Lampiran 4: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UNIT:

Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 5: Instrumen audit internal

 a. Instrumen audit : Pedoman nasional pengendalian TB

2015

Instrumen akreditasi perencanaan

Program (Bab IV; 4.1.1.7)

SOP penemuan Tersangka TB

Nama Unit yang diaudit : UKM P2 TB

Auditor : 1. Siwi, 2. Rofi’, 3. Puji

Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :

No Kriteria Daftar Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

audit Pertanyaan dokumen lapangan audit audit
1. Buku Bagaimana
pedoman Penentuan
Sasaran
Program TB Program TB
Paru
Bagaimanakah
ketersediaan
logistik
Program TB
Paru
a. OAT

b. Non OAT

Bagaimanakah
ketersediaan
pendanaan
untuk
penganggulang
an program TB
Paru
Apakah tenaga
yang
memberikan
pelayanan sesuai
dengan standar
kompetensi
a. Sertifikat
Pelatihan TB
b. Siapakah yang
memberikan
obat pada
penderita atau
keluarga
Bagaimana
ketersediaan
PMO /
keluarga yang
bertanggung
jawab

memantau
minum obat di
 wilayah anda

2. Bagaimana
penyuluhan TB
Paru di tempat
bapak (termasuk
frekuensi
penyuluhan)
a. Perencanaan
Penyuluhan
Bagaimana
keaktifan
Pengawas
Minum Obat
(PMO) /
keluarga pasen
dalam
memantau
minum obat di
wilayah kerja
Bpk
a. Kedisiplinan
mengambil
OAT
Bagaimana
keterlibatan
masyarakat
dalam
pengendalian
Program TB
a. Dokumen
keterlibatan
masyarakat
Apakah
Penanggung
Jawab Program
TB Paru
menyampaikan
permasalahan
Program TB
paru dalam
rapat bulanan
a. Notulen
Rapat
Bagaimana
dukungan lintas
program dalam
penanggulangan
program TB
Paru
a. Dokumen
integrasi
program TB
3. Bagaimana
pencatatan dan
pelaporan
program TB
Paru :
1. Daftar
Terduga TB
yang diperiksa
Dahak (TB 06)
 2. Formulir
Permohonan TB
untuk
pemeriksaan
dahak (TB 05)
3. Kartu
pengobatan
pasien TB (TB
01)
4. Kartu
indentitas
pasien TB (TB
02)
5. Register TB
fasilitas
Kesehatan (TB
03 faskes)
6. Formulir
Rujukan
/Pindah Pasien
(TB 09)
7. Formulir
hasil akhir
pengobatan dari
pasien TB
pindahan (TB
10)
8. Register
Laboratorium
TB (TB 04)
9. Formulir
Mandatory
notification
untuk TB
Bagaimana
mengatasi
perbedaan
keberhasilan
pengobatan
antar wilayah
No Kriteria Daftar Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi
audit Pertanyaan dokumen lapangan audit audit
1. Buku Bagaimana
pedoman Penentuan
Sasaran
Program TB Program TB
Paru
Bagaimanakah
ketersediaan
logistik
Program TB
Paru
a. OAT

b. Non OAT

Bagaimanakah
ketersediaan
pendanaan
untuk
penganggulang
an program TB
Paru
 Apakah tenaga
yang
memberikan
pelayanan sesuai
dengan standar
kompetensi
a. Sertifikat
Pelatihan TB
b. Siapakah yang
memberikan
obat pada
penderita atau
keluarga

b. Instrumen audit checklist SOP penemuan tersangka TB

No Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1. Apakah petugas melakukan

penjaringan suspek (tersangka
penderita TB )
2. Apakah petugas bekerja sama
dengan laboratorium dalam
pemeriksaan dahak tersangka dan
penderita TB serta registrasi Lab
3. Apakah petugas melaksanakan
administrasi pencatatan pengobatan
penderita darimulai TB 06,05,04,02 ,
09 dan 10 dengan koordinasi
petugas lab dan BP
4. Apakah petugas TB melaksanakan
kerja sama lintas program dan lintas
sektor dalam perencanaan
pelaksanaan upaya pencegahan dan
pemberantasan penyakit TB dalam
dan luar gedung(partisipasi
masyarakat ) serta institusi terkait
yang tertata secara baik?
5. Apakah ada kegiatan P2TB paru
dan didukung dengan
laboratorium Puskesmas, petugas
terlatih, reagen cukup
,obat dan pelaporan yang baik serta
menggunakan format standar ?
.6. Apakah ada laporan tentang hasil
kegiatan pengobatan kasus TB
dengan BTA (+) dibandingkan
dengan target yang telah ditentukan
?
7. Apakah ada bukti peran koordinasi
perencanaan
,pelaksanaan serta melaksanakan
pemantauan dan evaluasi P2 TB
paru secara terprogram /berkala oleh
pimpinan puskesmas?
8. Apakah ada tahapan perencanaan
atau pelaksanaan P2 TB melalui
penganggaran ,pertemuan
koordinasi dll?

9. Apakah ada hasil pelaksanaan P2

TB paru yang terdokumentasi secara
rapi, baik berupa notulen rapat
,laporan perjalanan dinas dalam
rangka koordinasi dll?
10. Apakah ada bukti kwalifikasi yang
 memadai berupa keterampilan
,pelatihan P2 TB dalam maupun luar
gedung dan adanya on the job
trainingyang terencana ?
11. Apakah Tim Dots Tb sudah
melaksanakan kegiatan
surveilan,penanggulangan dan
pengendaliannya secara utuh
permasalahan kesehatan di wilayah
kerjanya?
12. Apakah ada mekanisme evaluasi
angka kesembuhan
,keteraturan berobat dan drop out
dalam pengobatan penderita TB paru
yang dilakukan secara berkala dan
terencana?
13. Apakah ada pemantau kelayakan
peralatan untuk kegiatan P2 Tb paru
yang didukung dengan rencana
kerja format baku mekanisme dan
alur pelaksanaan pemantauan
kelayakan yang terdokumentasi
secara rapi
14. Apakah ada monitoring dalam
rangka pengendalian mutu program
P2 TB paruoring yang terus
menerus terhadap cakupan
penemuan Kasus BTA (+)?
15. Apakah ada evaluasi untuk
menentukan kesalahan pemeriksa
laboratorium dengan yang
seharusnya (tehcnical competence)?
Total
Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya dibagi dengan
(compliance rate) jumlah (Ya+Tidak) x 100 %

Lampiran 6: Form Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal

FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
Status tindak lanjut per tanggal:……………………………….
 No. Uraian Ketidak- Analisis ketidak- Rencana Target Penanggung Waktu Status
sesuaian/Masalah sesuaian/Masalah tindak waktu jawab Pelaksanaan penyelesaian
lanjut penyelesaian tindak
lanjut

Auditor Auditee

…………………………………. ……………………………