien yang keluar dan banyaknya
pasien infeksi nosokomial yang terdapat di spesialisasi ruang perawatan.
3. Kolom 3 diisi dengan banyaknya pasien yang keluar dari masing-masing
spesialisai ruang perawatan
4. Kolom 4 diisi dengan banyaknya Infeksi nosokomial saluran kemih di
masing-masing spesialisasi ruang perawatan
5. Kolom 5 diisi dengan banyaknya pasien yang dipasang kateter dimasing-
masing spesialisasi ruang perawatan
6. Kolom 6 diisi dengan banyaknya pasien Infeksi Nosokomial luka Operasi
dimasing-masing spesialisasi ruang perawatan
7. Kolom 7 diisi dengan banyaknya pasien yang dioperasi dimasing-masing
spesialisasi ruang perawatan
8. Kolom 8 diisi dengan banyaknya pasien Infeksi Nosokomial dimasing-
masing spesialisasi ruang perawatan
9. Kolom 9 diisi dengan banyaknya semua pasien yang dirawat di masing-
masing spesialisasi ruang perawatan
10. Kolom 10 diisi dengan banyaknya pasien Infeksi Nosokomial Sepsis
dimasing-masing spesialisasi ruang perawatan
11. Kolom 11 diisi dengan banyaknya semua pasien yang dirawat dimasing-
masing spesialisasi ruang perawatan
12. Kolom 12 diisi dengan banyaknya pasien Infeksi Nosokomial Dekubitus
dimasing-masing spesialisasi ruang perawatan
13. Kolom 13 diisi dengan banyaknya semua pasien yang dirawat dimasing-
masing spesialisasi ruang perawatan
14. Kolom 14 diisi dengan banyaknya pasien Infeksi Nosokomial Phlebitis
dimasing-masing spesialisasi ruang perawatan
15. Kolom 15 diisi dengan banyaknya pasien yang dipasang infuse dan diinjeksi
dimasing-masing spesialisasi ruang perawatan
16. Kolom 16 diisi dengan banyaknya pasien Infeksi Nosokomial lainnya (yang
tidak terdapat diformulir) dimasing-masing spesialisasi ruang perawatan

25
 17. Kolom 17 diisi dengan banyaknya pasien yang beresiko terkena Infeksi
Nosokomial selain yang tidak terdapat di formulir dimasing-masing
spesialisasi ruang perawatan

DOKUMENTASI

1. Formulir RL1 - Data Kegiatan Rumah Sakit

2. Formulir RL2a - Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap
3. Formulir RL2b - Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan
4. Formulir RL2a1 - Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Inap Rumah
Sakit
5. Formulir RL2b1 - Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat jalan Rumah
Sakit
6. Formulir RL2c - Data Status Imunisasi
7. Formulir RL3 - Data Dasar Rumah Sakit
8. Formulir RL4 - Data Ketenaan Rumah Saki
9. Formulir RL5 - Data Peralatan Medik Rumah Sakit dan data Kegiatan Kesehatan
Lingkungan
10. Formulir RL6 - Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit

26