Lampiran 4: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UNIT:

Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 5: Instrumen audit internal

a. Instrumen audit: standar akreditasi

Nama Unit yang diaudit : UKM Promkes

Auditor : 1. Siwi, 2. Rofi’, 3. Puji

Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :

No Kriteria Daftar Fakta Temuan Rekomendasi

audit Pertanyaan lapangan audit audit
1. PKP 2017 Apakah sudah
Target mempunyai
survey SK Pengelola
PHBS RT 20 Promkes ?
%
Apakah sudah
membuat RUK
dan RPK ?
Apakah sudah
membuat SOP
Survey PHBS
RT ?
Apakah
pengelola sudah
membuat KAK ?

Apakah anda
mempunyai
dokumen
external ?

Bagaimana
menentukan
sasaran ?

Bagaimana
kerjasama lintas
sektor ?

Apakah ada
jadwal
pelaksanaannya
? siapa yang
melaksanakan ?
Bagimana cara
melaksanakanny
a?
Darimana
anggarannya ?

Bagaimana
mengolah hasil
survey ?
Mengapa target
survey tidak
tercapai ?

Apakah ada
monitoring hasil
kegiatan ? siapa
yang
melakukan ?
bagaimana cara
melakukan ?
siapa yang
melakukan ?
Apakah ada
dokumentasi
monitoring ?

Apakah ada
tindak lanjut ?
Lampiran 6: Form Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal
FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
Status tindak lanjut per tanggal:……………………………….

No. Uraian Ketidak- Analisis ketidak- Rencana Target Penanggung Waktu Status
sesuaian/Masalah sesuaian/Masalah tindak waktu jawab Pelaksanaan penyelesaian
lanjut penyelesaian tindak
lanjut

Auditor Auditee

…………………………………. ……………………………