KASUS BEDAH

No. ID dan Nama Peserta : .

No. ID dan Nama Wahana :.

Topik : Penyakit Jantung Katup

Tanggal kasus : 07 Juni 2018
Presenter :
Tanggal Presentasi : 2018 Pendamping :
Tempat Presentasi :

Obyek Presentasi :

◊ Keilmuan ◊ Keterampilan ◊ Penyegaran ◊ Tinjauan Pustaka

◊ Diagnostik ◊ Manajemen ◊ Masalah ◊ Istimewa
◊ Neonatus ◊ Bayi ◊ Anak ◊ Remaja ◊Dewasa ◊Lansia ◊ Bumil

◊ Deskripsi :
Perempuan, 39 tahun datang dengan keluhan BAB cair (+) dirasakan sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit, BAB cair sebanyak >10 kali dengan konsistensi cair (+),
ampas sedikit, darah (-). Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati (+) sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit , mual (+), disertai muntah (+) sebanyak >5 kali berisi cairan dan
makanan. Pasien tampak lemas badan (+), nafsu makan berkurang (+) sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada (+) hilang timbul, sesak nafas (+) terutama
saat aktivitas, intake masih baik, BAK biasa. Selain itu, pasien juga memiliki riwayat
pegobatan dengan spesialis jantung.

◊ Tujuan :
Mendiagnosis kelainan pasien, penatalaksanaan lebih lanjut pada pasien,
menentukan prognosis pasien, pencegahan komplikasi, edukasi pasien dan
keluarganya
BahanBahasan ◊ Tinjauan Pustaka ◊ Riset ◊ Kasus ◊ Audit
Cara Membahas ◊ Diskusi ◊ Presentasi & Diskusi ◊ E-mail ◊ Pos
Data Pasien ◊ Nama : ◊ No.RM :
Nama Klinik : Telp. : - Terdaftar sejak :
Data Utama Untuk Bahasan Diskusi :
 1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Pasien datang dalam keadaan sadar dengan
keadaan umum sakit sedang. Tekanan darah: 100/70 mmHg, Nadi : 88x/m,
kuat angkat, Pernapasan: 24x/m, Suhu: 36,8C
2. Riwayat kesehatan/penyakit :r
 Riwayat keluhan yang sama (+)
 Riwayat Hipertensi (+)
 Riwayat DM
3. Riwayat keluarga : riwayat penyakit dalam keluarga tidak diketahui
4. Riwayat Kebiasaan:
 Merokok (+)
 Konsumsi Alkohol (-)
5. Lain-lain :

6. Riwayat Pekerjaan: -

DaftarPustaka :
1.
2. D
3. D
4. F
5. F
6. F
7. F
8. F
9. S
10. S
11. S
12. S
13. S
14. S
15. S
16. S
17. S
18. S
19.
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis GEA dan Penyakit pada katup jantung
2. Penanganan awal pada pasien GEA dan Penyakit pada katup jantung
3. Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai penatalaksanaan penyakit

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:
Perempuan, 39 tahun datang dengan keluhan BAB cair (+) dirasakan sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit, BAB cair sebanyak >10 kali dengan konsistensi cair
(+), ampas sedikit, darah (-). Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati (+) sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit , mual (+), disertai muntah (+) sebanyak >5 kali
berisi cairan dan makanan. Pasien tampak lemas badan (+), nafsu makan
berkurang (+) sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada (+) hilang
timbul, sesak nafas (+) terutama saat aktivitas, intake masih baik, BAK biasa.
Selain itu, pasien juga memiliki riwayat pegobatan dengan spesialis jantung.

2. Obyektif:
 Status Present:
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 88x/menit, Reguler, Isi cukup
Pernafasan : 24x/menit
Suhu : 36,8’c
Berat badan : 46 Kg
Tinggi badan : 157 cm
 Status General
Kulit
Warna : Kuning Langsat
Turgor : Turgor kulit baik
Ikterus : (-)
Sianosis : (-)

Kepala
Bentuk :Normosefal, tidak ada benjolan, tidak ada deformitas
Rambut : Tersebar rata, berwarna hitam
Mata : Cekung (-),Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
bulat, isokor.
Telinga : Sekret (-), perdarahan (-)
Hidung : Sekret (-), perdarahan (-)

Mulut
Bibir : Pucat (-), sianosis (-)
Gigi : Karies (-)
Lidah : Lidah beslag (-)
Mukosa : Basah (+)
Tenggorokan : T1/T1, Arkus faring simetris, uvula di tengah, dinding faring
 tidak hiperemis

Leher
Bentuk : Kesan simetris
KGB : Tidak teraba membesar

Axilla
Pembesaran KGB : (-)

Thorax
Inspeksi :Normochest, pergerakan simetris, retraksi (-)
Palpasi : pergerakan dada simetris, nyeri tekan (-), suara fremitus taktil
kanan = suara fremitus taktil kiri
Perkusi :Sonor
Auskultasi: Suara napas vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing +/+
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V, sekitar 1 cm lateral linea axilaris
anterior sinistra
Perkusi : Batas jantung atas: dihemithorax sinistra ICS III
Batas jantung kanan: dilinea parasternslis dextra ICS V
Batas jantung kiri : di ICS V sekitar 1 cm lateral dari linea
axilaris anterior sinistra
Auskultasi: Bunyi jantung I-II ireguler, murmur (+)

Abdomen
Inspeksi : Simetris, pembengkakan (-)
Auskultasi: peristaltic usus (+) kesan meningkat
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), hepar/lien tidak teraba, turgor kulit
baik
Perkusi : timpani, Shifting dullness (-)

Genitalia : Tidak dilakukan

Ekstremitas
Superior dex et sin: reflex fisiologis (+), reflex patologis (-), edema (-),
deformitas dan atrofi tidak ada
Inferior dex et sin : reflex fisiologis (+), reflex patologis (-), edema (-),
deformitas dan atrofi tidak ada

3. Pemeriksaan Penunjang
 EKG

Interpretasi EKG
Irama Dasar : Sinus rhytme
Heart Rate : 126x/m
Regulasi :
PR Interval :
Axis :
Morfologi
- Gelombang P
- Kompleks QRS
- Segmen ST
- Gelombang T
Interpretasi : Old Miocard Infark

Foto Thoraks

Kesan:

Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 11,4 g/dL 12 – 16

Laju endap darah 15 Mm/jam 0-20

Glukosa Sewaktu 127 Mg/dL 70-140

Natrium 135 mEq/L 135 – 145

Kalium 3,12 mEq/L 3,5 – 5,0

 Chlorida 111,4 mEq/L 95 – 105

Ureum 36 mg/dL 15-40

Creatinin 0,94 Mg/dL 0,5-1,5

4. Assesment