KASUS MEDIK

No. ID dan Nama Peserta : / dr. Nurhikmah, B.

No. ID dan Nama Wahana : /
RSUD Lanto Dg Pasewang Kab. Jeneponto
Topik : Congestive heart failure NYHA IV + Atrial fibrilasi rapid ventrikuler
respon
Tanggal kasus : 11 Juli 2018
Presenter : dr. Nurhikmah, B.
Tanggal Presentasi : 29 Agustus 2018 Pendamping : dr. Hj. Sri Mulya
Tempat Presentasi : Ruang Pertemuan RSUD Lanto Dg. Pasewang Jeneponto
Obyek Presentasi : Anggota Komite Medik, Petugas Kesehatan & Dokter
Internship RSUD Lanto Dg. Pasewang Jeneponto
◊ Keilmuan ◊ Keterampilan ◊ Penyegaran ◊ Tinjauan Pustaka
◊ Diagnostik ◊ Manajemen ◊ Masalah ◊ Istimewa
◊ Neonatus ◊ Bayi ◊ Anak ◊ Remaja ◊ Dewasa ◊ Lansia ◊ Bumil

◊ Deskripsi :
Pasien masuk dengan keluhan sesak napas dialami sejak beberapa hari
yang lalu sebelum masuk RS. Sesak terutama saat aktivitas/ berjalan.
Pasien tidur menggunakan lebih dari 2 bantal. Pasien juga mengeluh
jantung berdebar-debar dan kadang-kadang merasakan nyeri dada.
Riwayat sesak napas sebelumnya dialami 2 tahun yang lalu. Buang air
besar dan buang air kecil normal. Riwayat HT tidak terkontrol. DM tidak
diketahui.

◊ Tujuan :
Mendiagnosis kelainan pasien, penatalaksanaan lebih lanjut pada pasien,
menentukan prognosis pasien, pencegahan komplikasi, edukasi pasien dan
keluarganya.

Bahan Bahasan ◊ Tinjauan Pustaka ◊ Riset ◊ Kasus ◊ Audit

◊ Presentasi &
Cara Membahas ◊ Diskusi ◊ E-mail ◊ Pos
Diskusi
Data Pasien ◊ Nama : Ny. S (59) ◊ No. RM : 11.78.70
Nama Klinik :
Telp. : - Terdaftar sejak :
Poli Umum
Data Utama Untuk Bahasan Diskusi :
 1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Pasien datang dalam keadaan sadar dengan
keadaan umum sakit berat. Tekanan Darah : 200/100 mmHg, Nadi : 156
kali per menit, irreguler, Pernapasan: 24 kali per menit, Suhu: 36.2°C
2. Riwayat pengobatan : riwayat berobat hipertensi
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
 riwayat keluhan yang sama (+) dialami 2 tahun yang lalu
 riwayat DM tidak diketahui
 riwayat menderita HT (+) tapi tidak terkontrol
4. riwayat kebiasaan
Merokok (-)
Konsumsi alkohol (-)

5. Riwayat keluarga : -
6. Riwayat pekerjaan : Pasien seorang IRT
Daftar Pustaka :
1. Budi Siswanto, Bambang dkk. PEDOMAN TATALAKSANA GAGAL
JANTUNG, 2015.
2. Yuniadi Yoga dkk, PEDOMAN TATA LAKSANA FIBRILASI ATRIUM,
2014.
3. BOEDI SOESETYO JOEWONO. ILMU PENYAKIT JANTUNG. 2003.
AIRLANGGA UNIVERSITY PRESS.
4. ARA G TILKAN & MARY BOUDREAU CONOVER, Memahami bunyi
dan bising jantung dalam praktek sehari-hari.
5. SYLVIA A PRICE & LORRAINE M WILSON. PATOFISIOLOGI
KONSEP KLINIS PROSES-PROSES PENYAKIT.2006 ECG.
6. BUKU AJAR KARDIOLOGI. 2004. FKUI.
7. GUYTON & HALL. BUKU AJAR FISIOLOGI. ECG.
8. ROBBINS AND COTRAN. PATHOLOGICAL BASIC OF DISEASE.
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis “ Congestive heart failure NYHA IV + Atrial fibrilasi rapid
ventrikuler respon “
2. Penanganan pada pasien
3. Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai penanganan Congestive
heart failure NYHA IV + Atrial fibrilasi rapid ventrikuler respon

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:
Pasien masuk dengan keluhan sesak napas dialami sejak beberapa hari
yang lalu sebelum masuk RS. Sesak terutama saat aktivitas/ berjalan.
Pasien tidur menggunakan lebih dari 2 bantal. Pasien juga mengeluh
 jantung berdebar-debar dan kadang-kadang merasakan nyeri dada.
Riwayat sesak napas sebelumnya dialami 2 tahun yang lalu. Buang air
besar dan buang air kecil normal. Riwayat HT tidak terkontrol. DM tidak
diketahui.

2. Obyektif:
 Status Present:
Sakit berat / obesitas / Composmentis
BB= 74 kg; TB= 162 cm; IMT=33,80 kg/m2

Tanda Vital:
Tensi : 200/110 mmHg
Nadi : 156 kali/ menit (Irreguler)
Pernapasan : 24 kali/ menit
Suhu : 36.2oC (axial)

 Kepala:
Ekspresi : Meringis
Simetris Muka : Simetris
Deformitas : (-)
Rambut : Hitam, sulit dicabut
 Telinga:
Inspeksi : lesi kulit (-)
Pendengaran dan keseimbangan : Kesan normal
Nyeri tekan di processus mastoideus : (-)
 Hidung:
Perdarahan : (-)
Sekret : (-)
 Mulut:
Bibir : Kering (-), stomatitis (-)
Gigi Geligi : Karies (-)
Gusi : Candidiasis oral (-), perdarahan (-)
Farings : Hiperemis (-)
Tonsil : T1 – T1, hiperemis (-)
Lidah : Kotor (-)

 Leher:
Peningkatan tekanan vena jugularis
Kel. Getah Bening: Tidak teraba, nyeri tekan (-)
Kel. Gondok : Tidak ada pembesaran, nyeri tekan (-)
Pembuluh Darah : Bruit (-)
Kaku Kuduk : (-)
 Dada:
- Inspeksi : Simetris hemithoraks kiri dan kanan
- Bentuk : Normothoraks
- Pembuluh Darah : Bruit (-)
- Buah Dada : Tidak ada kelainan
- Sela Iga : Tidak ada pelebaran
- Lain-lain : Barrel chest (-)
massa tumor (-)
 Paru:
Palpasi:
Fremitus Raba : Kiri = Kanan
Nyeri Tekan : (-)
Perkusi:
Paru Kiri : Sonor
Paru Kanan : Sonor
Batas Paru Hepar : ICS VI anterior dextra
Batas Paru Belakang Kanan : Vertebra thorakal IX
Batas Paru Belakang Kiri : Vertebra thorakal X
Auskultasi:
Bunyi Pernapasan : Vesikuler
 Bunyi Tambahan : Ronkhi (+/+) di basal paru,
Wheezing (-/-)
 Jantung:
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Pekak, batas jantung kesan normal (batas jantung kanan:
linea parasternalis dextra, batas jantung kiri: linea midclavicularis
sinistra)
Auskultasi :
BJ I/II : Irreguler
Bunyi Tambahan : Murmur (+)
 Perut:
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas, caput medusa (-)
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan regio epigastrium
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
 Ekstremites : Ekstremitas inferior ( udem pretibial (+/+)
minimal)
 Punggung : Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)
o Palpasi : Gibbus (-)
o Nyeri Ketok : (-)
o Auskultasi : Rh (+/+) Wh (-/-)
 o Gerakan : Dalam batas normal

 Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin :
Hb : 15 gr/dl (12-16gr/dl)
Leukosit : 8000 /mm3 (4000-10000/mm3)
Trombosit : 360 ribu/mm3 (150-400ribu/mm3)
LED : 40 mm/jam (0-20 mm/jam)
Gula darah sewaktu : 114 mg/dl (70-140mg/dl)
Fungsi ginjal :
Ureum : 17 mg/dl (15-40mg/dl)
Creatinin : 1,2 mg/dl (0,5-1,5mg/dl)
Elektrolit :
Kalium : 2,18 mEq/L (3,5-5,0mEq/L)
Natrium (Na+) : 137 mEq/L (135-145mEq/L)
Clorida (Cl-) : 98 mEq/L (95-105mEq/L)
 Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan foto thorax:

pemeriksaan foto thorax dimana ditemukan cardiomegaly (CTR>50%)

Hasil pemeriksaan EKG:
 pemeriksaan EKG ditemukan Atrial fibrilasi rapid ventrikuler respon

3. Assesment
Diagnosis “ Congestive heart failure NYHA IV + Atrial fibrilasi rapid
ventrikuler respon “ ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang pada pasien ini. Pada kasus ini didapatkan
keluhan sesak napas dialami sejak beberapa hari yang lalu,sesak terutama
saat aktivitas/ berjalan. Pasien tidur menggunakan lebih dari 2 bantal. Pasien
juga mengeluh jantung berdebar-debar dan kadang-kadang merasakan nyeri
dada. Hal ini sesuai dengan kepustakaan bahwa tanda dan gejala dari CHF
dengan tanda khas sesak napas saat istirahat atau aktifitas dan kelelahan.
Dari hasil pemeriksaan fisik juga ditemukan nadi yang cepat (takikardi),
peningkatan tekanan vena jugularis, ronkhi pada kedua lapangan paru, pada
auskultasi ditemukan murmur jantung serta udem tungkai. Hal ini sesuai
dengan kepustakaan bahwa terdapat beberapa tanda khas yang ditemukan
pada pemeriksaan fisik dari CHF yaitu takikardi, takipnu, ronkhi paru, efusi
pleura, peningkatan tekanan vena jugularis, udem perifer, hepatomegali
serta ditemukan tanda objektif struktur atau fungsional jantung saat
istirahat seperti murmur jantung.
Diagnosis CHF menurut Framingham dibagi menjadi 2 yaitu :
 Kriteria mayor
1. Dispnea nocturnal paroksismal atau ortopnea
2. Peningkatan tekanan vena jugularis
3. Ronchi paru
4. Kardiomegali
5. Udem paru akut
6. Refluks hepatojugular
 Kriteria minor
1. Udema ekstremitas
2.Batuk pada malam hari
3.Dispnea d’effort
 4.Efusi pleura
5.Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
6.Takikardi

Diagnosis ditegakkan dari 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2

kriteria minor harus ada pada saat bersamaan. Pada pasien ini ditemukan
4 gejala mayor yaitu Dispnea nocturnal paroksismal atau ortopnea,
peningkatan vena jugularis, ronchi paru, kardiomegali serta 2 gejala
minor yaitu udem ekstremitas dan takikardi.
Dari pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah rutin,
ditemukan peningkatan LED, pada pemeriksaan elektrolit ditemukan kadar
Kalium rendah (hipokalemi) dan pemeriksaan yang lain
(GDS,ureum/creatinin) dalam batas normal. Selain dari pemeriksaan darah,
pasien ini juga melakukan pemeriksaan foto thorax dimana ditemukan
cardiomegaly (CTR>50%) selain itu juga dilakukan pemeriksaan EKG
ditemukan Atrial fibrilasi rapid ventrikuler respon, yang memperkuat
diagnosis pada pasien ini. Hal ini sesuai dengan kepustakaan bahwa tanda
dari CHF itu sendiri ditemukan kelainan gambaran pada foto thorax seperti
cardiomegaly serta abnormalitas dalam gambaran EKG.
Klasifikasi gagal jantung berdasarkan kelainan struktural jantung atau
berdasarkan gejala yg berkaitan dengan kapasitas fungsional NYHA.

Pada pasien ini masuk dalam NYHA IV karena sesak terutama

dialami saat aktivitas/berjalan.
4. Plan
Diagnosis
Pasien ini didiagnosis dengan “Congestive heart failure NYHA IV+Atrial
fibrilasi rapid ventrikuler respon”
Pengobatan
Pada pasien ini diberikan terapi:
R/ O2 nasal kanul 2-4 lpm

R/ IVFD Nacl 0,9% + KCL 25Mcq 7 tpm

R/ Injeksi Furosemide 1 ampul/8 jam/iv

R/ Spironolaktone 25 mg 1-0-0

R/ Captopril 3x25mg

R/ Digoxin 0,25mg 0-1-0

R/ Simarc 2mg 0-0-1

R/ Sucralfate syrup 3x1C

R/ KSR 3X600 mg

Monitoring tanda-tanda perdarahan :

- Hematuri
- Gusi berdarah
- Melena
- Hematemesis
- Lebam pada tubuh/tangan
Prinsip penatalaksanaan CHF adalah :
1.Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan
konsumsi O2 melalui istirahat/pembatasan aktivitas.
2. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung (digitalisasi). Pemberian
Digoksin 0,25 mg sehari untuk gagal jantung serta fibrilasi atrium.
3. Menurunkan beban kerja jantung. Menurunkan beban awal dengan diet
rendah garam, diuretic dan vasodilator.

Atrial fibrilasi dengan laju ventrikel cepat

 Harus mendapat antikoagulan (mis. Heparin) selama tidak ada
 kontraindikasi.
 Glikosida digitalis harus dipertimbangkan untuk mengontrol laju
ventrikel.

Konsultasi
Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi ke bagian jantung.
Konsultasi ini merupakan upaya diagnosis lebih lanjut.
Rujukan (-)
Kontrol
Pasien dianjurkan untuk kontrol secara berkala di poli jantung untuk
memantau perkembangan dari kondisi pasien serta perhatikan tanda-
tanda perdarahan selama mengkonsumsi obat.

Kontrol

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Penanganan Saat masuk Keluhan sesak napas
sedikit berkurang
Konsul ke bagian Cardio Saat masuk Diagnosis ditegakkan
dengan KU yang semakin
membaik
Pemantauan pengobatan Kunjungan selanjutnya Terjadi proses perbaikan

Nasihat Setiap kali kunjungan Pemahaman akan

penyakit dan terapi yang
diberikan

Jeneponto, 29 Agustus 2018

Peserta, Pendamping,

dr. Nurhikmah, B. dr. Hj. Sri Mulya

NIP. 196706202006042009