‎1.

Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

‎16. Program nasional (Prognas)

‎ . Kualifikasi Pendidikan dan

2
1‎ 5. Sasaran Keselamatan Pasien ( ‎Staf (KPS)
‎SKP)

‎ . Manajemen fasilitas dan

3
‎14. Komunikasi dan Edukasi (KE) ‎Keselamatan (MFK)

1‎ 3. Pelayanan Kefarmasian dan ‎ . Peningkatan Mutu dan

4
‎Penggunaan Obat (PKPO) ‎ TANDAR
S ‎Keselamatan Pasien (PMKP)

‎AKREDITASI RUMAH
1‎ 2. Pelayanan Anastesi dan Beda ( ‎SAKIT 2022 ‎ . Manajemen Rekam Medik dan
5
‎Informasi Kesehatan (MRMIK)
‎PAB)
@TiniAriyati2022

1‎ 1. Pelayanan dan Asuhan Pasien ( ‎ . Pencegahan dan Pengendalian

6
‎PAP) ‎Infeksi (PPI)

‎10. Pengkajian Pasien (PP) ‎ . Pendidikan dalam Pelayanan

7
‎Kesehatan (PPK)

‎9. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

‎ . Akses dan Keberlangsungan
8
‎Pelayanan (AKP)

‎ . Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari
7
‎program mutu rumah sakit dan dilakukan pemantauan
‎serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan
‎rumah sakit.
‎ . Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan
6
‎evaluasi terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di
‎rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
‎ . Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (
5
‎kontrak), maka pimpinan rumah sakit memastikan
‎bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab
‎dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan
‎dan etika dalam penelitian.
‎ . Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh
4 ‎ditetapkan oleh Pemilik.
‎pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui
‎proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk
‎melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk
‎mengikuti penelitian dan telah mendapatkan informasi
‎mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus
‎dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian
‎berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif
‎pengobatan lainnya.
‎ . Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi
3
‎fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk
‎melakukan penelitian, termasuk di dalam nya
‎kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di
‎dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim
‎peneliti.
‎ . Terdapat proses untuk menyelesaian konflik
2 ‎wewenang sesuai dengan persyaratan dan
‎kepentingan (finansial dan non finansial) yang terjadi
‎akibat penelitian di rumah sakit.
1‎ . Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung
‎jawab program penelitian di dalam rumah sakit yang
‎memastikan semua proses telah sesuai dengan kode
‎etik penelitian dan persyaratan lainnya sesuai
‎peraturan perundang-undangan.
‎ . Direktur memantau penyusunan daftar risiko
2
‎yang diprioritaskan menjadi Profil risiko di
‎tingkat rumah sakit.
‎1. Direktur dan pimpinan rumah sakit
‎ erpartisipasi dan menetapkan program
b ‎kerugian (2 EP)
‎manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi
‎poin a) sampai dengan d) dalam maksud dan
‎tujuan.
‎ . Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (
6
‎just culture) terhadap staf yang terkait laporan
‎budaya keselamatan tersebut.
‎ . Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran
5
‎untuk mengevaluasi dan memantau budaya
‎keselamatan di rumah sakit serta hasil yang
‎diperoleh dipergunakan untuk perbaikan
‎penerapannya di rumah sakit.
‎4. Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem
‎ ang rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi
y ‎C. AKUNTABILITAS PIMPINAN RS
‎staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan
‎perilaku yang tidak diinginkan dan
‎menindaklanjutinya.
‎ . Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber
3 ‎PASIEN
‎daya untuk mendukung dan mendorong budaya
‎keselamatan di rumah sakit.
‎ . Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan
2 ‎efektif di RS (3 EP)
‎pendidikan dan menyediakan informasi (
‎kepustakaan dan laporan) terkait budaya
‎keselamatan bagi semua staf yang bekerja di
‎rumah sakit.
1‎ . Pimpinan rumah sakit menetapkan Program
‎Budaya Keselamatan yang mencakup poin a)
‎sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan serta
‎mendukung penerapannya secara akuntabel dan
‎transparan.
‎ . Rumah sakit menyediakan sumber daya serta
4
‎pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit
‎bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan
‎memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu
‎untuk masalah etik.
‎ . Komite etik telah menyusun kerangka kerja
3
‎pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit serta
‎pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit
‎meliputi poin 1) sampai dengan 12) dalam maksud
‎dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai
‎yang dianut rumah sakit.
‎ . Komite etik telah menyusun Kode etik rumah
2
‎sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah
‎Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan
‎Direktur.
1‎ . Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik
‎rumah sakit.
‎3. Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya
‎ emberikan pelayanan untuk meningkatkan
m ‎sakit maka Direktur dan pimpinan mengggunakan
‎mutu dan keselamatan pasien menggunakan
‎indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
‎ . Penilaian kinerja para perawat dalam
2 ‎ KRS 11. Kepala unit
T ‎ . Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak
‎memberikan pelayanan untuk meningkatkan ‎mengevaluasi kinerja
‎mutu dan keselamatan pasien menggunakan
‎indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
1‎ . Penilaian praktik profesional berkelanjutan (
‎On going Professional Practice Evaluation)
‎para dokter dalam memberikan pelayanan
‎untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
‎pasien menggunakan indikator mutu yang
‎diukur di unit tersebut.
‎ . Kepala unit klinis/non klinis memilih
4
‎prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan
‎sebelumnya sudah dapat dipertahankan
‎dalam waktu 1 (satu) tahun.
‎3. Kepala unit klinis/non klinis menerapkan
‎ engukuran IMP-Unit untuk mengurangi
p
‎variasi dan memperbaiki proses dalam
‎unitnya.
‎ . Kepala unit klinis/non klinis melakukan
2 ‎mutu unit (4 EP)
‎pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan
‎pelayanan yang diberikan oleh unitnya,
‎termasuk semua layanan kontrak yang
‎menjadi tanggung jawabnya.
1‎ . Kepala unit klinis/non klinis melakukan
‎pengukuran INM yang sesuai dengan
‎pelayanan yang diberikan oleh unitnya
‎ . Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan
5
‎integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit
‎layanan.
‎ . Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber
4
‎daya mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi
‎informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit
‎layanan serta terdapat mekanisme untuk
‎menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.
‎ . Kepala unit kerja menyusun program kerja yang
3
‎termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu
‎dan keselamatan pasien serta manajemen risiko
‎setiap tahun.
‎ . Kepala unit kerja menyusun pedoman
2
‎pengorganisasian, pedoman pelayanan dan prosedur
‎sesuai proses bisnis di unit kerja.
1‎ . Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam
‎persyaratan jabatan yang ditetapkan.
‎ . Untuk melaksanakan tanggung jawabnya
3
‎Komite medik, komite keperawatan, dan
‎komite tenaga kesehatan lain menyusun
‎Program kerja setiap tahun dan ditetapkan
‎oleh Direktur.
‎ . Komite medik, komite keperawatan dan
2 ‎ KRS 8.
‎komite tenaga kesehatan lain melaksanakan
‎tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam
‎maksud dan tujuan.
1‎ . Terdapat struktur organisasi komite medik,
‎komite keperawatan, dan komite tenaga
‎kesehatan lain yang ditetapkan Direktur
‎sesuai peraturan perundang-undangan yang
‎berlaku.
‎ KRS 15. Pimpinan
T ‎ . Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik
‎bertanggungjawab
‎terhadap mutu dan
‎keamanan penelitian
‎manusia (7 EP)
‎ KRS 14. Manajemen
T ‎.
‎risiko terintegrasi
‎mencegah cedera dan
‎ KRS 13. Menerapkan,
T ‎masukan bagi peningkatan pelayanannya.
‎memantau, mengambil
‎tindakan mendukung
‎budaya keselamatan
‎pasien (6 EP)
‎ KRS 12. Kerangka kerja
T ‎mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit agar
‎pengelolaan etik di RS (4
‎EP)
‎dokter, perawat, nakes (3
‎EP)
‎TKRS 10. Kepala unit ‎ . AKUNTABILITAS
H ‎ KRS 6. Menentukan, mengkaji,, memantau,
‎ enetapkan indikator
m ‎KEPALA UNIT KLINIS/
‎NON
‎ KRS 9. Unit layanan
T
‎dipimpin kepala unit (5
‎EP)
‎ .
G ‎program penanggulangan kedaruratan dan bencana.
‎PENGORGANISASIAN
T ‎KOMITE MEDIK,
‎Pengorganisasian komite
‎medik, keperawatan
‎KOMITE
‎nakes lain (3 EP)
‎TATA KELOLA RUMAH SAKIT
1‎ . Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan
2
‎ . PENELITIAN
L
‎meliputi poin a) sampai dengan h) yang tertera di dalam
‎BERSUBYEK ‎maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan
‎ . PEPRESENTASI PEMILIK/
A ‎ KRS 1. Wewenang pemilik
T
‎MANUSIA ‎dijelaskan dalam HBL (4 EP)
‎internal rumah sakit.
‎DEWAN PENGAWAS
‎3. Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh
@TiniAriyati2022
‎ emilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan.
p
‎ . Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi
4
‎misi rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik.
1‎ . Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi
‎Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan
‎peraturan perundang-undangan yang berlaku.
‎ . Direktur menjalankan operasional rumah sakit
2
‎ KRS 2. Direktur
T ‎sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun
‎ . AKUNTABILITAS DIREKTUR
B
‎bertanggungjawab ‎tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam
‎UTAMA/DIEKTUR/PIMPINAN RS ‎menjalankan RS (3 EP) ‎maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian
‎tugasnya.
‎3. Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur
t‎ elah dilaksanakan dan dievaluasi oleh pemilik/
‎representasi pemilik setiap tahun dan hasil
‎evaluasinya didokumentasikan.
K
‎MANAJEMEN 1‎ . Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan
‎RISIKO ‎kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan
‎jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian
‎tugasnya.
‎ . Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
2
‎untuk melaksanakan misi yang telah ditetapkan
‎dan memastikan kebijakan serta prosedur
‎dilaksanakan.
‎ KRS 3. Pimpinan menyusun misi, rencana
T
‎kerja, jenis layanan(4 EP) ‎ . Pimpinan rumah sakit bersama dengan
3
‎pimpinan unit merencanakan dan menentukan
‎jenis pelayanan klinis untuk memenuhi
‎kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
‎ . Rumah sakit memberikan informasi tentang
4
‎pelayanan yang disediakan kepada tokoh
‎masyarakat, para pemangku kepentingan,
‎fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
‎sakit, dan terdapat proses untuk menerima
J‎ . BUDAYA
‎KESELAMATAN 1‎ . Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat
‎proses untuk menyampaikan informasi dalam
‎lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu.
‎ . Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa
2
‎ KRS 3.1 Komunikasi
T ‎komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis,
‎antara PPA dengan manajemen,antar PPA dengan
‎pasien dan keluarga serta antar staf telah dilaksanakan
‎ . Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi,
3
‎misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah
‎sakit kepada semua staf.
1‎ . Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi dalam
‎merencanakan program peningkatan mutu dan
‎keselamatan pasien dilingkungan RS
‎ . Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan
2
‎proses pengukuran, pengkajian data, rencana
‎perbaikan dan mempertahankan peningkatan
‎mutu dan keselamatan pasien di lingkungan
‎rumah sakit
‎ KRS 4. Merencanakan pengembangan
T
‎program mutu (4 EP) ‎ . Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya
3
‎program PMKP termasuk memberikan dukungan
‎teknologi dan sumber daya yang adekuat serta
‎menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan
‎I. ETIKA RS ‎TKRS ‎dapat berjalan secara efektif.
‎ . Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme
4
‎ . KEPEMIMPINAN-MUTU &
D ‎pemantauan dan koordinasi program peningkatan
‎mutu dan keselamatan pasien.
‎KESELAMATAN PASIEN
1‎ . Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data
‎yang tersedia (data based) dalam menetapkan indikator
‎prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan
‎berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) –f) dalam
‎maksud dan tujuan.
‎ . Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah
2
‎ KRS 5. Menetapkan
T
‎program prioritas
‎kriteria prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud dan
‎berdampak luas (3 EP)
‎tujuan.
3
‎perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada
‎indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat
‎rumah sakit maupun tingkat unit.
1‎ . Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
‎terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan
‎pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup
‎pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam
‎persetujuan kontrak.
‎ . Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu
2
‎dilakukan kredensial sesuai ketentuan di rumah
‎sakit.
‎ . Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan
3
‎layanan kontrak sesuai kebutuhan
‎ . Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau
4
T
‎E. KEPEMIMPINAN-KONTRAK ‎evaluasi kontrak klinis/non (6 EP)
‎dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan
‎kelanjutan dari pelayanan pasien
‎5. Semua kontrak menetapkan data mutu yang
‎ arus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai
h
‎frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta
‎bagaimana rumah sakit akan merespons jika
‎persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
‎ . Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait
6
‎layanan yang dikontrak melakukan analisis dan
‎memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak
‎yang dikontrak yang merupakan bagian dalam
‎program penigkatan mutu dan keselamatan pasien
‎rumah sakit.
1‎ . Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan
‎informasi mutu serta dampak terhadap
‎keselamatan untuk membuat keputusan pembelian
‎dan penggunaan peralatan baru.
‎ . Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan
2
‎informasi mutu serta dampak terhadap
‎keselamatan dalam pemilihan, penambahan,
‎pengurangan dan melakukan rotasi staf.
‎ .Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi
3
‎ KRS 7. Keputusan pengadaan,
T
‎dari organisasi profesional dan sumber berwenang
‎pembelian dan penggunaan
‎lainnya dalam mengambil keputusan mengenai
‎SDM (6 EP)
‎pengadaan sumber daya.
‎ . Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,
4
‎dukungan, dan pengawasan terhadap penggunaan
‎sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
‎ . Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,
5
‎dukungan, dan pengawasan terhadap pelaksanaan
‎F. KEPEMIMPINAN-SDM ‎ . Pimpinan rumah sakit memantau hasil
6
‎keputusannya dan menggunakan data tersebut untuk
‎mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan
‎pembelian dan pengalokasian sumber daya.
‎KEPERAWATAN
‎DAN KOMITE NAKES 1‎ . Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan
‎LAIN ‎medis, serta peralatan medis yang paling berisiko dan membuat
‎bagan alur rantai perbekalannya.
‎ . Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam
2
‎bagan alur rantai perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan
‎ KRS 7.1 mencari, menggunakan
T ‎risiko dalam rantai perbekalan tersebut.
‎informasi keamanan rantai
‎perbekalan (4 EP) ‎ . Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan
3
‎retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil,
‎terkontaminasi, rusak, atau palsu.
‎ . Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau distributor bila
4
‎menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
‎atau palsu.
 1‎ . Direktur telah menetapkan regulasi terkait Kualifikasi
‎Pendidikan dan staf meliputi poin a - e pada gambaran
‎umum

‎ . Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan

2
‎persyaratan pendidikan, kompetensi dan pengalaman staf
‎di unitnya sesuai peraturan dan perundang-undangan.
‎ PS 1. Kepala unit
K

‎KUALIFIKASI PENDIDIKAN DAN STAF

‎merencanakan dan
‎3. Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-e)
‎menetapkan syarat
‎ alam maksud dan tujuan.
d
‎pendidikan, ketrampilan bagi
‎staf (6 EP)
‎ . Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis,
4
‎dan kualifikasi staf menggunakan metode yang diakui
‎sesuai peraturan perundang – undangan.

‎ . Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan

5
‎rotasi/alih fungsi staf.

‎ . Efektivitas perencanaan staf dipantau secara

6
‎berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.

‎1. Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai

‎ engan tugas yang diberikan.
d

‎KPS 2. Uraian tugas staf (2 EP)

‎ . Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam
2
‎a) hingga d) dalam maksud dan tujuan, memiliki
‎uraian tugas yang sesuai dengan tugas dan
‎tanggung jawabnya.

1‎ . Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait proses

‎rekruitmen, evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan
‎ PS 3. Proses rekruitmen,
K ‎mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit.
‎evaluasi dan pengangkatan
‎staf ditetapkan ka. unit (2 EP) ‎2. Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin a-c
‎ i maksud dan tujuan secara seragam.
d

1‎ . Rumah sakit telah menetapkan dan

‎menerapkan proses untuk menyesuaikan
‎kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.
‎ .
A
‎PERENCANAAN ‎2. Para PPA yang baru dievaluasi pada saat
‎ PS 4. Proses memastikan
K
‎DAN ‎kompetensi PPA ( 3 EP)
‎ kan memulai pekerjaannya oleh kepala unit
a
‎di mana PPA tersebut ditugaskan.
‎PENGELOLAAN
‎STAF ‎ . Terdapat setidaknya satu atau lebih
3
‎evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap
‎ . Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan
4
‎PPA sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau
‎yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab
‎sesuai ketentuan rumah sakit.
‎pekerjaan tenaga kesehatan dalam file kredensial tenaga
‎kesehatan lainnya.
1‎ . Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses
‎untuk menyesuaikan kompetensi staf non klinis dengan
‎ . Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just
3
‎persyaratan jabatan/posisi.
‎culture) ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu,
‎laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko. ‎ PS 19. Penilaian kinerja
K
‎nakes lain dan perannya ‎ . Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan
2
‎ PS 5. Proses memastikan staf
K
‎dalam mutu (4 EP) ‎memulai pekerjaannya oleh kepala unit di mana staf
‎ . Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi
2 ‎non klinis (3 EP)
‎tersebut ditugaskan.
‎pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam pencapaian
‎target indicator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
‎ . Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang
3
‎didokumentasikan untuk tiap staf non klinis sesuai uraian
1‎ . Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga
‎tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
‎Kesehatan lainnya secara periodik menggunakan format dan
‎metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
1‎ . File kepegawaian staf distandardisasi
‎dan dipelihara serta dijaga kerahasiaannya
‎2. Rumah sakit telah menetapkan surat ‎ PS 6. Informasi
K ‎sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
‎ enugasan klinis kepada tenaga Kesehatan
p ‎kepegawaian
‎lainnya sesuai dengan peraturan perundang- ‎terdokumentasi (2 EP) ‎2. File kepegawaian mencakup poin a)-g)
‎undangan. ‎ KS 18. Memberikan
P s‎ esuai maksud dan tujuan.
‎penugasan klinis bagi PPA ‎F. NAKES LAIN
1‎ . Rumah sakit telah menetapkan rincian ‎lainnya (2 EP) 1‎ . Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang orientasi
‎kewenangan klinis profesional pemberi
‎bagi staf baru di rumah sakit.
‎asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
‎berdasar atas hasil kredensial tenaga
‎2. Tenaga kesehatan baru telah diberikan orientasi umum
‎Kesehatan lainnya.
‎ an orientasi khusus sesuai.
d
‎ PS 7. Orientasistaf klinis, non
K
‎ . Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap
4 ‎klinis (4 EP)
‎tenaga kesehatan lainnya. ‎ . Staf non klinis baru telah diberikan orientasi umum dan
3
‎orientasi khusus.
‎ . Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/
3
‎Lembaga/institusi penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang ‎ . Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau trainee
4
‎ PS 17. Kredensial tenaga
K ‎dan sukarelawan telah diberikan orientasi umum dan
‎seragam. ‎kesehatan lain dengan ‎orientasi khusus (jika ada).
‎mengumpulkan verifikasi
‎ . Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,
2 ‎pendidikan, izin,kewenangan,
‎sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui ‎pelatihan, pengalaman(4 EP)
‎di file tenaga Kesehatan lainnya. 1‎ . Rumah sakit telah mengidentifikasi
‎kebutuhan pendidikan staf berdasarkan
1‎ . Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses ‎sumber berbagai informasi, mencakup a) - h)
‎kredential yang efektif terhadap tenaga Kesehatan lainnya ‎dalam maksud dan tujuan.
‎meliputi poin a)-c) dalam maksud dan tujuan.
‎2. Program pendidikan dan pelatihan telah
‎ isusun berdasarkan hasil identifikasi sumber
d
‎informasi pada EP 1.
‎ . Ada bukti pemberian kewenangan klinis
3 ‎ PS 8. Pendidikan dan pelatihan
K
‎tambahan didasarkan atas kredensial yang ‎berkelanjutan (4 EP)
‎telah diverifikasi dari sumber Badan/ ‎ . Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
3
‎Lembaga/Institusi penyelenggara pendidikan ‎diberikan kepada staf rumah sakit baik
‎atau pelatihan. sesuai dengan peraturan ‎internal maupun eksternal.
‎perundang-undangan.
‎ . Rumah sakit telah menyediakan waktu,
4
‎ PS 13. Rekredensialing
K ‎anggaran, sarana dan prasarana yang
‎2. Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap
‎minimal 3 tahun sekali ‎memadai bagi semua staf untuk mendapat
s‎ taf medis untuk semua kredensial yang
‎berdasarakan OPPE ( 3
‎ . PENDIDIKAN
B
‎perlu diperbarui secara periodik. ‎kesempatan mengikuti pendidikan dan
‎EP) ‎DAN PELATIHAN ‎pelatihan yang dibutuhkan.
1‎ . Berdasarkan penilaian praktik profesional
1‎ . Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik resusitasi
‎berkelanjutan staf medis, rumah sakit
‎jantung paru tingkat dasar (BHD) pada seluruh staf dan bantuan
‎menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
‎hidup tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit.
‎apakah kewenangan klinis staf medis dapat
‎dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi ( ‎ PS 8.1 Staf memberi
K
‎berkurang atau bertambah). ‎asuhan dan staf terpilih ‎ . Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang mengikuti
2
‎dilatih resusitasi dan ‎pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus
‎dapat ‎pelatihan tersebut.
‎ . Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian
7
‎kewenangan staf medis, temuan tersebut didokumentasi ke ‎KPS ‎mendemonstrasikan (3 EP)
‎dalam file staf medis dan diinformasikan serta disimpan di ‎ . Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf harus
3
‎unit tempat staf medis memberikan pelayanan ‎diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang
‎ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (
‎ . Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau
6 ‎dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang
‎pelanggaran perilaku etik maka dilakukan tindakan ‎diakui.
‎terhadap staf medis tersebut secara adil (just culture)
‎berdasarkan hasil analisa terkait kejadian tersebut.
‎1. Rumah sakit telah menetapkan program
‎ . Data dan informasi hasil pemantauan kinerja staf medis
5 ‎ esehatan dan keselamatan staf.
k
‎sekurang- kurangnya setiap 12 (dua belas) bulan dilakukan
‎oleh kepala unit, ketua kelompok staf medis, subkomite ‎ . Program kesehatan dan keselamatan staf
2
‎peningkatan mutu profesi komite medik dan pimpinan ‎mencakup setidaknya a) hingga h) yang tercantum
‎pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan tindakan ‎dalam maksud dan tujuan.
‎didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis ‎ PS 12. Penilaian praktik
K
‎tersebut ‎profesional berkelanjutan ( ‎ . Rumah sakit telah mengidentifikasi penularan
3
‎OPPE) yang seragam (7 EP) ‎penyakit infeksi atau paparan yang dapat terjadi
‎ . Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf medis
4 ‎pada staf serta melakukan upaya pencegahan
‎dikaji secara objektif dan berdasar atas bukti, jika ‎dengan vaksinasi
‎memungkinkan dilakukan benchmarking dengan pihak
‎eksternal rumah sakit. ‎ . Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit
4
‎infeksi atau paparan yang dapat terjadi pada staf
‎ . Penilaian OPPE juga meliputi peran tenaga medis dalam
3 ‎serta melakukan upaya pencegahan dengan
‎pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit ‎vaksinasi.
‎tempatnya bekerja
‎ . Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka
5
‎ PS 9. Pelayanan
K
‎2. Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) area umum ‎ . KESEHATAN DAN
C ‎rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar
‎ -c dalam maksud dan tujuan
a ‎kesehatan dan
‎KESELAMATAN KERJA ‎atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan
‎keamanan staf (8 EP)
‎kesehatan dan vaksinasi.
1‎ . Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses
‎penilaian kinerja untuk penilaian mutu praktik profesional ‎ .Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,
6
‎berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) tenaga medis ‎konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf
‎yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan
‎ . Setiap staf medis hanya memberikan
5 ‎dengan program pencegahan dan pengendalian
‎pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis ‎infeksi.
‎yang diberikan kepadanya.
‎ . Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang
7
‎ . Surat penugasan klinis dan rincian
4 ‎berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di
‎kewenangan klinis anggota staf medis dalam ‎tempat kerja (workplace violence) dan menerapkan
‎bentuk cetak atau elektronik (softcopy) atau ‎upaya untuk mengurangi risiko tersebut.
‎media lain tersedia di semua unit pelayanan.
‎D. STAF MEDIS ‎ . Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,
8
‎ . Ada bukti pelaksanaan pemberian
3 ‎ PS 11. Proses seragam,
K ‎konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf
‎kewenangan tambahan setelah melakukan ‎obyektif berbasis bukti ‎yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan
‎verifikasi dari sumber utama yang ‎untuk memberi ‎di tempat kerja.
‎mengeluarkan ijazah/sertifikat. ‎kewenangan klinis (5 EP)

‎ . Ada bukti pemberian kewenangan klinis

2
‎berdasar atas rekomendasi kewenangan 1‎ . Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredensial
‎klinis dari Komite Medik. ‎yang efektif terhadap tenaga keperawatan meliputi poin a-c dalam
‎maksud dan tujuan.
1‎ . Direktur menetapkan kewenangan klinis
‎setelah mendapat rekomendasi dari Komite ‎ . Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
2
‎Medik termasuk kewenangan tambahan ‎pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga keperawatan.
‎KPS 14. Kredensial perawat
‎dengan mempertimbangan poin a)-k) dalam ‎ engan mengumpulkan
d
‎maksud dan tujuan. ‎ . Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi
3
‎verifikasi pendidikan, izin,
‎penyelenggara pendidikan/pelatihan yang seragam.
‎kewenangan,pelatihan(5
‎ . Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan
3 ‎EP)
‎mandiri, dilakukan supervisi dengan mengatur frekuensi ‎ . Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara pada setiap
4
‎supervisi dan supervisor yang ditunjuk serta ‎tenaga keperawatan.
‎didokumentasikan di file kredensial staf tersebut.
‎ . Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan bahwa
5
‎ . Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat
2 ‎kredensial perawat kontrak lengkap sebelum penugasan.
‎ PS 10.1 Verifikasi
K
‎tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber utama yang
‎terhadap pendidikan,
‎mengeluarkan surat tesebut dan staf medis dapat ‎1. Rumah sakit telah menetapkan rincian
‎registrasi, izin,
‎memberikan pelayanan kepada pasien di bawah supervisi ‎ ewenangan klinis perawat berdasar hasil
k
‎pengalaman dalam
‎sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-undang ‎kredensial terhadap perawat.
‎kredensialing ( 3 EP) ‎KPS 15. Identifikasi tanggungjawab dan
‎dan peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya ‎E. KEPERAWATAN ‎ emberi penugasan klinis (2 EP)
m
‎ . Rumah sakit telah menetapkan surat
2
1‎ . Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas kebijakan @TiniAriyati2022 ‎penugasan klinis tenaga perawatan sesuai
‎rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah ‎dengan peraturan perundang-undangan.
‎sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
‎kebutuhan pasien. 1‎ . Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat secara
‎periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang
‎ . Ada bukti dilaksanakan kredensial
6 ‎ditetapkan rumah sakit.
‎tambahan ke sumber yang mengeluarkan
‎apabila staf medis yang meminta ‎2. Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi pemenuhan uraian
‎kewenangan klinis tambahan yang canggih t‎ ugasnya dan perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang
‎atau subspesialisasi. ‎diukur di unit tempatnya bekerja.
‎ PS 16. Penilaian kinerja
K
‎tenaga keperawatan (4 EP)
‎ . Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi
5 ‎ . Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just
3
‎ke Lembaga/Badan/instansi pendidikan atau ‎culture) ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan
‎organisasi profesional yang diakui yang ‎insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko.
‎mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial
‎lain dalam proses kredensial sesuai dengan ‎ . Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang
4
‎peraturan perundang- undangan atau yang ‎diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat
‎dalam file kredensial perawat.
‎ . Setiap staf medis yang memberikan
4
‎pelayanan di rumah sakit wajib
‎menandatangani perjanjian sesuai dengan
‎regulasi rumah sakit.

‎ . Rumah sakit telah melaksanakan proses

3
‎ PS 10. Proses
K
‎kredensial dan pemberian kewenangan klinis
‎kredensial seragam dan
‎kepada dokter praktik mandiri dari luar
‎transparan(6 EP)
‎rumah sakit seperti konsultasi kedokteran
‎jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (
‎teleradiology), dan interpretasi untuk
‎pemeriksaan diagnostik lain:
‎elektrokardiogram (EKG),
‎elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (
‎EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.

‎ . Rumah sakit telah melaksanakan proses

2
‎kredensial dan pemberian kewenangan klinis
‎untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan
‎tata laksana yang diberikan oleh dokter
‎praktik mandiri di rumah sakit secara seragam

1‎ . Rumah sakit telah menetapkan peraturan

‎internal staf medis (medical staf bylaws)
‎yang mengatur proses penerimaan,
‎kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial
‎staf medis

‎ . Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan
8
‎program keselamatan mencakup vendor,
‎pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta
‎didik, peserta pelatihan, dan lainnya,
‎sebagaimana berlaku untuk peran dan
‎tanggung jawab individu, dan sebagaimana
‎ditentukan oleh rumah sakit.
‎ . Semua staf telah diberikan pelatihan
7
‎program manajemen fasilitas dan
‎keselamatan (MFK) terkait penanganan
‎bencana setiap tahun dan dapat menjelaskan
‎dan/atau menunjukkan peran dan tanggung
‎jawabnya dan didokumentasikan.
‎ . Semua staf telah diberikan pelatihan
6
‎program manajemen fasilitas dan
‎keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas
‎setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/
‎atau menunjukkan peran dan tanggung
‎jawabnya dan didokumentasikan.
‎ . Semua staf telah diberikan pelatihan
5
‎program manajemen fasilitas dan
‎keselamatan (MFK) terkait peralatan medis
‎setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/
‎atau menunjukkan peran dan tanggung
‎jawabnya dan didokumentasikan.
‎ . Semua staf telah diberikan pelatihan
4 ‎sakit, program keselamatan
‎program manajemen fasilitas dan
‎keselamatan (MFK) terkait proteksi
‎kebakaran setiap tahun dan dapat
‎menjelaskan dan/atau menunjukkan peran
‎dan tanggung jawabnya dan
‎didokumentasikan.
‎ . Semua staf telah diberikan pelatihan
3
‎program manajemen fasilitas dan
‎keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3
‎dan limbahnya setiap tahun dan dapat
‎menjelaskan dan/atau menunjukkan peran
‎dan tanggung jawabnya dan
‎didokumentasikan.
‎ . Semua staf telah diberikan pelatihan
2 ‎program Kesehatan dan keselamatan kerja
‎program manajemen fasilitas dan
‎keselamatan (MFK) terkait keamanan setiap
‎tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
‎menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
‎dan didokumentasikan.
1‎ . Semua staf telah diberikan pelatihan
‎program manajemen fasilitas dan
‎keselamatan (MFK) terkait keselamatan
‎setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/
‎atau menunjukkan peran dan tanggung
‎jawabnya dan didokumentasikan.
‎ . Rumah sakit memastikan bahwa
4 1‎ . Rumah sakit menerapkan proses
‎kepatuhan kontraktor dipantau, dilaksanakan,
‎dan didokumentasikan.
‎ . Rumah sakit melakukan tindakan
3
‎berdasarkan hasil penilaian risiko untuk
‎meminimalkan risiko selama pembongkaran,
‎ FK 10. Penilian risiko prakontruksi/PCRA
M
‎konstruksi, dan renovasi.
‎saat merencanakan bangunan baru, renovasi
‎ . Rumah sakit melakukan penilaian risiko
2 ‎dan pembongkaran (4 EP)
‎prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
‎kontruksi, renovasi dan demolisi.
1‎ . Rumah sakit menerapkan penilaian risiko
‎prakonstruksi (PCRA) terkait rencana
‎konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi
‎poin a)-j) seperti di maksud dan tujuan diatas.
‎ . Rumah sakit telah menyiapkan area
6
‎dekontaminasi sesuai ketentuan pada
‎instalasi gawat darurat.
‎ . Staf dapat menjelaskan dan atau
5
‎memperagakan prosedur dan peran mereka
‎dalam penanganan kedaruratan serta
‎bencana internal dan external
‎ . Rumah sakit telah melakukan simulasi
4
‎penanggulangan bencana (disaster drill)
‎minimal setahun sekali termasuk debriefing.
‎ . Rumah sakit membuat Program
3 ‎body washer yang berfungsi dan terpelihara
‎pengelolaan bencana di rumah sakit
‎berdasarkan hasil Analisa kerentanan bahaya/
‎Hazard Vulnerability Analysis (HVA) setiap
‎tahun.
‎ . Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko
2 ‎@TiniAriyati,2022
‎bencana internal dan eksternal dalam Analisa
‎kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
‎Analysis (HVA) secara proaktif setiap tahun
‎dan diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk
‎register dan profil risiko.
1‎ . Rumah sakit menerapkan proses
‎pengelolaan bencana yang meliputi poin a)-
‎h) pada maksud dan tujuan diatas.
‎ . Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
3
‎pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
‎didokumentasikan.
‎ . Rumah sakit telah melakukan pemantauan
2 ‎ FK 8.3 Pemeriksaan air bersih dan air
M
‎dan evaluasi proses pada EP 1. ‎limbah berkala (3 EP)
1‎ . Rumah sakit telah menerapkan proses
‎sekurang-kurangnya meliputi poin a)-d) pada
‎maksud dan tujuan.
‎ . Rumah sakit mempunyai tempat dan
4 ‎yang didokumentasikan dalam daftar risiko/
‎jumlah bahan bakar untuk sumber listrik
‎cadangan/alternatif yang mencukupi.
‎ . Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji
3 ‎proteksi kebakaran yang meliputi poin a)-f)
‎sumber listrik/cadangan/alternatif tersebut.
‎ . Rumah sakit mendokumentasi hasil uji
2 ‎ FK 8.2.1 uji coba/uji
‎coba sumber air bersih cadangan/alternatif
‎tersebut.
1‎ . Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber
‎air bersih dan listrik cadangan/alternatif
‎sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih
‎sering bila diharuskan oleh peraturan
‎perundang-undanganan yang berlaku atau
‎oleh kondisi sumber air.
‎ . Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan
5 ‎tahun.
‎air bersih cadangan dalam keadaan darurat/
‎emergensi.
‎ . Rumah sakit mengidentifikasi area dan
4 ‎kebakaran secara pasif telah diinventarisasi,
‎pelayanan yang berisiko paling tinggi bila
‎terjadi kegagalan listrik atau air bersih
‎terkontaminasi atau terganggu dan
‎melakukan penanganan untuk mengurangi
‎MFK 8.2 Sistem utilitas menjamin kesediaan
‎risiko.
‎ ir bersih, listrik sepanjang waktu,
a ‎G. SISTEM UTILITAS
‎menyediakan sumber cadangan(5 EP)
‎ . Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh)
3
‎hari dalam seminggu.
‎ . Air bersih harus tersedia selama 24 jam
2
‎setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
1‎ . Rumah sakit mempunyai proses sistem
‎utilitas terhadap keadaan darurat yang
‎meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan.
‎ . Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
5 ‎ . Rumah sakit telah melakukan pengkajian
‎diperbaiki bila diperlukan.
‎ . Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
4
‎dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
‎ditetapkan.
‎ . Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
3
‎diuji secara berkala berdasar atas kriteria
‎yang sudah ditetapkan.
‎ . Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
2
‎telah diinspeksi secara berkala berdasarkan
‎ketentuan rumah sakit.
1‎ . Rumah sakit menerapkan proses
‎inventarisasi sistim utilitas dan komponen
‎kritikalnya setiap tahun.
‎ . Rumah sakit telah melakukan pengkajian
2
‎risiko sistim utilitas dan komponen kritikalnya
‎secara proaktif setiap tahun yang
‎didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
‎register. ‎ FK 8. Proses memastikan semua sistem
M
‎utilitas berfungsi efisien dan efektif(2 EP)
1‎ . Rumah sakit telah menerapkan proses
‎pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin
‎a)-e) dalam maksud dan tujuan.
‎MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
‎ FK 11 : Staf telah dilatih dan
M ‎kompeten untuk
‎memiliki
‎pengetahuan tentang
‎pengelolaan fasilitas rumah
‎dan peran mereka dalam
‎memastikan keamanan dan
‎keselamatan fasilitas (8 EP)
I‎. KONSTRUKSI
‎DAN RENOVASI
‎ FK 9. Proses
M ‎.
‎penanganan bencana (6
‎EP)
M ‎ . Rumah sakit menetapkan kebijakan dan
‎beban sumber listrik dan
‎air cadangan(4 EP)
‎MFK 8.1 Pemeriksaan,
‎ emeliharaan dan
p ‎ . Rumah sakit telah menerapkan
‎perbaikan sistem utilitas (
‎5 EP)
1‎ . Rumah sakit menetapkan regulasi terkait
‎Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
‎yang meliputi poin 1-10 pada gambaran
‎umum.
‎ . Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan
2
‎ FK 1. Persyaratan bangunan, prasarana dan
M
‎sertifikasi yang masih berlaku sesuai
‎peralatan medis (3 EP)
‎persyaratan peraturan perundang-undangan.
‎ . Pimpinan rumah sakit memenuhi
3
‎perencanaan anggaran dan sumber daya
‎serta memastikan rumah sakit memenuhi
‎persyaratan perundang-undangan.
‎ .
A 1‎ . Rumah sakit telah menetapkan
‎KEPEMIMPINAN ‎Penanggungjawab MFK yang memiliki
‎DAN ‎kompetensi dan pengalaman dalam
‎melakukan pengelolaan pada fasilitas dan
‎PERENCANAAN ‎keselamatan di lingkungan rumah sakit.
‎ . Penanggungjawab MFK telah menyusun
2
‎Program Manajemen Fasilitas dan
‎Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a)-j)
‎ FK 2.
M
‎dalam maksud dan tujuan.
‎Penanggungjawab
‎ . Penanggungjawab MFK telah melakukan
3
‎manajemen fasilitas
‎pengawasan dan evaluasi Manajemen
‎dan keselamatan (4
‎Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap
‎EP)
‎J. PELATIHAN ‎tahunnya meliputi poin a)-g) dalam maksud
‎dan tujuan serta melakukan penyesuaian
‎program apabila diperlukan.
‎ . Penerapan program Manajemen Fasilitas
4
‎dan Keselamatan (MFK) pada tenant/
‎penyewa lahan yang berada di lingkungan
‎rumah sakit meliputi poin a)-e) dalam
‎maksud dan tujuan.
1‎ . Rumah sakit menerapkan proses
‎pengelolaan keselamatan rumah sakit
‎meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan.
‎ . Rumah sakit telah mengintegrasikan
2
‎staf ke dalam program manajemen fasilitas
‎dan keselamatan.
‎ FK 3. Program MFK terkait keselamatan (4
M
‎B. KESELAMATAN ‎EP) ‎ . Rumah sakit telah membuat pengkajian
3
‎risiko secara proaktif terkait keselamatan di
‎rumah sakit setiap tahun yang
‎didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
‎register.
‎4. Rumah sakit telah melakukan pemantauan
r‎ isiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (
‎enam) bulan kepada piminan rumah sakit.
‎pengelolaan keamanan dilingkungan rumah
‎sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan
‎tujuan.
‎2. Rumah sakit telah membuat pengkajian
r‎ isiko secara proaktif terkait keamanan di
‎rumah sakit setiap tahun yang
‎MFK 4. Program MFK ‎didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
‎C. KEAMANAN t‎ erkait keamanan (4 EP) ‎register.
‎ . Rumah sakit telah membuat pengkajian
3
‎risiko secara proaktif terkait keselamatan di
‎rumah sakit. (Daftar risiko/risk register).
‎ . Rumah sakit telah melakukan pemantauan
4
‎risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6 (
‎enam) bulan kepada Direktur rumah sakit.
1‎ . Rumah sakit telah melaksanakan proses
‎pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada
‎maksud dan tujuan.
‎ . Rumah sakit telah membuat pengkajian
2
‎risiko secara proaktif terkait pengelolaan B3
‎di rumah sakit setiap tahun yang
‎didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
‎MFK ‎register.
‎ . Di area tertentu yang rawan terhadap
3
‎pajanan telah dilengkapi dengan eye washer/
‎ FK 5. Menerapkan pengelolaan B3 dan
M
H ‎limbahnya (5 EP)
‎baik dan tersedia kit tumpahan/spill kit sesuai
‎KEDARURATAN ‎ketentuan.
‎BENCANA
‎ . Staf dapat menjelaskan dan atau
4
‎memperagakan penanganan tumpahan B3.
‎ . Staf dapat menjelaskan dan atau
5
‎memperagakan tindakan, kewaspadaan,
‎ . PENGELOLAAN
D
‎prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
‎B3 DAN LIMBAH ‎penanganan dan pembuangan limbah B3.
1‎ . Rumah sakit melakukan penyimpanan
‎limbah B3 sesuai poin a)-k) pada maksud
‎dan tujuan.
‎ . Rumah sakit mengolah limbah B3 padat
2
‎ FK 5.1 Sistem
M ‎secara mandiri atau menggunakan pihak
‎pengelolaan limbah B3 ‎ketiga yang berizin termasuk untuk
‎cair dan padat (3 EP) ‎pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa
‎dibuang ke IPAL.
‎ . Rumah sakit mengelola limbah B3 cair
3
‎sesuai peraturan perundang- undangan.
1‎ . Rumah sakit telah melakukan pengkajian
‎risiko kebakaran secara proaktif meliputi poin
‎a)-i) dalam maksud dan tujuan setiap tahun
‎risk register.
‎ . Rumah sakit telah menerapkan proses
2
‎pada maksud dan tujuan.
3
‎melakukan pemantauan larangan merokok di
‎seluruh area rumah sakit.
‎MFK 6. Pencegahan dan penanggulangan
‎ . PROTEKSI
E ‎ . Rumah sakit telah melakukan pengkajian
4
‎ ebakaran dan penyediaan akses jalan keluar
k
‎KEBAKARAN ‎risiko proteksi kebakaran.
‎yang aman (6 EP)
‎ . Rumah sakit memastikan semua staf
5
‎memahami proses proteksi kebakaran
‎termasuk melakukan pelatihan penggunaan
‎APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap
‎6. Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan
s‎ istem peringatan dini serta proteksi
‎diperiksa, di ujicoba dan dipelihara sesuai
‎dengan peraturan perundang-undangan dan
‎didokumentasikan.
‎1. Rumah sakit telah menerapkan proses
‎ engelolaan peralatan medik yang
p
‎digunakan di rumah sakit meliputi poin a)-e)
‎pada maksud dan tujuan.
‎ . Rumah sakit menetapkan penanggung
2
‎jawab yang kompeten dalam pengelolaan
‎dan pengawasan peralatan medik di rumah
‎sakit.
3
‎ FK 7. Proses
M
‎risiko peralatan medik secara proaktif setiap
‎F. PERALATAN MEDIS ‎pengelolaan alat medis (
‎tahun yang didokumentasikan dalam Daftar
‎6 EP)
‎risiko/risk register.
‎ . Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan
4
‎oleh pihak yang berwenang dan kompeten.
5
‎pemantauan, pemberitahuan kerusakan (
‎malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan
‎medis yang membahayakan pasien.
‎ . Rumah sakit telah melaporkan insiden
6
‎keselamatan pasien terkait peralatan medis
‎sesuai dengan peraturan perundang-
‎undangan.
 ‎ . Komite mutu telah memandu pemilihan minimal satu
6
‎analisa secara proaktif proses berisiko tinggi yang
‎diprioritaskan untuk dilakukan Analisa FMEA setiap tahun.
‎PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
‎ . Komite mutu telah menyusun Program manajemen risiko
5
‎tingkat rumah sakit untuk ditetapkan Direktur
‎ MKP 11.
P
‎ . Komite mutu telah membuat pemantauan terhadap
4 ‎Komite mutu
‎rencana penanganan dan melaporkan kepada direktur dan ‎memandu
‎representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) ‎penerapan
‎bulan ‎manajemen
‎risiko (6 EP)
‎ . Komite mutu telah membuat profil risiko dan rencana
3
‎penanganan

‎ . Komite mutu telah membuat daftar risiko rumah sakit

2
‎berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah sakit
1‎ . Direktur telah menetapkan regulasi terkait Peningkatan mutu
1‎ . Komite mutu memandu penerapan program manajemen ‎dan keselamatan pasien serta manajemen risiko
‎risiko yang di tetapkan oleh Direktur
‎ . Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim mutu
2
‎ . Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun
2 ‎untuk mengelola kegiatan PMKP serta uraian tugasnya sesuai
‎program peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit. ‎ . ORGANISASI
A ‎dengan peraturan perundang-undangan.
‎ MKP 10. Pengukuran
P
‎da evaluasi budaya KP ( ‎PMKP DAN ‎ MKP 1. Komite mutu
P
1‎ . Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya ‎2 EP) ‎MANAJEMEN ‎mengelola PMKP (4 EP) ‎ . Komite Mutu menyusun program PMKP rumah sakit meliputi
3
‎keselamatan pasien dengan survei budaya keselamatan pasien ‎poin a) – i) yang telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan
‎setiap tahun menggunakan metode yang telah terbukti.
‎RISIKO
‎disahkan oleh representative pemilik/dewan pengawas.

‎ . Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan

3 ‎ . PELAPORAN
E ‎ . Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi mellibatkan
4
‎representatif pemilik/ dewan pengawas sebagai bagian ‎komite-komite, pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap
‎dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. ‎INSIDEN
‎triwulan untuk menjamin perbaikan mutu yang
‎KESELAMATAN ‎berkesinambungan.
‎ .Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat,
2 ‎ MKP 9. Analisis
P ‎PASIEN
‎pola atau tren yang tak diharapkan yang digunakan untuk ‎insiden KP setiap
‎meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. ‎3 bulan (3 EP)
1‎ . Komite mutu terlibat dalam pemilihan indikator mutu
‎prioritas baik ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit
1‎ . PMKP.9 : Data laporan insiden keselamatan pasien selalu
‎layanan.
‎dianalisis setiap 3 (tiga) ‎ MKP 2.
P
‎bulan untuk memantau ketika muncul tren atau variasi ‎Pemilihan
‎yang tidak ‎ . Komite mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi
2
‎indikator mutu,
‎diinginkan. ‎kegiatan pengukuran serta melakukan supervisi ke unit
‎integrasi dangan
‎layanan.
‎data imut dan
‎ . Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif
5 ‎KPRS (3 EP)
‎dan memantau efektivitasnya untuk mencegah atau ‎ . Komite mutu mengintegrasikan laporan insiden
3
‎mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut. ‎keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan,
‎B. DATA INDIKATOR ‎dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan
‎ . Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk menganalisa
4 ‎terintegrasi.
‎KTD, KNC, KTC, KPCS dengan melakukan investigasi sederhana
‎dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) 1‎ . Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup (poin a-
‎hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari. ‎ MKP 3. Pengumpulan
P ‎c) dalam maksud dan tujuan.
‎ MKP 8.
P ‎data oleh staf terlatih (2
‎ . Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif
3 ‎Mengembangkan ‎EP) ‎ . Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indicator
2
‎dan memantaunya efektivitasnya untuk mencegah atau ‎sistem pelaporan ‎mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat profil indikator
‎mengurangi berulangnya kejadian sentinel tersebut. ‎pembelajaran KPRS ( ‎mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
‎SP2KP-RS) (5 EP)
‎ . Komite mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin
2 ‎PMKP
‎untuk melakukan investigasi komprehensif/analisa akar 1‎ . Telah dilakukan agregasi dan Analisa data
‎masalah (root cause analysis) pada semua kejadian sentinel ‎@TiniAriyati,2022 ‎menggunakan metode dan teknik statistik terhadap
‎dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari. ‎semua indicator mutu yang telah diukur oleh staf yang
‎kompeten
1‎ . Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan pembelajaran
‎keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS) termasuk ‎ . Hasil analisia digunakan untuk membuat
2
‎didalamnya definisi, jenis insiden kselamatan pasien meliputi ‎rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
‎kejadian sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan tujuan), ‎menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
‎KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan dan analisanya
‎serta pembelajarannya, ‎ . Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada
3
‎Direktur dan reprentasi pemilik/dewan pengawas
‎sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan
‎ . Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau
3 ‎keselamatan pasien.
‎audit medis pada penerapan prioritas standar pelayanan ‎ MKP 4.
P
‎kedokteran di rumah sakit. ‎ MKP 7.
P ‎ . Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM
4
‎Agregasi dan
‎Evaluasi ‎dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada Kementrian
‎analisis data (7
‎ . Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan
2 ‎pelaksanaan ‎kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.
‎EP)
‎terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam penerapan ‎standar
‎prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit. ‎pelayanan ‎ . Terdapat proses pembelajaran dari database
5
‎kedokteran (3 ‎eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari
1‎ . Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway sesuai ‎EP) ‎waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit
‎yang tercantum dalam maksud dan tujuan. ‎yang setara, dengan praktik terbaik (best practices),
‎.
D ‎dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektik.
‎ . Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan
4 ‎MEMPERTAHANKA
‎PMKP. ‎N PERBAIKAN ‎ . Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat
6
‎berkontribusi pada database eksternal.
‎ . Memiliki bukti perubahan- regulasi dan perubahan proses yang
3
‎diperlukan untuk mempertahankan perbaikan. ‎ . Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan
7
‎ MKP 6. Perbaikan mutu
P ‎ . ANALISA,
C ‎jenis sumber daya yang digunakan (sebelum dan
‎ . Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data
2 ‎dan dipertahankan (4 EP) ‎sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
‎VALIDASI ‎perbaikan yang dipilih setiap tahun.
‎sampai perbaikan yang dilakukan dan dapat dipertahankan.
‎INDIKATOR MUTU
1‎ . Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi untuk
1‎ . Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan melakukan
‎mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan.
‎uji coba menggunakan metode yang telah teruji dan
‎menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. ‎ MKP 4.1 Staf terlatih,
P
‎berpengalaman ‎ . Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran
2
‎mengumpulkan dan ‎menggunakan alat dan teknik statistik.
‎menganalisis data (3 EP)
‎ . Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab
3
‎indicator mutu yang akan melakukan perbaikan.

1‎ . Rumah sakit telah melakukan validasi yang

‎berbasis bukti meliputi poin a) - g) yang ada pada
‎ MKP 5. Validasi
P ‎maksud dan tujuan.
‎data terhadap
‎imut (2 EP) ‎ . Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas
2
‎validitas dan kualitas data serta hasil yang
‎dipublikasikan.

‎ . Hasil pengkajian yang dilakukan oleh
4 ‎evaluasi secara berkala sesuai ketentuan
‎komite/tim rekam medis dilaporkan kepada
‎pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya
‎perbaikan.
‎ . Fokus pengkajian paling sedikit mencakup
3
‎pada ketepatan waktu, keterbacaan,
‎kelengkapan rekam medis dan isi rekam
‎medis sesuai dengan peraturan perundangan.
‎MRMIK 12. Evaluasi dan pengkajian RM (4 EP)
‎ . Komite/tim secara berkala melakukan
2
‎pengkajian rekam medis pasien secara
‎berkala setiap tahun dan menggunakan
‎sampel yang mewakili (rekam medis pasien
‎yang masih dirawat dan pasien yang sudah
‎pulang).
1‎ . Rumah sakit menetapkan komite/tim
‎rekam medis.
‎ . Dokumen, data dan/atau informasi
3 ‎A. MANAJEMEN INFORMASI
‎tertentu terkait pasien yang bernilai guna,
‎disimpan abadi (permanen) sesuai dengan
‎ketetapan rumah sakit.
‎ . Dokumen, data dan/informasi terkait
2
‎pasien dimusnahkan setelah melampaui
‎periode waktu penyimpanan sesuai dengan
‎peraturan perundang-undangan dengan
‎prosedur yang tidak membahayakan
‎keamanan dan kerahasiaan.
1‎ . Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu
‎penyimpanan berkas rekam medis (kertas/
‎elektronik), serta data dan informasi lainnya
‎Terkait dengan pasien dan prosedur
‎pemusnahannya sesuai dengan peraturan
‎perundangan.
‎ . Rumah sakit menjamin otentifikasi,
3
‎keamanan dan kerahasiaan data rekam
‎medis baik kertas maupun elektronik sebagai
‎bagian dari hak pasien.
‎ . Rumah sakit menentukan otoritas
2 ‎ RMIK 2.2 Menjaga kerahasiaan melalui
‎ RMIK 10. Menjamin keamanan, kerahasiaan
M ‎proses yang melindungi data dari pencurian,
‎pengisian rekam medis termasuk isi dan
‎RM (3 EP)
‎format rekam medis.
1‎ . Rumah sakit menentukan otoritas pengisian
‎rekam medis termasuk isi dan format rekam
‎medis.
‎ . Dilakukan evaluasi secara berkala
2
‎penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
‎singkatan dan simbol yang berlaku di rumah
‎sakit dan hasilnya digunakan sebagai upaya
‎tindak lanjut untuk perbaikan.
1‎ . Penggunaan kode diagnosis, kode
‎prosedur, singkatan dan simbol sesuai
‎dengan ketetapan rumah sakit.
‎ . Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi
4
‎terhadap penulisan identitas, tanggal dan
‎waktu penulisan catatan pada rekam medis
‎pasien serta koreksi penulisan catatan dalam
‎rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada
‎telah digunakan sebagai dasar upaya
‎perbaikan di rumah sakit.
‎ . Terdapat prosedur koreksi penulisan
3 ‎format memenuhi harapan pengguna (2 EP)
‎ RMIK 8. Catatan dalam RM mencantumkan
M ‎ . Terdapat proses yang memastikan bahwa
‎dalam pengisian RM elektronik dan non
‎identitas PPA dan tanggal, jam (4 EP)
‎elektronik.
‎ . Tanggal dan waktu penulisan setiap
2 ‎dengan kebutuhan.
‎catatan dalam rekam medis pasien dapat
‎diidentifikasi.
1‎ . PPA mencantumkan identitas secara jelas
‎pada saat mengisi RM.
‎ . Terdapat bukti rekam medis pasien
2
‎mengandung informasi yang memadai sesuai
‎butir a) – f) pada maksud dan tujuan.
1‎ . Terdapat bukti rekam medis pasien telah
‎berisi informasi yang sesuai dengan
‎ketetapan rumah sakit dan peraturan
‎perundangan yang berlaku.
‎ . Terdapat bukti bahwa formulir rekam
3 ‎ . Data serta informasi klinis dan non klinis
‎medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini)
‎sesuai dengan kebutuhan dan secara
‎periodik.
‎ . Rekam medis rawat jalan, rawat inap,
2 ‎untuk menilai efektifitas sistem rekam medis
‎ RMIK 6. Pasien memiliki RM terstandarisasi
M ‎D. TEKNOLOGI INFORMASI
‎gawat darurat dan pemeriksaan penunjang
‎dalam format seragam, selalu diperbaharui (3
‎disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah
‎EP)
‎sakit.
1‎ . Terdapat bukti bahwa setiap pasien
‎memiliki rekam medik dengan satu nomor
‎RM sesuai sistem penomoran yang
‎ditetapkan.
‎ . Tersedia penyimpanan rekam medis yang
4 ‎dan mengatasi waktu henti sistem data (3 EP)
‎menjamin keamanan dan kerahasiaan baik
‎kertas maupun elektronik.
‎ . Rumah Sakit menerapkan
3 ‎terjadinya waktu henti sistem data (down
‎penyelenggaraan Rekam Medis yang
‎dilakukan sejak pasien masuk sampai pasien
‎pulang, dirujuk, atau meninggal.
‎ . Rumah sakit menetapkan unit
2
‎penyelenggara rekam medis dan 1 (satu)
‎orang yang kompeten mengelola rekam
‎medis.
1‎ .Rumah sakit telah menetapkan regulasi
‎tentang penyelenggaraan rekam medis di
‎rumah sakit.
1‎ . Rumah sakit menetapkan regulasi
‎pengelolaan informasi untuk memenuhi
‎kebutuhan informasi sesuai poin a)-g) yang
‎terdapat dalam gambaran umum.
‎ . Terdapat bukti rumah sakit telah
2
‎menerapkan proses pengelolaan informasi
‎untuk memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan
‎rumah sakit, kepala departemen/unit layanan
‎dan badan/individu dari luar rumah sakit.
‎MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN ‎ . Proses yang diterapkan sesuai dengan
3
‎ RMIK 1. Proses manajemen
M ‎ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan,
‎informasi (5 EP) ‎ketersediaan staf terlatih, sumber daya
‎teknis, dan sumber daya lainnya.
‎ . Rumah sakit melakukan pemantauan dan
4
‎rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap
‎pemenuhan informasi internal dan eksternal
‎dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan
‎mutu serta keselamatan pasien.
‎ . Apabila terdapat program penelitian dan
5
‎atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit,
‎terdapat bukti bahwa data dan informasi
‎yang mendukung asuhan pasien, pendidikan,
‎serta riset telah tersedia tepat waktu dari
‎sumber data terkini.
1‎ . Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit,
‎kepala departemen, unit layanan dan staf
‎telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan
‎penggunaan informasi sistem sesuai dengan
‎ RMIK 2. Pelatihan prinsip manajemen dan
M ‎peran dan tanggung jawab mereka.
‎penggunaan informasi (2 EP)
‎ . Terdapat bukti bahwa data dan informasi
3
‎klinis serta non klinis diintegrasikan sesuai
‎kebutuhan dan digunakan dalam mendukung
‎proses pengambilan keputusan.
1‎ . Rumah sakit menerapkan proses untuk
‎memastikan kerahasiaan, keamanan, dan
‎integritas data dan informasi sesuai dengan
‎peraturan perundangan.
‎ RMIK 11. Lama penyimpanan
M
‎RM ( 3 EP)
‎ . Rumah sakit menerapkan proses
2
‎ RMIK 2.1 Menjaga
M
‎pemberian akses kepada staf yang
‎kerahasiaan, privasi,
‎berwenang untuk mengakses data dan
‎integritas data melalui
‎informasi, termasuk entry ke dalam rekam
‎pengotrol akses (3 EP)
‎medis pasien.
‎ . Rumah sakit memantau kepatuhan
3
‎terhadap proses ini dan mengambil tindakan
‎ketika terjadi terjadi pelanggaran terhadap
‎kerahasiaan, keamanan, atau integritas data.
1‎ . Data dan informasi yang disimpan
‎terlindung dari kehilangan, pencurian,
‎kerusakan, dan penghancuran.
M ‎ . Rumah sakit menerapkan pemantauan dan
2
‎evaluasi terhadap keamanan data dan
‎kerusakan dan kehilangan (3 EP) ‎informasi.
‎ . Terdapat bukti rumah sakit telah
3
‎melakukan tindakan perbaikan untuk
‎meningkatkan keamanan data dan informasi.
1‎ . Rumah sakit menerapkan pengelolaan
‎dokumen sesuai dengan butir a) - h) dalam
‎ RMIK 9. Kode diagnosis,
M ‎maksud dan tujuan.
‎kode prosedur, simbol baku,
‎singkatan baku yang
‎seragam (2 EP) ‎MRMIK ‎ RMIK 3. Proses pengelolaan
M
‎dokumen (3 EP)
‎ . Rumah sakit memiliki dan menerapkan
2
‎format yang seragam untuk semua dokumen
‎sejenis sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
‎C. REKAM MEDIS PASIEN ‎ . Rumah sakit telah memiliki dokumen
3
‎internal mencakup butir a) - c) dalam
‎maksud dan tujuan.
‎B. PENGELOLAAN DOKUMEN
1‎ . Terdapat bukti bahwa penyebaran data
‎dan informasi memenuhi kebutuhan internal
‎dan eksternal rumah sakit sesuai dengan
‎yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
‎ RMIK 4. Kebutuhan data tepat waktu,
M
2
‎data dan informasi yang dibutuhkan untuk
‎perawatan pasien telah diterima tepat waktu
‎dan sesuai format yang seragam dan sesuai
1‎ . Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
‎penyelenggaraan teknologi informasi
‎kesehatan
‎ . Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai
2
‎dengan ketetapan dan peraturan
‎ RMIK 7. Menetapkan
M ‎perundangan yang berlaku.
‎informasi dalam RM (2 EP)
‎ RMIK 13. Sistem teknologi
M ‎ . Rumah sakit menetapkan unit yang
3
‎informasi yankes, klinis, non ‎bertanggung jawab sebagai penyelenggara
‎klinis (5 EP) ‎SIMRS dan dipimpim oleh staf kompeten.
4
‎diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan
‎untuk mendukung pengambilan keputusan.
‎ . Rumah sakit telah menerapkan proses
5
‎elektronik dan melakukan upaya perbaikan
‎terkait hasil penilaian yang ada.
@TiniAriyati2022
1‎ . Terdapat prosedur yang harus dilakukan
‎jika terjadi waktu henti sistem data (down
‎time) untuk mengatasi masalah pelayanan.
‎ . Staf dilatih dan memahami perannya di
2
‎ RMIK 13.1 Memelihara, menguji program
M ‎dalam prosedur penanganan waktu henti
‎sistem data (down time), baik yang terencana
‎maupun yang tidak terencana.
‎ . Rumah sakit melakukan evaluasi pasca
3
‎time) dan menggunakan informasi dari data
‎tersebut untuk persiapan dan perbaikan
‎apabila terjadi waktu henti (down time)
‎ RMIK 5. Penyelenggaraan
M
‎berikutnya.
‎dan pengelolaan RM (4 EP)
 1‎ . Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI
‎meliputi poin a - m pada gambaran umum.
‎PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
‎ . Direktur rumah sakit telah menetapkan Komite/Tim
2
‎PPI untuk untuk mengelola dan mengawasi kegiatan
‎PPI di rumah sakit.

‎PP1 1. Komite PPI dan sumber daya (4 EP)
‎ . RS telah menerapkan mekanisme koordinasi yang
3
‎melibatkan pimpinan RS dan komite/tim PPI untuk
‎melaksanakan program PPI sesuai dengan maksud
‎dan tujuan

‎ .
A ‎ . Direktur RS memberikan dukungan sumberdaya
4
‎terhadap penyelenggaraan kegiatan PPI meliputi
‎PENYELENGGARAAN ‎namun tidak terbatas pada maksud dan tujuan
‎ . Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
3 ‎PPI
‎keluarga, dan pengunjung 1‎ . Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna
‎ PI 13. RS melakukan edukasi
P ‎waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan kualifikasi
‎ . Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf
2 ‎tentang PPI kepada staf klinis ‎ . EDUKASI,
M ‎sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan,
‎klinik dan nonklinik sebagai bagian dari orientasi ‎dan non klinis, pasien, ‎tingkat risiko, cakupan program dan sesuai dengan
‎pegawai baru tentang regulasi dan praktik program ‎keluarga pasien, erta petugas
‎PENDIDIKAN
‎ PI 1.1 Menetapkan IPCN
P ‎peraturan perundang-undangan.
‎PPI. ‎lain yang terlibat dalam ‎DAN PELATIHAN ‎yang kompeten (2 EP)
‎pelayanan pasien (3 EP) ‎ . Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi
2
1‎ . Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan ‎pada semua kegiatan pencegahan dan pengendalian
‎edukasi tentang PPI yang meliputi a) – e) yang ada ‎infeksi di rumah sakit
‎pada maksud dan tujuan.

1‎ . RS menetapkan kebijakan program PPI yang terdiri

‎ . Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan
3 ‎dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi
‎rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite/ Tim ‎ PI 2. Menyusun dan menerapkan program
P
‎sesuai maksud dan tujuan diatas
‎Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan. ‎B. PROGRAM PPI ‎PPI berdasarkan pengkajian proaktif setiap
‎ PI 12. Kegiatan PPI
P ‎.
L ‎tahun untuk dasar (2 EP)
‎2. RS melakukan evaluasi pelaksanaan program PPI
‎diintegrasikan dengan PMKP ‎PENINGKATAN
‎ . Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim
2
‎dengan menggunakan
‎Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI untuk
‎indikator yang secara
‎MUTU DAN
‎berkoordinasi dan didokumentasikan.
‎epidemiologik penting bagi ‎PROGRAM 1‎ . RS secara proaktif telah melaksanakan pengkajjian
‎RS (3 EP) ‎EDUKASI ‎risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap tahunnya
1‎ . Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi
‎terhadap tingkat kecenderungan infeksi layanan
‎antara data surveilans dan data indikator mutu di
‎kesehatan sesuai poin a) - k) pada maksud dan tujuan
‎Komite/ Tim Penyelenggara Mutu.
‎dan selanjutnya menggunakan data tersebut untuk
‎ PI 3. Pengkajian proaktif
P ‎membuat dan menentukan prioritas/fokus pada
‎ . PENGKAJIAN
C
‎risiko pengendalian infeksi ‎program PPI
‎ . Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri
4 ‎RISIKO ‎setiap tahun (2 EP)
‎kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. ‎ . Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data
2
‎secara periodik dan dianalisis setiap triwulan meliputi
‎ . Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai
3 ‎a) - f) dalam maksud dan tujuan.
‎dengan regulasi. ‎ PI 11.1 Sarung tangan, masker,
P
‎pelindung mata serta alat
‎ . Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan
2 ‎pelindung lainnya tersedia dan
‎digunakan secara tepat (4 EP) 1‎ . Rumah sakit telah menerapkan pengolahan sterilisasi
‎benar.
‎mengikuti peraturan perundang-undangan.

1‎ . Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung

‎ . Staf yang memroses peralatan medis dan/atau BMHP
2
‎diri, tempat yang harus menyediakan alat pelindung
‎telah diberikan pelatihan dalam pembersihan,
‎diri, dan pelatihan cara memakainya. ‎ . KEBERSIHAN
K
‎desinfeksi, dan sterilisasi serta mendapat pengawasan
‎TANGAN
‎ . Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene
3
‎ PI 4. RS mengurangi
P ‎ . Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi
3
‎kepada
‎risiko infeksi terkait ‎dilakukan secara seragam di semua area di rumah
‎semua pegawai termasuk tenaga kontrak.
‎BMHP (5 EP) ‎sakit.
‎ PI 11. Kebersihan tangan
P
‎ . Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai
2 ‎menggunakan sabun dan
‎ . Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih
4
‎tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan ‎desinfektan adalah sarana
‎dan steril disimpan dengan baik di area penyimpanan
‎disinfeksi tangan. ‎efektif untuk mencegah dan
‎yang ditetapkan, bersih dan kering dan terlindungi dari
‎mengendalikan infeksi (3 EP)
‎debu, kelembaban, serta perubahan suhu yang
1‎ . Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang
‎ekstrem.
‎mencakup kapan, di mana, dan bagaimana melakukan
‎cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan ‎ . PERALATAN
D
‎ . Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus
5
‎atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan ‎MEDIS DAN/ATAU ‎dilakukan oleh lembaga yang memiliki sertifikasi mutu
‎fasilitas hand hygiene.
‎BMHP ‎dan ada kerjasama yang menjamin kepatuhan proses
‎sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang undangan.

‎ . Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

3 1‎ . Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau
‎pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan ‎BMHP yang dapat digunakan ulang meliputi a) – g)
‎pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. ‎dalam maksud dan tujuan.
‎ PI 4.1 RS
P
‎ PI 10.1 RS mengembangkan
P
‎mengidentifikasi dan
‎ . Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
2
‎tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak)
‎dan menetapkan sebuah
‎proses untuk menangani
‎PPI ‎menetapkan proses
‎ . Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi
2
‎untuk menentukan kapan peralatan medis dan/atau
‎untuk mengelola BMHP
‎sesuai dengan peraturan perundangan. ‎lonjakan mendadak (outbreak) ‎BMHP yang digunakan ulang sudah tidak aman atau
‎kadaluarsa dan
‎penyakit infeksi airbone (3 EP) ‎tidak layak digunakan ulang.
‎penggunaan ulang (
1‎ . Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien ‎reuse) (3 EP)
‎bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi ‎ . Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
3
‎air borne. ‎pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) peralatan
‎medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam maksud
‎ . Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan
4 ‎dan tujuan.
‎penempatan pasien secara rutin.
J‎ . PENULARAN
‎INFEKSI
‎ . Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air
3
‎ . Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses
3
‎borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
‎pembersihan dan disinfeksi lingkungan
‎mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai
‎ PI 10. RS menyediakan APD
P ‎ PI 5. RS mengidentifikasi
P
‎dengan peraturan perundang-undangan termasuk di
‎dan menerapkan standar ‎ . Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan
2
‎ruang gawat darurat dan ruang lainnya. ‎untuk kewaspadaan dan ‎ . KEBERSIHAN
E
‎prosedur isolasi untuk ‎PPI untuk pembersihan dan ‎desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi
‎penyakit menular, melindungi
‎LINGKUNGAN ‎desinfeksi permukaan dan ‎berdasarkan hasil pengkajian risiko
‎ . Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien
2
‎pasien dengan imunitas ‎lingkungan (3 EP)
‎airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar @TiniAriyati2022
‎rendah dan menstransfer 1‎ . Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan
‎rumah sakit sesuai dengan peraturan
‎pasien dengan airbone ‎disinfeksi permukaan dan lingkungan sesuai standar
‎perundang undangan termasuk di ruang gawat darurat
‎disease (4 EP) ‎PPI
‎dan ruang
‎lainnya

1‎ . Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ‎ . Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan
3
‎ruangan ‎linen/laundry sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
‎untuk pasien dengan imunitas rendah ‎dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
‎(immunocompromised) sesuai dengan peraturan ‎ PI 6. RS menerapkan
P
‎perundang undangan ‎pengelolaan linen/ ‎ . Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan
2
‎F. MANAJEMEN LINEN ‎laundry sesuai prinsip ‎linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi,
‎PPI dan peraturan ‎pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi
‎perundangan (3 EP)
‎ . Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko
3
‎pengendalian infeksi (infection control risk 1‎ . Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang
‎assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi ‎menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan
‎dan demolisi sesuai dengan regulasi. ‎peraturan perundang-undangan.
‎ PI 9. RS menurunkan risiko
P
‎ . Rumah sakit menerapkan penilaian risiko
2 ‎infeksi pada fasilitas yang terkait
I‎. RISIKO INFEKSI
‎pengendalian infeksi (infection control risk ‎dengan pengendalian mekanis ‎PADA 1‎ . Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah
‎assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f) yang ‎dan teknis serta saat ‎KONSTRUKSI ‎rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang
‎ada pada maksud dan tujuan. ‎pembongkaran, konstruksi dan ‎meliputi a) – e) pada maksud dan tujuan.
‎renovasi gedung (3 EP)
‎DAN RENOVASI
1‎ . Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan ‎ . Penanganan dan pembuangan darah serta komponen
2
‎teknis (mechanical dan engineering control) minimal ‎darah sesuai dengan regulasi, dipantau dan dievaluasi,
‎untuk fasilitas yang tercantum pada a) – e) pada ‎serta di tindak lanjutnya.
‎maksud dan tujuan. ‎ PI 7. RS mengurangi risiko
P ‎
‎infeksi melalui pengelolaan
‎limbah infeksius(4 EP) ‎ . Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan
3
‎ . Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan
3 ‎regulasi dan dilaksanakan pemantauan, evaluasi, serta
‎produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan ‎tindak lanjutnya.
‎lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,
‎kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk ‎ . Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar
4
‎mengurangi risiko infeksi. ‎rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan
‎pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai
‎ . Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan
2 ‎ PI 8. RS mengurangi risiko
P ‎dengan peraturan perundang-undangan
‎makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian, dan ‎infeksi terkait ‎ . PELAYANAN
H
‎distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan ‎penyelenggaraan 1‎ . Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai
‎MAKANAN ‎dengan
‎perundang-undangan. ‎pelayanan makanan (3 EP)
‎regulasi.
1‎ . Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan
‎makanan di rumah sakit yang meliputi a) – b) pada ‎ PI 7.1 RS menetapkan
P ‎ . Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
2
‎maksud dan tujuan. ‎pengelolaan kamar mayat ‎bedah
‎G. LIMBAH INFEKSIUS ‎dan kamar bedah mayat (3 ‎mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan
‎EP) ‎perundang-undangan.

‎ . Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak

3
‎lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan
‎peraturan perundang-undangan.

1‎ . Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan

‎di dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor,
‎berwarna kuning, diberi label infeksius, dan
‎dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan
‎peraturan perundangundangan.

‎ . Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan

‎ PI 7.2 RS menetapkan
P
‎pengelolaan limbah benda
‎tajam dan jarum secara
‎aman (5 EP)
2
‎oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas
‎kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan
‎sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang undangan
‎ . Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan
3
‎jarum.
‎ . Ada bukti pelaksanaan supervisi dan pemantauan oleh
4
‎IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum
‎sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan
‎oleh pihak luar rumah sakit.

‎ . Ada bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhan

5
‎prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi.
 ‎PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN

‎ . Rumah sakit telah melakukan survei mengenai

6
‎kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas
‎dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang kurangnya sekali setahun.
1‎ . Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit
‎ . Rumah sakit telah memantau dan mengevaluasi bahwa
5 ‎dengan institusi pendidikan yang masih berlaku.
‎pelaksanaan program pendidikan kesehatan tidak
‎menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang ‎ . Kerja sama antara rumah sakit dengan institusi
2
‎dilaksanakan sekurang-kurangnya sekali setahun yang ‎pendidikan yang sudah terakreditasi.
‎terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan ‎ PK 1. regulasi persetujuan
P
‎pasien. ‎ . Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan
3
‎dan pemantauan dalam
‎kapasitas RS harus dicantumkan dalam perjanjian
‎ . MUTU DAN
C ‎penyelenggaraan
‎ . Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan
4 ‎ PK 6. Pendidikan klinis
P ‎Kerjasama.
‎pendidikan (4 EP)
‎dokumentasi peserta didik diikutsertakan dalam ‎harus mematuhi regulasi ‎KESELAMATAN
‎semua program peningkatan mutu dan keselamatan ‎mengedepankan mutu dan ‎DALAM ‎ . Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi
4
‎pasien di rumah sakit. ‎keselamatan pasien (6 EP) ‎pendidikan membuat kajian tertulis sedikitnya satu
‎PENDIDIKAN ‎kali setahun terhadap hasil evaluasi program
‎ . Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan
3 ‎pendidikan kesehatan yang dijalankan di rumah sakit
‎sertifikat program orientasi peserta pendidikan klinis.
1‎ . Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan
‎ . Rumah sakit menetapkan program orientasi peserta
2 ‎dan pengawasan pelaksanaan pendidikan klinis yang
‎pendidikan klinis. ‎telah disepakati bersama meliputi poin a) sampai
‎dengan c) pada maksud dan tujuan.
1‎ . Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab ‎ . KEBIJAKAN
A ‎ PK 2. Pendidikan
P
‎untuk mengelola pelaksanaan pendidikan klinis di ‎ . Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat nama
2
‎mempunyai akuntabilitas
‎rumah sakit. ‎PENYELENGGARAAN ‎manajemen, koordinasi dan
‎semua peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di
‎rumah sakit.
‎PENDIDIKAN ‎prosedur jelas (3 EP)

‎ . Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat

3
‎ . Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian rekam
4 ‎dokumentasi yang meliputi poin a) – e) pada maksud
‎medis untuk memastikan kepatuhan batasan ‎PPK ‎dan tujuan
‎kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan
‎yang mempunyai akses pengisian rekam medis. ‎ . Terdapat bukti perhitungan rasio peserta pendidikan
4
‎ ‎dengan staf pendidik klinis untuk seluruh peserta dari
‎setiap program pendidikan profesi yang disepakati oleh
‎ . Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk
3 ‎rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan
‎mendokumentasikan proses supervisi yang sesuai ‎ PK 5. Pendidikan klinis
P ‎peraturan perundang-undangan.
‎dengan kebijakan rumah sakit, tujuan program ‎aman bagi pasien dan
‎pendidikan, serta mutu dan keselamatan asuhan ‎peserta didik (4 EP) ‎ PK 3. Pendidikan klinis
P ‎ . Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang diterima
2
‎pasien. ‎menyesuaikan dengan ‎di rumah sakit per periode untuk proses pendidikan
‎jumlah staf, variasi dan ‎disesuaikan dengan jumlah pasien untuk menjamin
‎ . Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat,
2 ‎jumlah pasien, tehnologi ‎mutu dan keselamatan pasien.
‎frekuensi, dan dokumentasi untuk supervisinya. ‎dan fasilitas (3 EP) ‎

1‎ . Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang ‎ . Terdapat bukti bahwa sarana prasarana, teknologi,
3
‎diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di ‎ . KOMPETENSI
B ‎dan sumber daya lain di rumah sakit tersedia untuk
‎rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan. ‎mendukung pendidikan peserta didik
‎DAN SUPERVISI
‎ . Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang
3 @TiniAriyati2022
‎memberikan pendidikan klinis telah mengikuti
‎pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian
‎berkelanjutan.

‎ . Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang

2 ‎ PK 4. Seluruh pendidik
P
‎memberikan pendidikan klinis secara lengkap ‎klinis mempunyai kopetensi
‎(akademik dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan ‎dan mendapat penugasan
‎yang dilaksanakan di rumah sakit. ‎dari institusi (3 EP)

1‎ . Rumah sakit menetapkan staf klinis yang memberikan

‎pendidikan klinis dan penetapan penugasan klinis
‎serta rincian kewenangan klinis dari rumah sakit.
 ‎AKSES DAN KONTINUITAS PELAYANAN

1‎ . Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan

‎kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin a) – f)
‎pada gambaran umum.

‎ . Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik di

2
‎dalam maupun di luar rumah sakit dan
‎terdokumentasi.
‎ . Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk
4 ‎ KP 1. Proses skrining rawat
A
‎merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien ‎jalan, rawat inap untuk ‎ . Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan
3
‎ditentukan oleh rumah sakit (staf yang kompeten), ‎menentukan kebutuhan ‎diagnostik kepada tenaga kesehatan yang
‎harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek ‎pelayanan (4 EP) ‎kompeten/terlatih untuk bertanggung jawab
‎mutu, keselamatan pasien dan keselamatan ‎menentukan apakah pasien akan diterima, ditransfer,
‎transportasi. ‎atau dirujuk.

‎ . Bila rumah sakit bekerja sama dengan jasa

3 ‎ . Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai
4
‎transportasi pasien mandiri, ada bukti kerja sama ‎misi dan sumber daya yang ada, maka rumah sakit
‎tersebut dan evaluasi berkala dari rumah sakit ‎akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas
‎mengenai kelayakan kendaraan transportasi, ‎ KP 6. Proses transportasi
A
‎pelayanan yang sesuai kebutuhannya
‎memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan ‎dan memindahkan pasien RJ
‎dan RI sesuai kebutuhan (4
‎G. TRANSPORTASI
‎keselamatan transportasi. 1‎ . Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan
‎EP)
‎telah
‎ . Bila rumah sakit memiliki kendaraan transport sendiri,
2 ‎diterapkan oleh staf yang kompeten dan bukti
‎ada bukti pemeliharan kendaraan tersebut sesuai ‎dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya
‎dengan peraturan perundang-undangan. ‎tersedia.

1‎ . Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien ‎ KP 1.1 Pasien darurat

A ‎ . Staf telah menggunakan kriteria triase
2
‎sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi pengkajian ‎diprioritaskan untuk ‎berbasis bukti
‎kebutuhan transportasi, SDM, obat, bahan medis ‎pengkajian dan tindakan (3 ‎untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
‎habis pakai, alat kesehatan, peralatan medis dan ‎EP) ‎kegawatannya.
‎persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
‎ . Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai
3
‎kapasitas
‎ . Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan
3 ‎rumah sakit sebelum ditransfer ke ruang rawat
‎meningkatkan mutu serta keselamatan pasien. ‎atau
‎dirujuk dan didokumentasikan dalam rekam
‎ KP 5.7 Profil Ringkas
A ‎medik.
‎ . Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan bahwa PRMRJ mudah
2 ‎A. SKRINING PASIEN
‎Medis Rawat Jalan(
‎ditelusur dan mudah di-review.
‎PRMRJ)(3 EP) 1‎ . Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien
‎masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
1‎ . Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan
‎pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif,
‎yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas
‎pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
‎Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam maksud tujuan.
‎ . Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan
2
‎ . Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
4
‎kriteria keluar di unit pelayanan khusus/spesialistik
‎keselamatan pasien.
‎menggunakan parameter diagnostik dan atau
‎ KP 1.2 Skrining rawat
A ‎parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis
‎ . Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
3
‎inap : preventif,kuratif, ‎dan terdokumentasikan di rekam medik
‎intervensi yang sudah dilakukan. ‎ KP 5.6 Regulasi proses
A
‎rujukan tercatat dalam ‎paliatif,rehabilitatif,intensif (
‎4 EP) ‎ . Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan
3
‎ . Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,memuat
2 ‎RM (4 EP)
‎kriteria keluar di unit pelayanan intensif menggunakan
‎kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
‎parameter diagnostik dan atau parameter objektif
‎termasuk kriteria berbasis fisiologis dan
1‎ . Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang ‎terdokumentasikan di rekam medik
‎menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien.
‎ . Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan
4
‎ . Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang
5
‎khusus dan unit pelayanan intensif terlibat dalam
‎dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
‎penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya
‎F. RUJUKAN PASIEN
‎ . Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien
4 1‎ . Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika
‎antara staf pengantar dan yang menerima. @TiniAriyati2022
‎ada
‎ KP 5.5 Menetapkan
A ‎penundaan dan atau keterlambatan pelayanan
‎ . Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat
3 ‎ KP 1.3 Memberi informasi
A ‎beserta
‎rujukan aman bagi pasien (
‎kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien. ‎terjadi penundaan atau ‎alasannya dan dicatat di rekam medis.
‎5 EP)
‎keterlambatan tindakan
‎ . Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi
2 ‎atau penunjang diagnostik ( ‎ . Pasien dan atau keluarga diberi informasi
2
‎pasien yang selalu memantau dan mencatatnya dalam rekam medis. ‎2 EP) ‎tentang
‎alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis
1‎ . Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan ‎pasien
‎rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan ‎dan dicatat di rekam medis.
‎yang dapat memenuhi kebutuhan pasien.

‎ . Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan

4
‎rumah sakit yang menerima rujukan yang sering 1‎ . Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan
‎dirujuk. ‎pasien meliputi poin a) – f) pada maksud dan tujuan.

‎ . Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

3 ‎ . Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran
2
‎fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi ‎pasien rawat jalan dan rawat inap baik secara offline
‎kebutuhan pasien yang dirujuk ‎ KP 5.4 Rujukan sesuai
A ‎maupun secara online dan dilakukan evaluasi dan
‎kebutuhan pasien (4 EP) ‎ KP 2. Proses penerimaan
A ‎tindak lanjutnya.
‎ . Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan
2 ‎pasien RI,RJ<gawat darurat (4
‎kesinambungan asuhan pasien. ‎EP) ‎ . Rumah sakit telah memberikan informasi tentang
3
‎rencana asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan
‎yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus
1‎ . Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan
‎perundang-undangan.
‎AKP ‎dibayarkan oleh pasien/keluarga.

‎ . Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan

4
‎keluarga mendapat edukasi dan orientasi tentang
‎ . Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi
3 ‎ruang rawat inap.
‎kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkunga
‎ . REGISTRASI
B 1‎ . Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan
‎ KP 5.3 Proses mengelola
A ‎DAN ADMISI
‎ . Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang
2 ‎alur
‎pasien menolak rencana
‎membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan ‎pasien untuk menghindari penumpukan.
‎asuhan(3 EP)
‎mencakup
1‎ . Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang ‎poin a) – g) pada maksud dan tujuan.
‎meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri).
‎ . Manajer pelayanan pasien (MPP)/case
2
‎ . Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian
5 ‎manager
‎untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit ‎bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
‎apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, ‎pengaturan
‎ KP 2.1 Proses alur pasien
A
‎atau tidak melanjutkan program pengobatan. ‎alur pasien untuk menghindari penumpukan.
‎diseluruh RS (4 EP)

‎ . Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi

4 ‎ . Rumah sakit telah melakukan evaluasi
3
‎asuhan berikutnya kepada pasien diberitahu tentang ‎terhadap
‎kondisi tersebut. ‎pengelolaan alur pasien secara berkala dan
‎melaksanakan upaya perbaikannya
‎ KP 5.2 Proses mengelola
A
‎ . Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri,
3
‎dan melakukan tindak lanjut
‎tetapi tetap mengikuti proses pemulangan pasien. ‎ . Ada sistem informasi tentang ketersediaan
4
‎pasien (5 EP)
‎tempat
‎ . Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang
2 ‎tidur secara online kepada masyarakat.
‎risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap.
‎.
E
1‎ . Rumah sakit telah menetapkan proses untuk mengelola
‎PEMULANGAN, ‎ . Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP
3
‎pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana ‎utama sebagai koordinator asuhan pasien.
‎asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan ‎RUJUKAN,
‎sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian ‎TINDAK LANJUT ‎ . Rumah sakit juga menetapkan proses perpindahan
2
‎pengobatan. ‎ KP 3.1 Menetapkan
A
‎tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu
‎setiap pasien harus
‎dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP
‎ . Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada
3 ‎memiliki DPJP (3 EP)
‎lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama.
‎pasien dan atau keluarga.

1‎ . Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien

‎ . Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien pulang kepada pihak
2 ‎ KP 5.1 Ringkasan pasien
A
‎memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
‎yang berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam medik. ‎pulang dari rawat inap (3 EP)
‎dan telah melakukan asuhan pasien secara
‎terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam medis
1‎ . Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien pulang meliputi a) – f) ‎pasien.
‎pada maksud dan tujuan.
‎ . Perencanaan dan pelayanan pasien secara
6
‎ . Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan
4 ‎terintegrasi
‎dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan ‎diinformasikan kepada pasien dan atau keluarga
‎baik perorangan ataupun dimana pasien untuk ‎secara berkala sesuai ketentuan Rumah Sakit
‎memberikan pelayanan berkelanjutan. ‎ . PELAYANAN
C
‎BERKESINAMBUNGAN ‎ . Pencatatan di unit intensif atau unit khusus
5
‎ . Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan
3 ‎menggunakan lembar pemantauan pasien
‎didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan ‎ KP 5. Pemulangan pasien
A ‎khusus,
‎diberikan kepada pasien secara tertulis. ‎berdasarkan kondisi dan ‎pencatatan perkembangan pasien dilakukan
‎kesinambungan asuhan (4 ‎pada
‎ . Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien
2 ‎EP) ‎lembar tersebut oleh DPJP di unit tersebut, PPA
‎diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka waktu ‎lain
‎tertentu untuk keperluan penting. ‎dapat melakukan pencatatan perkembangan
‎pasien di
1‎ . Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan ‎formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT).
‎pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan
‎kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya. ‎ KP 3. Proses
A
‎ . Pencatatan perkembangan pasien
4
‎kesinambungan
‎didokumentasikan
‎pelayanan dan integrasi
‎para PPA di formulir catatan pasien terintegrasi (
‎antar PPA dibantu oleh
‎ . Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada
2 ‎CPPT).
‎MPP (6 EP)
‎maksud dan tujuan. ‎ KP 4. Informasi pasien
A
‎ . Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan
3
‎disertakan dalam proses ‎D. TRANSFER INTERNAL ‎manajer
1‎ . Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien ‎transfer internal (2 EP)
‎antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi ‎pelayanan pasien (MPP) telah melaksanakan
‎dengan formulir transfer pasien. ‎kesinambungan dan koordinasi pelayanan
‎meliputi
‎poin a) - e) pada maksud dan tujuan.

‎ . Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

2
‎meliputi
‎poin a) - h) pada maksud dan tujuan.

1‎ . Para PPA telah memberikan asuhan pasien

‎secara
‎terintegrasi berfokus pada pasien meliputi poin
‎a) - f)
‎pada maksud dan tujuan.
 1‎ . Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan
‎HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA ‎keluarga sebagaimana tercantum dalam poin a) – d)
‎pada gambaran umum dan peraturan
‎perundang undangan.

‎ . Rumah sakit memiliki proses untuk

2
‎mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien untuk
‎berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait
‎perawatannya.
‎ PK 1. Menerapkan proses
H
‎mendukung hak pasien ‎ . Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan
3
‎dan keluarga (4 EP) ‎preferensi pasien, dan pada beberapa keadaan
‎preferensi keluarga pasien, dalam menentukan
‎ . Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau
2 ‎informasi apa mengenai perawatan pasien yang
‎lebih) nama individu yang menyatakan persetujuan. ‎dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
‎ PK 4.2 Proses
H
‎dalam situasi apa.
‎pemberian persetujuan
1‎ . Rumah sakit menerapkan proses untuk ‎oleh orang lain (2 EP)
‎pemberian informed consent oleh orang lain selain ‎ . Semua staff dilatih tentang proses dan peran
4
‎pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku. ‎mereka dalam mendukung hak-hak serta partisipasi
‎pasien dan keluarga dalam perawatan.
‎ . Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan
3
‎dan terapi tambahan yang memerlukan informed consent. 1‎ . Rumah mengidentifikasi hambatan serta
‎menerapkan proses untuk mengurangi
‎ . Pemberian informed consent dilakukan oleh staf yang
2 ‎ PK 4.1 Proses pemberian
H ‎ . PROSES
B ‎hambatan bagi pasien dalam mendapatkan
‎kompeten dan diberikan dengan cara dan bahasa yang ‎persetujuan oleh petugas ‎PERMINTAAN ‎akses, proses penerimaan dan pelayanan
‎mudah dipahami pasien. ‎terlatih (3 EP) ‎perawatan
‎PERSETUJUAN
‎ PK 1.1 RS mengurangi
H
1‎ . Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk ‎ . Informasi terkait aspek perawatan dan tata
2
@TiniAriyati2022 ‎hambatan fisik, bahasa,
‎mendapatkan informed consent. ‎laksana medis pasien diberikan dengan cara
‎budaya dalam KEI pasien
‎dan bahasa yang dipahami pasien.
‎dan keluarga (3 EP)
‎ . Pasien menerima informasi mengenai
3
‎kemungkinan keterlibatan peserta didik, mahasiswa, ‎ . Informasi mengenai hak dan tanggung
3
‎residen traine dan fellow yang berpartisipasi dalam ‎jawab pasien terpampang di area rumah sakit
‎proses perawatan ‎atau diberikan kepada setiap pasien secara
‎tertulis atau dalam metode lain
‎ . Pasien dan keluarga diberikan informasi
2 ‎ PK 4. Batasan
H ‎dalam bahasa yang dipahami pasien.
‎mengenai pemeriksaan, tindakan dan pengobatan ‎persetujuan umum saat
‎yang memerlukan informed consent. ‎rawat inap (3 EP) 1‎ . Staf memberikan perawatan yang penuh
‎penghargaan dengan memerhatikan harkat dan
‎martabat pasien.
1‎ . Rumah sakit menerapkan proses bagaimana
‎persetujuan umum didokumentasikan dalam rekam ‎ . HAK PASIEN
A ‎ PK 1.2 Pelayanan RS
H
‎medis pasien. ‎menghargai martabat, nilai ‎ . Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan
2
‎DAN ‎dan kepercayaan pasien (3 ‎budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien.
‎KELUARGA ‎EP)
‎ . Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien terhadap
3
‎ . Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses
3 ‎bimbingan rohani.
‎penyelesaian keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat.
‎HPK 1‎ . Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi
‎ PK 3. Proses bila ada
H
‎ . Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut
2 ‎pasien selama perawatan dan pengobatan di
‎konflik dan hak pasien
‎dikaji dan diselesaikan oleh unit/petugas yang ‎rumah sakit.
‎berperan dalam proses (3
‎bertanggung jawab melalui sebuah alur/proses spesifik
‎EP)
‎ . Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai
2
1‎ . Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk ‎ PK 1.3 Menjaga privasi
H
‎dengan peraturan perundangan.
‎menyampaikan keluhan dan proses yang harus dilakukan ‎dan kerahasiaan informasi,
‎pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada proses ‎namun pasien memiliki
‎ . Rumah sakit memiliki proses untuk
3
‎perawatan. ‎hak untuk mengakses (4
‎meminta persetujuan pasien terkait
‎EP)
‎pemberian informasi
‎ . Rumah sakit menerapkan proses untuk
2
‎menghargai dan mendukung hak pasien untuk ‎ . Rumah sakit memiliki proses untuk
4
‎mendapatkan pengkajian dan pengelolaan ‎memberikan pasien akses terhadap
‎terhadap kebutuhan pasien menjelang akhir hayat. ‎ PK 2.2 RS mendukung
H
‎informasi kesehatan mereka.
‎pengkajian dan penanganan
1‎ . Rumah sakit menerapkan proses untuk ‎nyeri menjelaang akhir
1‎ . Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat dan
‎menghargai ‎hayat (2 EP)
‎melindungi pertanggungjawaban harta benda pasien
‎dan mendukung hak pasien mendapatkan ‎ PK 1.4 Melindungi harta
H
‎pengkajian ‎benda pasien (2 EP) ‎ . Pasien mendapat informasi mengenai tanggung
2
‎dan pengelolaan nyeri. ‎jawab rumah sakit untuk melindungi harta benda
‎ . HAK
A ‎pribadi mereka
‎ . Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan
2 ‎PASIEN DAN
‎keluarga mengenai hak mereka untuk menolak atau 1‎ . Rumah sakit mengembangkan dan
‎menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan ‎KELUARGA
‎menerapkan proses untuk melindungi
‎yang dibuat serta terapi dan alternatif lain yang dapat ‎semua pasien dari serangan fisik dan
‎ PK 2.1 Informasi menolak,
H
‎dijadikan pilihan. ‎verbal.
‎menghentikan terapi,
‎menolak resusitasi (2 EP) ‎ PK 1.5 Pasien dilindungi
H
1‎ . Rumah sakit menerapkan proses mengenai pemberian ‎ . Rumah sakit mengidentifikasi populasi
2
‎pelayanan resusitasi dan penghentian terapi penunjang ‎dari kekerasan fisik dan
‎yang memiliki risiko lebih tinggi untuk
‎kehidupan untuk pasien. ‎verbal, identifikasi populasi
‎mengalami serangan.
‎berisiko (3 EP)
‎ . Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien
5
‎ . Rumah sakit memantau area fasilitas
3
‎untuk mencari pendapat kedua tanpa perlu khawatir
‎yang terisolasi dan terpencil.
‎akan mempengaruhi perawatannya selama di dalam
‎atau luar rumah sakit.

‎ . Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan

4
‎hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan
‎perawatan.
‎ KP 2. Pasien dan keluarga
H
‎dilibatkan dalam perawatan
‎ . Pasien diberikan informasi mengenai hasil asuhan
3
‎dan tatalaksana, diberi
‎dan tata laksana yang diharapkan.
‎kesempatan memutuskan (
‎5 EP)
‎ . Rumah sakit menerapkan proses untuk
2
‎memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya
‎mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana
‎perawatan dan terapi yang diberikan.

1‎ . Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung

‎pasien dan keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam
‎proses asuhan dan dalam pengambilan keputusan.
‎ . Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik
2
‎melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal (PME). ‎ P 4.5 Kendali mutu
P
‎dilaksanakan, divalidasi dan
1‎ . Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah ‎dicatat (2 EP)
‎melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI).
‎PENGKAJIAN PASIEN
‎ . Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta
2
‎didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau
1‎ . Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
‎instruksi pada kemasannya ‎ P 4.4 Film X-ray dan
P ‎pengkajianawal dan pengkajian ulang medis dan
‎bahan lainnya tersedia ‎keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan
1‎ . Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan ‎teratur (2 EP) ‎rawat jalan.
‎logistik film x-ray, reagens, dan bahan lainnya,
‎termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.
‎ . Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian
2
‎awal meliputi poin a) – l) pada maksud dan tujuan.
‎ . Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan
4 ‎ P 1. Pasien diidentifikasi
P
‎radiologi rujukan. ‎kebutuhan perawatan
‎ . Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk
3
‎melalui pengkajian (4 EP)
‎melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan
‎ . Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
3
‎rumah sakit
‎penyelesaian pemeriksaan cito. ‎ P 4.3 Kerangka waktu
P
‎pemeriksaan radiologi klinik
‎ . Perencanaanan pulang yang mencakup
4
‎ . Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
2 ‎reguler dan cito (4 EP)
‎identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk
‎penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
‎memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak
‎pengkajian awal.
1‎ . Rumah sakit menetapkan kerangka waktu
‎penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. ‎D. RADIOLOGI 1‎ . Pengkajian awal medis dan keperawatandilaksanakan dan
‎didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak
‎ . Staf radiologi klinik dan staf lain yang
2 ‎pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan
‎melaksanakan pemeriksaan termasuk yang ‎sesuai dengan kondisi pasien.
‎mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien, ‎ P 4.2 Staf dengan
P
‎memenuhi persyaratan kredensial. ‎pendidikan, pelatihan,
‎kualifikasi dan pengalaman ‎ . Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang
2
‎mengerjakan pemeriksaaan ( ‎mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang
1‎ . Staf radiologi klinik yang membuat ‎membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
‎interpretasi telah ‎2 EP)
‎memenuhi persyaratan kredensial
‎ . Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis
3
‎keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan
‎ . Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik
2
‎keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang
‎oleh penanggung jawab radiologi klinik sesuai poin a) – ‎ P 1.1 Kebutuhan medis dan
P
‎ P 4.1 Seseorang yang
P ‎spesifik
‎e) pada maksud dan tujuan. ‎keperawatan diidentifikasi
‎kompeten, berwenang,
‎bertanggungjawab mengelola ‎berdasarkan pengkajian ‎ . Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal
4
1‎ . Direktur menetapkankan penanggung jawab radiologi ‎awal (6 EP)
‎RRI (2 EP) ‎terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang
‎klinik yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan
‎ .
A ‎didokumentasikan di dalam rekam medik
‎dengan peraturan perundang-undangan.
‎PENGKAJIAN
‎ . Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat
5
‎ . Terdapat pelayanan radiologi klinik selama
2 ‎AWAL PASIEN ‎inap atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rawat
‎24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
‎jalan rumah sakit harus dilakukan dalam waktu kurang atau
‎kebutuhan pasien. ‎ P 4. Regulasi radiologi
P ‎sama dengan 30 (tiga puluh)hari sebelumnya. Jika lebih dari
‎klinis (2 EP) ‎30 (tiga puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
1‎ . Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan
‎regulasi pelayanan radiologi klinik.
‎ . Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar
6
‎rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat
‎masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan
‎ . Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan
4
‎pasien untuk pemberian darah dan produk darah. 1‎ . Rumah sakit menetapkan kriteria risiko
‎nutrisional yang dikembangkan bersama staf
‎ . Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan
3 ‎yang kompeten dan berwenang.
‎evaluasi mutu terhadap penyelenggaran pelayanan
‎darah di rumah sakit ‎ . Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai
2
‎ P 3.9 Pelayanan darah
P ‎ P 1.2 Skrining risiko nutrisi,
P ‎bagian dari pengkajian awal.
‎ . Penyelenggaraan pelayanan darah
2 ‎yang sesuai (4 EP) ‎nyeri, fungsional, jatuh dan
‎dibawah tanggung jawab seorang staf ‎kebutuhan khusus (4 EP) ‎ . Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
3
‎yang kompeten. ‎dengan pengkajian gizi.

1‎ . Rumah sakit menerapkan regulasi tentang

‎PP ‎ . Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
4
‎penyelenggaraan pelayanan darah di rumah ‎termasuk risiko jatuh.
‎sakit.
1‎ . Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang
‎ . Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama
2 ‎akan dilakukan pengkajian meliputi poin a) - m) pada
‎pelayanan kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua ‎@TiniAriyati,2022 ‎ P 1.3 Pengkajian awal utuk
P ‎maksud dan tujuan.
‎belah pihak ‎ P 3.8 RS kerjasama
P ‎populasi khusus yang
‎dengan lab rujukan ‎dirawat (2 EP) ‎ . Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian tambahan
2
1‎ . Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi ‎terakreditasi (2 EP) ‎terhadap populasi pasien khusus sesuai ketentuan rumah
‎laboratorium rujukan yang masih berlaku. ‎sakit.

‎ . Terdapat bukti bahwa unit laboratorium

2
‎telah melakukan Pemantapan Mutu
1‎ . Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang
‎Eksternal (PME) secara rutin. ‎ P 3.7 Kendali mutu
P ‎oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk
‎layanan lab dievaluasi dan ‎menentukan rencana asuhan lanjutan.
1‎ . Terdapat bukti bahwa unit laboratorium ‎dicatat (2 EP)
‎telah melakukan Pemantapan Mutu
‎ . Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang
2
‎Internal (PMI) secara rutin yang meliputi
‎medis dilaksanakan minimal satu kali sehari,
‎poin a-e pada maksud dan tujuan ‎ P 2. Pengkjian ulang
P
‎termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut.
‎ . PENGKAJIAN
B ‎dengan interval waktu
‎ . Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi
2 ‎ULANG PASIEN ‎untuk rencana asuhan
‎dengan rentang nilai normal. ‎ P 3.6 Nilai normal,
P ‎ . Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang
3
‎lanjutan (4 EP)
‎rentang nilai untuk ‎oleh perawat minimal satu kali per shift atau
‎interpretasi dan pelaporan ‎sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
1‎ . Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi rentang
‎nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil ‎hasil kritis (2 EP)
‎laboratorium klinis. ‎ . Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA
4
‎lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
‎ . Terdapat bukti pemantauan dan
2 ‎regulasi rumah sakit.
‎ P 3.5 Prosedur
P
‎evaluasi terhadap pengelolaan ‎pengambilan,
‎spesimen. ‎pengumpulan, identifikasi,
‎pengerjaan, pengiriman,
1‎ . Pengelolaan spesimen dilaksanakan ‎penyimpanan dan
‎sesuai poin a) - d) pada maksud dan ‎pembuangan spesimen (2
‎tujuan. ‎EP)

‎ . Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

2
‎reagen. ‎ P 3.4 Prosedur
P
‎ .
C
‎pengelolaan reagensia ‎LABORATORIUM
1‎ . Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia ‎esensial dan evaluasi ‎& PELAYANAN
‎esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi ‎berkala (2 EP)
‎DARAH
‎sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi
‎pada kemasannya

‎ . Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi

4
‎pelayanan laboratorium rujukan.

‎ . Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi

3
‎waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
‎ P 3.3 Kerangka waktu
P
‎ . Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
2 ‎pemeriksaan radiologi klinik
‎waktu penyelesaian pemeriksaan ‎reguler dan cito (4 EP)
‎laboratorium.

1‎ . Rumah sakit menetapkan dan

‎menerapkan kerangka waktu penyelesaian
‎pemeriksaan laboratorium regular dan cito.

‎ . Staf laboratorium dan staf lain yang

2
‎melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
‎ P 3.2 Staf dengan
P
‎mengerjakan Point-of-care testing (POCT),
‎pendidikan, pelatihan,
‎memenuhi persyaratan kredensial.
‎kualifikasi dan pengalaman
‎mengerjakan pemeriksaaan (
1‎ . Staf laboratorium yang membuat interpretasi
‎2 EP)
‎telah memenuhi persyaratan kredensial.

‎ . Terdapat bukti pelaksanaan

2
‎tanggung jawab pimpinan
‎laboratorium sesuai poin a) - e) pada
‎ P 3.1 Seseorang yang
P
‎maksud dan tujuan.
‎kompeten,berwenang,
‎bertanggungjawab mengelola
1‎ . Direktur rumah sakit menetapkan
‎lab (2 EP)
‎penanggung jawab laboratorium yang
‎memiliki kompetensi sesuai
‎ketentuan perundang-undangan

‎ . Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh)

2
‎hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
‎ P 3. Pelayanan laboratorium
P
‎tersedia (2 EP)
1‎ . Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
‎pelayanan laboratorium di rumah sakit.
 ‎ . Staf yang kompeten bertanggungjawab
3
‎terhadap pelayanan darah di rumah sakit. ‎PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
‎ AP 2.5 Pelayanan darah
P
‎dan produk darah
‎ . Panduan klinis dan prosedur disusun dan
2
‎dilaksanakan sesuai
‎diterapkan untuk pelayanan darah serta
‎dengan panduan klinis serta
‎produk darah.
‎prosedur yang ditetapkan
‎rumah sakit.( 3 EP)
1‎ . Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan
‎pelayanan darah

‎ . Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup

4
‎dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

‎ . Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar

3
‎diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru dan
‎ AP 2.4 Pelayanan
P
‎bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
‎resusitasi tersedia di
1‎ . Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
‎seluruh area rumah sakit. (
‎ . Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk
2 ‎Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang
‎4 EP)
‎bantuan hidup dasar dan lanjut terstandar sesuai ‎ AP 1. Pelayanan seragam
P ‎meliputi poin a) – e) dalam gambaran umum
‎dengan kebutuhan populasi pasien. ‎diberikan pada semua
‎pasien( 2 EP) ‎ . Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap
2
1‎ . Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan selama 24 ‎pasienmeliputi poin a) – e) dalam maksud dan
‎jam setiap hari di seluruh area rumah sakit. ‎tujuan

‎ . Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih

2 1‎ . Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan
‎menggunakan EWS. ‎ AP 2.3 Rumah sakit
P ‎yang terintegrasi serta terkoordinasi kepada setiap pasien.
‎menerapkan proses
1‎ . Rumah sakit telah menerapkan proses ‎pengenalan perubahan ‎ . Rumah sakit telah menetapkan kewenangan pemberian
2
‎pengenalan perubahan kondisi pasien yang ‎kondisi pasien yang ‎instruksi oleh PPA yang kompeten, tata cara pemberian
‎memburuk (EWS) dan ‎memburuk. (2 EP) ‎instruksi dan pendokumentasiannya.
‎mendokumentasikannya di dalam rekam ‎ AP 1.1 pelayanan dan
P
‎medik pasien. ‎asuhan terintegrasi, ‎ . Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik
3
‎terkoordinasi telah ‎imajing harus disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya
‎ . Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan membuat
4 ‎dilakukan sesuai instruksi.( ‎berupa interpretasi.
‎laporan kegiatan pelayanan secara berkala. ‎ . PELAYANAN
A ‎5 EP)
‎ AP 2.2 Rumah Sakit
P ‎ . Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai instruksi dan
4
‎ . Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai
3 ‎melakukan promosi dan ‎YANG
‎ . PELAYANAN
B ‎PPA yang memberikan instruksi, alasan dilakukan prosedur
‎program dan tersedia leaflet atau alat bantu kegiatan ‎edukasi sebagai ‎SERAGAM ‎atau tindakan serta hasilnya telahdidokumentasikan di dalam
‎(brosur, leaflet, dan lain-lainnya) ‎bagian dari Pelayanan ‎PASIEN RISIKO
‎rekam medis pasien.
‎Kesehatan Warga Lanjut ‎TINGGI @TiniAriyati2022
‎ . Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai bagian
2 ‎usia di
‎ . Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat
5
‎dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di ‎Masyarakat Berbasis
‎jalan telah dilakukan pengkajian dan didokumentasikan dalam
‎Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based ‎Rumah Sakit (Hospital
‎rekam medis
‎Community Geriatric Service) ‎Based
‎Community Geriatric
1‎ . PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap
‎Service).(4 EP)
1‎ . Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga ‎pasien setelah diterima sebagai pasien rawat inap
‎Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit ‎dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian
‎(Hospital Based Community Geriatric Service) ‎awal

‎ . Ada pelaporan penyelenggaraan

4 ‎ . Rencana asuhan dievaluasi secara berkala,
2
‎pelayanan geriatri di rumah sakit. ‎direvisi atau dimutakhirkan serta didokumentasikan
‎ AP 1.2 Rencana asuhan
P
‎dalam rekam medis oleh setiap PPA
‎individual setiap pasien
‎ . Rumah sakit telah melaksanakan proses
3
‎ AP 2.1 RS memberikan
P ‎dibuat dan
‎pemantauan dan evaluasi kegiatan ‎ . Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat
3
‎pelayanan geriatri rawat ‎didokumentasikan(5 EP)
‎pelayanan geriatri ‎oleh PPA yang kompeten dan berwenang, dengan
‎jalan,
‎cara yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT.
‎rawat inap akut dan rawat
‎ . Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu
2
‎inap kronis sesuai dengan
‎geriatri dan telah menyelenggarakan ‎ . DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala
5
‎tingkat jenis pelayanan. (4
‎pelayanan sesuai tingkat jenis layanan ‎dan verifikasi harian untuk memantau
‎EP)
‎terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan
1‎ . Rumah sakit telah menetapkan regulasi ‎membuat notasi sesuai dengan kebutuhan.
‎tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri
‎di rumah sakit sesuai dengan kemampuan,
‎sumber daya dan sarana prasarana nya.
‎PAP 1‎ . Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai
‎untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan pasien tersedia dan
‎ . Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko
3
‎disediakan tepat waktu.
‎tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan
‎pelayanan risiko tinggi.
‎ . Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, terdapat
2
‎instruksi pemberian makanan dalam rekam medis pasien yang
‎ . Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada pasien
2
‎ AP 2. RS menetapkan
P ‎didasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien.
‎risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang telah ‎ AP 3. RS menyediakan
P
‎kelompok pasien risiko
‎diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu pasien anak, ‎makanan untuk pasien RI
‎tinggi dan pelayanan risiko ‎ . Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi
3
‎pasien dewasa dan pasien geriatri sesuai dalam
‎tinggi( 3 EP)
‎ .PEMBERIAN
C ‎dan terapi nutrisi
‎maksud dan tujuan ‎diberikan mengenai batasan-batasan diet pasien dan
‎TERAPI NUTRISI ‎terintegrasi untuk pasien
‎penyimpanan yang baik untuk mencegah kontaminasi.
‎dengan risiko nutrisional (
1‎ . Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan ‎5 EP)
‎tanggung ‎ . Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi
4
‎jawabnya untuk memberikan pelayanan pada ‎(rencana, pemberian dan evaluasi) pada pasien risiko gizi.
‎pasien
‎berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi ‎ . Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam
5
‎meliputi a) ‎medis pasien.
‎- c) dalam maksud dan tujuan

1‎ . Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan

‎ AP 5. RS memberikan
P ‎skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri meliputi
‎asuhan pasien ‎poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
‎ . Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap
2 ‎menjelang akhir hayat
‎kebutuhan psikososial, emosional, kultural dan spiritual pasien ‎memperhatikan ‎ . Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri
2
‎dan keluarganya. ‎kebutuhan pasien dan ‎ . PELAYANAN
E ‎dan pilihan tata laksananya diberikan kepada pasien
‎keluarga, ‎MENJELANG ‎ AP 4. Pasien
P
‎yang menerima terapi/prosedur/pemeriksaan
1‎ . RS menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan ‎mengoptimalkan ‎.
D ‎terencana yang sudah dapat diprediksi
‎dan dapat dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang
‎AKHIR HAYAT ‎mendapatkan
‎kenyamanan dan ‎PENGELOLAAN ‎pengelolaan nyeri yang
‎menimbulkan rasa nyeri.
‎memasuki fase akhir kehidupannya, dengan memperhatikan ‎martabat pasien,
‎poin 1) – 9) pada maksud dan tujuan.
‎NYERI ‎efektif (4 EP)
‎menndokumentasikan ‎ . Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi
3
‎dalam RM (2 EP) ‎mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar
‎belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.

‎ . Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan

4
‎mengenai cara melakukan edukasi bagi
‎pengelolaan nyeri
 ‎PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
‎ . Rumah sakit menerapkan proses untuk
4
‎menghubungi dan memantau pasien dalam
‎jangka waktu yang ditentukan setelah menerima
‎pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu
‎implan medis.
‎ AB 7.4
P
‎ . Rumah sakit mempunyai proses untuk
3 ‎Implantasi alat
‎melacak implan medis yang telah digunakan ‎medis
‎pasien. ‎direncanakan (4
‎EP)
‎ . Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h)
2
‎pada maksud dan tujuan.

1‎ . Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat

‎implan yang termasuk dalam cakupan
‎layanannya.

‎ . Rencana asuhan pascaoperasi

3
‎diubah berdasarkan pengkajian ulang
‎pasien.

‎ . Rencana asuhan pascaoperasi

2
‎ AB 7. 3 Rencana
P
‎termasuk rencana asuhan medis,
‎asuhan pasca
‎keperawatan, oleh PPA lainnya
‎operasi (3 EP)
‎berdasar atas kebutuhan pasien.

1‎ . Rencana asuhan pascaoperasi

‎dicatat di rekam medis pasien dalam
‎waktu 24 jam oleh dokter penanggung
‎jawab pelayanan (DPJP).

‎ . Laporan operasi telah tersedia segera

2
‎setelah operasi selesai dan sebelum pasien
‎dipindah ke ruang lain untuk perawatan 1‎ . Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan
‎ AB 7.2 Informasi
P
‎selanjutnya. ‎ . PELAYANAN
D ‎anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi poin
‎operasi dicatat
‎a) – c) pada gambaran umum.
‎dalam laporan ‎BEDAH ‎ AB 1. Menetapkan
P
1‎ . Laporan operasi memuat poin a) – h) pada ‎operasi (2 EP) ‎pelayanan anestesi,
‎maksud dan tujuan serta dicatat pada ‎ . Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah
2
@TiniAriyati2022 ‎sedasi moderat dan
‎formular/template yang ditetapkan rumah sakit ‎diberikan dapat memenuhi kebutuhan pasien
‎dalam sesuai
‎standar (3 EP)
‎ . Pemberian informasi dilakukan oleh
2 ‎ . Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia selama
3
‎dokter penanggung jawab pelayanan ( ‎24 (dua puluh empat) jam 7 (tujuh) hari sesuai
‎ .
A
‎DPJP) didokumentasikan dalam ‎dengan kebutuhan pasien.
‎formulir persetujuan tindakan ‎PENGORGANISASIAN
‎kedokteran. ‎PELAYANAN 1‎ . Rumah sakit telah menerapkan pelayanan
‎ AB 7.1 Risiko,
P ‎anestesi dan sedasi secara seragam di
‎manfaat,alternatif
‎ANASTESI DAN
1‎ . Rumah sakit telah menerapkan ‎seluruh area seusai regulasi yangditetapkan.
‎pemberian informasi kepada pasien ‎didiskusikan ‎SEDASI
‎dan atau keluarga atau pihak yang ‎dengan pasien dan ‎ . RS telah menetapkan penanggung jawab
2
‎keluarga (2 EP) ‎ AB 2.
P
‎akan memberikan keputusan tentang ‎pelayanan anestesi dan sedasi adalah
‎Penanggungjawab
‎jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan ‎seorang dokter anastesi yang kompeten
‎anestesi, sedasi
‎dampak serta alternatifprosedur/ ‎yang melaksanakan tanggung
‎moderat dan dalam
‎teknik terkait dengan rencana operasi ‎jawabnya meliputi poin a) – d) pada maksud
‎adalah SpAN (3 EP)
‎(termasuk pemakaian produk darah ‎dan tujuan.
‎bila diperlukan) kepada pasien dan
‎atau keluarga atau mereka yang ‎ . Bila memerlukan profesional pemberi
3
‎berwenang memberi keputusan. ‎asuhan terdapat PPA dari luar rumah sakit
‎ ‎untuk memberikan pelayanan anestesi dan
‎sedasi, maka ada bukti rekomendasi dan
‎ . Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/
2 ‎evaluasi pelayanan dari penanggung jawab
‎tindakan operasi berdasarkan hasil pengkajian ‎pelayanan anastesi dan sedasi terhadap
‎ AB 7. Asuhan
P
‎prabedah dan didokumentasikan di rekam ‎PPA tersebut.
‎pasien bedah
‎medik.
‎direncanakan
‎berdasarkan
1‎ . Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
‎pengkajian, dicatat 1‎ . Rumah sakit telah melaksanakan pemberian
‎prabedah pada pasien yang akan dioperasi
‎dalam RM (2 EP)
‎oleh dokter penanggung jawab pelayanan (
‎DPJP) sebelum operasi dimulai.
‎PAB ‎sedasi moderat dan dalam yang seragam di semua
‎tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f)
‎pada maksud dan tujuan.

‎ AB 3. Pemberian
P ‎ . Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia
2
‎ . Waktu dimulai dan dihentikannya
3 ‎sedasi moderat dan ‎di tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam serta
‎proses pemulihan dicatat di dalam ‎dalam sesuai ‎dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi
‎rekam medis pasien. ‎regulasi (3 EP) ‎pasien
‎ AB 6.1 Status
P
‎ . Pasien dipindahkan dari unit
2 ‎ . PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam
3
‎pasca anestesi
‎pascaanestesi (atau pemantauan ‎memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus
‎dipantau dan
‎pemulihan dihentikan) sesuai dengan ‎selalu mendampingi dan siaga selama tindakan
‎didokumentasikan
‎kriteria baku yang ditetapkan dengan ‎sedasi dikerjakan.
‎dan transfer pasien
‎alternatif a) - c) pada maksud dan
‎oleh PPA
‎tujuan. 1‎ . Tenaga medis yang diberikan
‎kompeten (3 EP)
‎kewenangan klinis memberikan sedasi
1‎ . Rumah sakit telah menerapkan ‎moderat dan dalam harus kompeten
‎pemantauan pasien pascaanestesi ‎dalam poin a) – d) pada maksud dan
‎baik di ruang intensif maupun di ‎tujuan.
‎ruang pemulihan dan
‎ AB 3.1 Tenaga
P
‎didokumentasikan dalam rekam ‎ . Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
2
‎kompeten dan
‎medis pasien ‎bertanggung jawab melakukan
‎berwenang
‎pemantauan selama pelayanan
‎ . Pemantauan status fisiologis pasien sesuai
2 ‎B. PELAYANAN SEDASI ‎melakukan sedasi
‎sedasi moderat dan dalam harus
‎moderat dan dalam
‎dengan panduan praktik klinis (PPK) dan ‎kompeten meliputi poin a) – d) pada
‎ AB 6. Status
P ‎serta monitoring (3
‎didokumentasikan dalam rekam medis pasien ‎maksud dan tujuan.
‎fisiologis dipantau ‎EP)
‎sesuai PPK dan
1‎ . Frekuensi dan jenis pemantauan selama ‎ . Kompetensi semua PPA yang terlibat
3
‎dicatat dalam RM (2
‎tindakan anestesi dan pembedahan ‎dalam sedasi moderat dan dalam tercatat
‎EP)
‎didasarkan pada status praanestesi pasien, ‎di file kepegawaian.
‎anestesi yang digunakan, serta prosedur
‎ .
C
‎pembedahan yang dilakukan 1‎ . Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
‎PELAYANAN ‎prasedasi dan dicatat dalam rekam medis meliputi
‎ . Pemberian informasi dilakukan
2 ‎ANASTESI ‎poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
‎oleh dokter spesialis anastesi dan
‎didokumentasikan dalam formulir ‎ AB 5. Risisko,
P
‎ AB 3.2 Panduan
P ‎ . Rumah sakit telah menerapakn pemantauan
2
‎persetujuan tindakan anastesi/sedasi. ‎manfaat dan
‎praktik klinik sedasi ‎pasien selama dilakukan pelayanan sedasi
‎alternatif sedasi
‎moderat dan dalam (3 ‎moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan
1‎ . Rumah sakit telah menerapkan ‎atau anestesi
‎EP) ‎di catat di rekam medik.
‎pemberian informasi kepada pasien ‎didiskusikan
‎dan atau keluarga atau pihak yang ‎dengaan pasien
‎ . Kriteria pemulihan telah digunakan dan
3
‎akan memberikan keputusan tentang ‎dan keluarga (2 EP)
‎didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien
‎jenis, risiko, manfaat, alternatif dan ‎yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk
‎analagsia pasca tindakan sedasi atau ‎ditransfer/dipulangkan
‎anastesi

‎ . Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan

3
‎oleh PPA yang kompeten dan telah diberikan
‎kewenangan klinis didokumentasikan dalam
‎rekam medis pasien

‎ AB 4. PPA
P
‎ . Pengkajian prainduksi telah dilakukan
2
‎kompeten diberi
‎secara terpisah untuk mengevaluasi ulang
‎kewenangan klinis (
‎pasien segera sebelum induksi anestesi
‎3 EP)

1‎ . Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan

‎untuk setiap pasien yang akan dilakukan
‎anestesi.

‎ . Rumah sakit telah melaksanakan
3
‎pemantauan dan evaluasi ditujukan
‎untuk mengetahui efektivitas
‎indikator keberhasilan program.
‎ . Rumah sakit telah menyusun dan
2
‎mengembangkan panduan praktik
‎klinis (PPK), panduan penggunaan
‎antimikroba untuk terapi dan
‎profilaksis (PPAB), berdasarkan
‎kajian ilmiah dan kebijakan rumah
‎sakit serta mengacu regulasi yang
‎berlaku secara nasional. Ada
‎mekanisme untuk mengawasi
‎pelaksanaan penatagunaan
‎antimikroba.
1‎ . RS telah melaksanakan dan
‎mengembangkan penatagunaan
‎antimikroba di unit pelayanan yang
‎melibatkan dokter, apoteker,
‎perawat, dan peserta didik.
‎ . Memiliki telah membuat laporan kepada
5
‎pimpinan RS secara berkala dan kepada
‎Kementerian Kesehatan sesuai peraturan
‎perundang-undangan.
‎ . Rumah sakit telah melaksanakan
4
‎pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA sesuai
‎maksud dan tujuan
‎ . Rumah sakit telah melaksanakan program
3 ‎ KPO 8. Menyelenggarakan
‎kerja sesuai maksud dan tujuan.
‎ . RS telah menetapkan komite/tim PPRA
2 ‎maupun penggunaannya
‎dengan melibatkan unsur terkait sesuai regulasi
‎yang akan mengelola dan menyusun program
‎pengendalian resistansi antimikroba dan
‎bertanggungjawab langsung
‎kepada Direktur rumah sakit.
1‎ . Rumah sakit telah menetapkan regulasi
‎tentang pengendalian resistansi antimikroba
‎sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
‎undangan.
‎ . Seluruh staf rumah sakit dilatih
4
‎terkait kesalahan obat
‎(medication error).
‎ . Rumah sakit memiliki upaya
3 1‎ . Sediaan farmasi dan BMHP disimpan
‎untuk mendeteksi, mencegah dan
‎menurunkan kesalahan obat
‎dalam meningkatkan mutu proses
‎penggunaan obat.
‎ . Rumah sakit menerapkan
2 ‎ KPO 7.1 Pelaporan dan
‎sistem pelaporan kesalahan
‎obat yang menjamin laporan
‎akurat dan tepat waktu yang
‎merupakan bagian program
‎peningkatan mutu dan
‎keselamatan pasien.
1‎ . Rumah sakit telah memiliki
‎regulasi tentang medication
‎safety yang bertujuan
‎mengarahkan penggunaan obat
‎yang aman dan meminimalkan
‎risiko kesalahan penggunaan obat
‎sesuai dengan peraturan
‎perundang undangan
‎ . Telah melaksanakan pemantauan dan
2
‎pelaporan efek samping obat serta analisis
‎laporan untuk meningkatkan keamanan
‎penggunaan obat.
1‎ . Telah melaksanakan pemantauan terapi obat
‎secara kolaboratif
‎ . Telah memantau pelaksanaan
3 ‎produk.
‎penggunaan obat secara mandiri
‎sesuai edukasi
‎ . Telah melaksanakan edukasi
2
‎kepada pasien/keluarga jika obat
‎akan digunakan secara mandiri.
1‎ . Telah melakukan penilaian obat
‎yang dibawa pasien dari luar
‎rumah sakit untuk kelayakan
‎penggunaannya di rumah sakit.
‎ . Pasien diberi informasi tentang obat yang
4 ‎farmasi (2 EP)
‎akan diberikan
‎ . Telah melaksanakan double checking untuk
3 ‎ketepatan dan kecepatan pemberianobat.
‎obat high alert.
‎ . Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat
2
‎diberikan kepada pasien minimal meliputi:
‎identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan
‎waktu pemberian.
1‎ . Staf yang melakukan pemberian obat
‎kompeten dan berwenang dengan pembatasan
‎yang ditetapkan.
‎ . Telah memiliki proses telaah
2
‎obat sebelum diserahkan
1‎ . Telah melaksanakan pengkajian
‎resep yang dilakukan oleh staf
‎yang kompeten dan berwenang
‎serta didukung tersedianya
‎informasi klinis pasien yang
‎memadai
‎ . Obat yang sudah disiapkan diberi etiket
7 ‎ KPO 4.1 Regulasi peresepan,
‎yang meliputi identitas pasien, nama obat,
‎dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu
‎pemberian, tanggal dispensing dan tanggal
‎kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
‎ . Telah melaksanakan penyerahan obat
6 ‎tidak terbaca
‎dalam bentuk yang siap diberikan untuk
‎pasien rawat inap.
‎ . Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar
5 ‎ . Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan
‎praktik kefarmasian.
‎ . Staf yang melakukan pencampuran
4 1‎ . Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi
‎sitostatika terlatih dan kompeten
‎ . Staf yang melakukan dispensing sediaan
3 ‎rumah sakit dan sebelum pasien pulang.
‎obat steril non sitostatika terlatih dan
‎kompeten.
‎ . Staf yang melakukan dispensing sediaan
2
‎obat non steril kompeten.
1‎ . Telah memiliki sistem distribusi dan
‎dispensing yang sama/seragam diterapkan di
‎rumah sakit sesuai peraturan perundang-
‎undangan.
‎PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
1‎ . Rumah sakit telah menetapkan regulasi
‎ KPO 8.1 penggunaan
P ‎tentang sistem pelayanan kefarmasian dan
‎antimikroba berdasarkan PGA ( ‎penggunaan obat, termasuk
‎3 EP) ‎pengorganisasiannya sesuai dengan
‎peraturan perundang-undangan.
‎ . Rumah sakit memiliki bukti seluruh
2
‎apoteker memiliki izin dan kompeten, serta
‎telah melakukan supervisi pelayanan
‎ KPO 1. Kefarmasian dikelola
P
‎ .
A ‎kefarmasian dan memastikan kepatuhan
‎memenuhi kebutuhan pasien (
‎PENGORGANISASIAN ‎terhadap peraturan perundang- undangan
‎4 EP)
‎ . Rumah sakit memiliki bukti kajian sistem
3
‎H. PPRA ‎pelayanan kefarmasian dan penggunaan
‎obat yang dilakukan setiap tahun
‎ . Rumah sakit memiliki sumber informasi
4
‎obat untuk semua staf yang terlibat dalam
‎penggunaan obat
1‎ . Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan
‎formularium rumah sakit secara kolaboratif.
P
‎PPRA (5 EP) ‎ . Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan
2
‎terhadap formularium baik dari persediaan
‎ . PEMILIHAN,
B ‎ . Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap
3
‎formularium sekurang-kurangnya setahun sekali
‎PERENCANAAN, ‎PKPO 2. Formularium RS (5 EP)
‎berdasarkan informasi tentang efektivitas,
‎PENGADAAN ‎keamanan dan biaya.
@TiniAriyati2022 ‎ . Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan
4
‎evaluasi terhadap perencanaan dan pengadaan
‎sediaan farmasi, dan BMHP.
‎ . Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan
5
‎farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker untuk
‎memastikan proses berjalan sesuai peraturan
‎perundang undangan.
‎dengan benar dan aman dalam kondisi
‎yang sesuai untuk stabilitas produk,
‎termasuk yang disimpan di luar Instalasi
‎Farmasi.
P ‎ . Narkotika dan psikotropika disimpan
2
‎tindak lanjut kesalahan obat ( ‎dan dilaporkan penggunaannya sesuai
‎4 EP) ‎peraturan perundang undangan
‎ KPO 3. Regulasi
P
‎penyimpanan sediaan farmasi ( ‎ . Rumah sakit melaksanakan supervisi
3
‎4 EP) ‎secara rutin oleh apoteker untuk
‎memastikan penyimpanan sediaan
‎farmasi dan BMHP dilakukan dengan
‎benar dan aman.
‎ .
G ‎ . Obat dan zat kimia yang digunakan
4
‎untuk peracikan obat diberi label secara
‎PEMANTAUAN
‎akurat yang terdiri atas nama zat dan
‎kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan
‎peringatan khusus.
‎PKPO 1‎ . Obat yang memerlukan penanganan khusus dan
‎bahan berbahaya dikelola sesuai sifat dan risiko
‎bahan.
‎ KPO 7. pemantauan terapi
P ‎ . Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan
2
‎kolaboratif (2 EP) ‎radioaktif
‎ KPO 3.1 Regulasi pengelolaan
P
‎obat, produk obat penanganan ‎3. Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian.
‎khusus (5 EP)
‎ . Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas
4
‎C. PENYIMPANAN
‎ . Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai
5
‎peraturan perundang-undangan dan pedoman
‎ KPO 6. 1 Penggunaan obat
P ‎terkait.
‎yang dibawa pasien,
‎penggunaan obat mandiri (3 1‎ . Obat dan BMHP untuk kondisi
‎EP) ‎emergensi yang tersimpan di luar Instalasi
‎Farmasi termasuk di ambulans dikelola
‎secara seragam dalam hal penyimpanan,
‎pemantauan, penggantian karena
‎ KPO 3.2 Regulasi pengelolaan
P
‎.
F ‎obat dan BHMP untuk
‎digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan
‎dilindungi dari kehilangan dan pencurian.
‎PEMBERIAN ‎emergensi diluar instalasi
‎OBAT ‎ . Rumah sakit menerapkan tata laksana
2
‎obat emergensi untuk meningkatkan
1‎ . Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use
‎ KPO 6. regulasi pemberian
P ‎date) tercantum pada label obat.
‎obat (4 EP)
‎ . Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan
2
‎farmasi dan BMHP substandar (rusak).
‎ KPO 3.3 Penarikan,
P
‎pemusnahan sediaan farmasi,
‎ . Rumah sakit menerapkan proses recall obat,
3
‎BHMP, implan (4 EP)
‎BMHPdan implan yang meliputi identifikasi,
‎penarikan, dan pengembalian produk yang di-recall
‎ . Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan
4
‎sediaan farmasi dan BMHP.
‎ KPO 5.1 Regulasi pengkajian
P ‎ . Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien
5
‎resep dan telaah obat (2 EP) ‎disertai edukasi penggunaannya.
‎ . Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam
4
‎rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika
‎dipindahkan/transfer.
P ‎ . Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep
3
‎permintaan obat dan BHMP (5 ‎khusus seperti emergensi, automatic stop order,
‎EP) ‎tapering,
‎E. DISPENSING
‎ . Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan
2
‎resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan
‎D. PERESEPAN
‎1. Resep dibuat lengkap sesuai regulasi.
2
‎di rekam medis.
‎ KPO 4. Regulasi rekonsiliasi
P
‎ KPO 5. Regulasi dispensing
P ‎obat (2 EP)
‎sediaan farmasi dan BHMP (7
‎obat saat pasien masuk rumah sakit,
‎EP)
‎pindah antar unit pelayanan di dalam

‎ . PPA telah memberikan edukasi yang efektif
2
‎kepada pasien dan keluarga secara kolaboratif.
1‎ . Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah
‎diberikan pelatihan dan terampil melaksanakan
‎komunikasi efektif.
‎ . Terdapat bukti edukasi berkelanjutan
4 ‎EP)
‎tersebut diberikan kepada pasien sesuai
‎dengan kebutuhan.
‎ . Memiliki bukti telah disampaikan
3 ‎layanan, dan populasi pasiennya
‎kepada pasien dan keluarga tentang
‎edukasi lanjutan dikomunitas. Rujukan
‎edukasi tersebut dilaksanakan oleh
‎jejaring utama yaitu Fasilitas Kesehatan
‎Tingkat Pertama (FKTP).
‎ . Rumah sakit telah memiliki jejaring di
2
‎komunitas untuk mendukung asuhan
‎pasien berkelanjutan
1‎ . Rumah sakit mengidentifikasi sumber-
‎sumber yang ada di komunitas untuk
‎mendukung promosi kesehatan
‎berkelanjutan dan edukasi untuk
‎menunjang asuhan pasien yang
‎berkelanjutan.
‎ . Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa
5
‎dan bahasa isyarat) sesuai dengan kebutuhan
‎pasien dan keluarga.
‎ . Informasi dan edukasi disampaikan kepada
4
‎pasien dan keluarga dengan menggunakan format
‎yang praktis dan dengan bahasa yang dipahami
‎pasien dan keluarga
‎ . Materi edukasi untuk pasien dan keluarga
3 ‎waktu, dan status sosial ekonomi
‎selalu tersedia dan diperbaharui secara berkala.
‎ . Proses pemberian edukasi di dokumentasikan
2 ‎untuk mendapatkan informasi yang
‎dalam rekam medik sesuai dengan metode
‎edukasi yangdapat diterima pasien dan
‎keluarganya
1‎ . Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan
‎bahwa pasien dan keluarganya memahami
‎edukasi yang diberikan.
‎ . Terdapat bukti edukasi kepada
3 ‎dinilai berdasarkan pengkajian terhadap
‎pasien dan keluarga terkait dengan
‎cara cuci tangan yang aman,
‎penggunaan obat yang aman,
‎penggunaan peralatan medis yang
‎aman, potensi interaksi obat-obat dan
‎obat-makanan, pedoman nutrisi,
‎manajemen nyeri, dan teknik
‎rehabilitasi serta edukasi asuhan
‎lanjutan di rumah
‎ . Terdapat bukti bahwa pasien /
2 ‎ . Terdapat bukti dilakukan pengkajian
‎keluarga telah dijelaskan mengenai
‎hasil pengkajian, diagnosis, rencana
‎asuhan, dan hasil pengobatan,
‎termasuk hasil pengobatan yang
‎tidak diharapkan.
1‎ . Terdapat bukti bahwa edukasi
‎yang diberikan kepada pasien dan
‎keluarga telah diberikan dengan cara
‎dan bahasa yang mudah dipahami.
‎KOMUNIKASI DAN EDUKASI
1‎ . Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
‎pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai poin
‎a) – b) pada gambaran umum
‎ E 7. PPA memberi
K ‎ . Terdapat penetapan tim atau unit
2
‎edukasi secara efektif ( ‎Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
‎2 EP) ‎yang mengkoordinasikan pemberian
‎edukasi kepada pasien sesuai dengan
‎ E 1. Unit PKRS dengan
K ‎peraturan perundang-undangan.
‎A. PKRS ‎tugas dan tanggungjawab (4
‎ . Tim atau unit PKRS menyusun program
3
‎kegiatan promosi kesehatan rumah sakit
‎setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi
‎rutin sesuai dengan misi rumah sakit,
‎ . Rumah sakit telah menerapkan
4
‎pemberian edukasi kepada pasien dan
‎ E 6. Promosi
K ‎keluarga menggunakan media, format, dan
‎kesehatan ‎metode yang yang telah ditetapkan.
‎berkelanjutan (4 EP)
1‎ . Tersedia informasi untuk pasien
‎dan keluarga mengenai asuhan dan
‎pelayanan yang disediakan oleh
‎rumah sakit serta akses untuk
‎mendapatkan layanan tersebut.
‎Informasi dapat disampaikan
‎secara langsung dan/atau tidak
‎KE ‎langsung.
‎ . Rumah sakit menyampaikan
2
‎.
B ‎informasi kepada pasien dan
‎keluarga terkait alternatif asuhan
‎KOMUNIKASI
‎dan pelayanan di tempat lain,
‎DENGAN ‎apabila rumah sakit tidak dapat
‎PASIEN DAN ‎ E 2. Jenis asuhan,
K ‎memberikan asuhan dan
‎pelayanan yang dibutuhkan pasien.
‎pelayanan dan akses
‎KELUARGA
‎mendapatkan (3 EP)
‎ E 5. Metode edukasi
K ‎ . Akses mendapatkan informasi
3
‎sesuai nilai dianut dan ‎@TiniAriyati,2022 ‎kesehatan diberikan secara tepat
‎preferensi pasien untuk
‎perawatan pasien tidak
‎menjamin interaksi (5
‎EP) ‎menghalangi pasien dan keluarga
‎dibutuhkan.
‎.
B
‎ . Terdapat bukti pemberian
4
‎KOMUNIKASI
‎informasi untuk pasien dan
‎DENGAN ‎keluarga mengenai asuhan dan
‎PASIEN DAN ‎pelayanan di rumah sakit
‎KELUARGA
1‎ . Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga
‎kemampuan dan kemauan belajar pasien
‎dan keluarga yang meliputi poin a) – f)
‎pada maksud dan tujuan, dan dicatat di
‎rekam medis.
‎ E 3. Mengkaji
K
‎ . Hambatan dari pasien dan keluarga
2
‎kebutuhan edukasi
‎dalam menerima edukasi dinilai sebelum
‎dan kemampuan
‎pemberian edukasi dan dicatat di rekam
‎pasien menerima (3
‎medis.
‎EP)
‎ E 4. Edukasi proses
K
3
‎asuhan sesuai
‎kemampuan dan kemauan belajar pasien/
‎pemahaman dengan
‎keluarga, serta hasil pengkajian
‎bahasa mudah (3 EP)
‎digunakan PPA untuk membuat
‎perencanaan kebutuhan edukasi.
 ‎SASARAN KESELAMATAN PASIEN

‎ . Tindakan dan/atau intervensi untuk

3 1‎ . Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait
‎mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat inap ‎Sasaran keselamatan pasien meliputi poin 1 – 6 pada
‎telah dilakukan dan didokumentasikan ‎gambaran umum.

‎ KP 6.1 Menerapkan
S
‎ . Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian
2 ‎ . RS telah menerapkan proses identifikasi pasien
2
‎proses mengurangi
‎ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap karena ‎menggunakan minimal 2 (dua) identitas, dapat
‎risiko cedera akibat
‎adanya perubahan kondisi, atau memang sudah ‎ .
A ‎memenuhi tujuan identifikasi pasien dan sesuai
‎jatuh di rawat inap (3 ‎ KP 1. Proses menjamin
S
‎mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian. ‎dengan ketentuan RS.
‎EP) ‎IDENTIFIKASI ‎ketepatan identitas (4
‎EP)
1‎ . Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko ‎.
F ‎PASIEN ‎ . Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal
3
‎jatuh untuk semua pasien rawat inap baik ‎dua jenis identitas meliputi poin 1) - 4) dalam maksud
‎MENGURANGI @TiniAriyati2022
‎dewasa maupun anak menggunakan metode ‎dan tujuan.
‎pengkajian yang baku sesuai dengan ketentuan ‎RISIKO
‎rumah sakit. ‎CEDERA ‎ . Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi
4
‎AKIBAT ‎dengan tepat pada situasi khusus, dan penggunaan
‎ . Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk
2 ‎label seperti tercantum dalam maksud dan tujuan.
‎mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil skrining ‎PASIEN JATUH
‎menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil skrining serta
‎intervensi didokumentasikan. ‎ KP 6. Proses
S
‎mengurangi risiko 1‎ . RS telah menerapkan komunikasi saat
‎cedera akibat jatuh di ‎menerima instruksi melalui telepon: menulis /
1‎ . Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat
‎rawat jalan (2 EP) ‎menginput ke komputer - membacakan -
‎jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi yang
‎konfirmasi kembali” (writedown, read back,
‎dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan
‎confirmation dan SBAR saat melaporkan
‎menggunakan alat bantu/metode skrining yang
‎kondisi pasien kepada DPJP serta di
‎ditetapkan rumah sakit
‎dokumentasikan dalam rekam medik.

‎ . RS telah menerapkan komunikasi saat

2
‎ KP 2. Komunikasi
S
‎ . Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan
2 ‎.
B ‎pelaporan hasil kritis pemeriksaan penunjang
‎efektif antar PPA,
‎program kebersihan tangan di rumah sakit serta upaya ‎.
E ‎diagnostic melalui telepon: menulis/menginput
‎perbaikan yang dilakukan untuk meningkatkan
‎KOMUNIKASI ‎pelaporan nilai kritis,
‎ke komputer – membacakan – konfirmasi
‎MENGURANGI ‎POCT dan hand over (3
‎EFEKTIF
‎SKP
‎pelaksanaan program. ‎ KP 5. Kebersihan
S ‎kembali” (writedown, read back, confirmation
‎tangan (2 EP)
‎RISIKO ‎EP)
‎dan di dokumentasikan dalam rekam medik.
1‎ . Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand ‎INFEKSI PADA
‎hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini. ‎PERAWATAN ‎ . Rumah sakit telah menerapkan komunikasi
3
‎saat serah terima sesuai dengan jenis serah
‎terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan
‎tujuan.
‎ . Rumah sakit telah menerapkan proses Time-
4
‎Out menggunakan “surgical check list” (
‎Surgical Safety Checklist dari WHO terkini
1‎ . Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan
‎pada tindakan operasi termasuk tindakan
‎tinggi (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound
‎medis invasif.
‎Alike (LASA).

‎ . Rumah sakit telah menerapkan penandaan

3 ‎ KP 3. Proses
S
‎ . Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat
2
‎sisi operasi atau tindakan invasif (site marking) ‎meningkatkan
‎kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look -
‎dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten ‎.
D ‎keamanan obat high
‎Alike Sound Alike(LASA) secara seragam di seluruh area
‎yang melakukan operasi atau tindakan invasif ‎alert termasuk LASA (3
‎dengan melibatkan pasien bila memungkinkan. ‎ KP 4. Verifikasi pra
S ‎KEAMANAN ‎rumah sakit untuk mengurangi risiko dan cedera
‎EP)
‎operasi, lokasi, time out ‎PADA
‎dan sign out (4 EP) ‎ . Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui
3
‎ . Rumah sakit telah menetapkan dan
2 ‎TINDAKAN ‎daftar obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound
‎menerapkan tanda yang seragam, mudah
‎BEDAH ‎Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun
‎dikenali dan tidak bermakna ganda untuk
‎ .
C ‎sekali berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan
‎mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan
‎KEAMANAN ‎internasional.
‎invasif
‎OBAT YANG 1‎ . Rumah sakit menerapkan proses
1‎ . Rumah sakit telah melaksanakan proses ‎HARUS ‎penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu
‎verifikasi pra operasi dengan daftar tilik untuk
‎DIWASPADAI ‎hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di
‎memastikan benar pasien, benar tindakan dan
‎unit pelayanan dengan pertimbangan klinis
‎benar sisi.
‎untuk mengurangi risiko dan cedera pada
‎penggunaan elektrolit konsentrat.

‎ KP 3.1 Proses
S ‎ . Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar
2
‎meningkatkan ‎Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya dalam
‎keamanan elektrolit (3 ‎untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam
‎EP) ‎maksud dan tujuan.

‎ . Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

3
‎protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia,
‎hipofosfatemia.

‎ . Rumah sakit telah merancang
3
‎dan menyediakan ruang
‎pelayanan KB yang memadai.
‎ . Rumah sakit menyediakan
2
‎layanan konseling bagi peserta
‎dan calon peserta program KB
1‎ . Rumah sakit telah
‎menyediakan alat dan obat
‎kontrasepsi dan sarana
‎penunjang pelayanan KB.
‎ . Rumah sakit telah melakukan
4 ‎rincian tugas dan tanggungjawabnya
‎pemantauan dan evaluasi pelaksanaan
‎PKBRS.
‎ . Rumah sakit telah melaksanakan
3 ‎7 hari (5 EP)
‎program KB Pasca Persalinan dan Pasca
‎Keguguran.
‎ . Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan
2 ‎ .
‎oleh direktur disertai program kerjanya.
1‎ . Rumah sakit telah menetapkan
‎kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS.
‎ . Rumah sakit telah
2 ‎ N 1.1 Efektifitas rujukan
‎menerapkan sistem
‎pemantauan dan evaluasi, bukti
‎pelaporan, dan analisis.
1‎ . Rumah sakit membuktikan
‎telah melakukan
‎pendampingan intervensi dan
‎pengelolaan gizi serta
‎penguatan jejaring rujukan
‎kepada rumah sakit kelas di
‎bawahnya dan FKTP di
‎wilayahnya serta rujukan
‎masalah gizi
‎ . Rumah sakit telah menetapkan
3 ‎ N 2. Pelaksanaan
‎sistem rujukan untuk kasus gangguan
‎gizi yang perlu penanganan lanjut.
‎ . Terdapat tim untuk program
2 ‎ N 4. Program
‎penurunan prevalensi stunting dan
‎wasting di rumah sakit.
1‎ . Rumah sakit telah menetapkan
‎kebijakan tentang pelaksanaan
‎program gizi.
‎ . Rumah sakit melakukan
6 ‎ . Bila rumah sakit memberikan pelayanan
‎pemantauan dan evaluasi
‎program penanggulangan HIV/
‎AIDS.
‎ . Rumah sakit merencanakan
5 ‎infeksi tuberkulosis
‎dan mengadakan penyediaan
‎ART.
‎ . Rumah sakit memberikan
4 ‎pencegahan dan pengendalian infeksi
‎pelayanan ODHA dengan
‎faktor risiko IO.
‎ . Rumah sakit melaksanakan
3 ‎ . PENURUNAN
‎pelayanan PITC dan PMTC.
‎ . Rumah sakit telah
2 @TiniAriyati2022
‎menerapkan fungsi rujukan
‎HIV/AIDS pada rumah sakit
‎sesuai dengan kebijakan yang
‎berlaku.
1‎ .Rumah sakit telah
‎melaksanakan kebijakan
‎program penanggulangan HIV/
‎AIDS sesuai ketentuan
‎perundangan.
‎PROGRAM NASIONAL
‎ N 5.1 Sumber daya
P
‎pelayanan KB ( 3 EP)
1‎ . Rumah sakit menetapkan regulasi
‎tentang pelaksanaan
‎PONEK 24 jam.
‎ . PELAYANAN
E ‎ . Terdapat Tim PONEK yang
2
‎KB RUMAH ‎ditetapkan oleh rumah sakit dengan
‎SAKIT
‎ . Terdapat program kerja yang
3
‎ N 1. PONEK 24jam dan
P ‎menjadi acuan dalam pelaksanaan
‎program PONEK Rumah Sakit sesuai
‎ N 5. Program dan
P ‎maksud dan tujuan.
‎pelayanan KB,
‎pemantauan dan ‎ . Terdapat bukti pelaksanaan
4
‎evaluasi (4 EP)
A ‎program PONEK Rumah Sakit.
‎PENINGKATAN
‎ . Program PONEK Rumah Sakit
5
‎KESEHATAN IBU ‎dipantau dan dievaluasi secara rutin
‎DAN BAYI
1‎ . Rumah sakit menetapkan program
‎pembinaan jejaring rujukan rumah sakit.
P
‎ . Rumah sakit melakukan pembinaan
2
‎dan pembinaan jejaring (
‎terhadap jejaring secara berkala.
‎3 EP)
‎ N 4.1 Pendampingan,
P ‎ . Telah dilakukan evaluasi program
3
‎pengelolaan gizi dan ‎pembinaan jejaring rujukan
‎penguatan rujukan (2
‎EP)
1‎ . Rumah sakit menerapkan regulasi
‎tentang pelaksanaan
‎penanggulangan tuberkulosis di
‎ . PENURUNAN
D ‎rumah sakit.
‎STUNTING & ‎PROGNAS ‎ . Direktur menetapkan tim TB Paru
2
‎WASTING ‎Rumah sakit beserta program
P ‎kerjanya.
‎program TBC (4 EP)
‎ . Ada bukti pelaksanaan promosi
3
‎kesehatan, surveilans dan upaya
P ‎pencegahan tuberkulosis
‎penurunan stunting
‎dan wasting (3 EP) ‎ . Tersedianya laporan pelaksanaan
4
‎promosi Kesehatan.
1‎ . Tersedia ruang pelayanan rawat jalan
‎yang memenuhi pedoman pencegahan dan
‎pengendalian infeksi tuberkulosis.
2
‎rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru
‎ . PENURUNAN
B ‎ N 2.1 sarana dan
P ‎dewasa maka rumah sakit harus
‎TB PARU ‎prasarana TBC (3 EP) ‎memiliki ruang rawat inap yang memenuhi
‎pedoman pencegahan danpengendalian
‎ . Tersedia ruang pengambilan spesimen
3
‎sputum yang memenuhi pedoman
‎tuberkulosis.
1‎ . Rumah sakit telah menerapkan
‎ N 3.
P ‎kepatuhan staf medis terhadap
C
‎Penanggulangan HIV/ ‎panduan praktik klinis tuberkulosis.
‎HIV/AIDS
‎AIDS (5 EP)
‎ . Rumah sakit merencanakan dan
2
‎mengadakan penyediaan Obat Anti
‎ N 2.2 Upaya
P ‎Tuberkulosis
‎pengendalian faktor
‎risiko TB (4 EP) ‎ . Rumah sakit melaksanakan
3
‎pelayanan TB MDR (bagi rumah sakit
‎rujukan TB MDR).
‎ . Rumah sakit melaksanakan
4
‎pencatatan dan pelaporan kasus TB
‎Paru sesuai ketentuan