Anda di halaman 1dari 5

LAMPIRAN : Formulir Dokumentasi Asuhan Keperawatan Keluarga

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. DATA KELUARGA
Nama kepala keluarga Bahasa sehari-
hari
Alamat Rumah & Telp. Jarak yankes
terdekat
Agama & Suku Alat
transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA


Status Gizi TTV Status
Hub dgn Pendidikan Pekerjaan Alat Bantu
No. Nama Umur JK Suku (TB, BB, (TD, N, Imunisasi
KK Terakhir Saat Ini Protesa
BMI) S, P) Dasar

LANJUTAN
Status Kesehatan Riwayat Analisis Masalah
No. Nama Penampilan Umum
Saat Ini Penyakit/Alergi Kesehatan Individu

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)


3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS di Rumah Tangga
Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga
................................................................................................. kesehatan :
................................................................................................. Ya/Tidak
................................................................................................. .............................................................................................
.................................................................................................  Jika ada bayi, Memberi ASI Eksklusif :
Ya/Tidak
Ventilasi :
.............................................................................................
Cukup/Kurang .........................................................................
 Jika ada balita, Menimbang Balita tiap bulan :
.................................................................................................
Ya/Tidak
.................................................................................................
.............................................................................................
.................................................................................................
 Menggunakan air bersih untuk makan & minum :
Pencahayaan Rumah : Ya/Tidak
Baik/Tidak ............................................................................... .............................................................................................
.................................................................................................  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri :
................................................................................................. Ya/Tidak
................................................................................................. .............................................................................................
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Saluran Buang Limbah : Ya/Tidak
Baik/Cukup/Kurang.................................................................. .............................................................................................
.................................................................................................  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
................................................................................................. Ya/Tidak
................................................................................................. .............................................................................................
 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Sumber Air Bersih :
Ya/Tidak
Sehat/Tidak sehat ...................................................................
.............................................................................................
.................................................................................................
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
.................................................................................................
Ya/Tidak
.................................................................................................
.............................................................................................
Jamban Memenuhi Syarat :  Menggunakan jamban sehat :
Ya/Tidak .................................................................................. Ya/Tidak
................................................................................................. .............................................................................................
.................................................................................................  memberantas jentik di rumah sekali seminggu:
................................................................................................. Ya/Tidak
.............................................................................................
Tempat Sampah :  Makan buah dan sayur tiap hari :
Ya/Tidak .................................................................................. Ya/Tidak
................................................................................................. .............................................................................................
.................................................................................................  Melakukan aktivitas fisik tiap hari :
Rasio luas bangunan rumah dengan jumlah anggota keluarga Ya/Tidak
8 m²/orang : .............................................................................................
Ya/Tidak ..................................................................................  Tidak merokok di dalam rumah :
................................................................................................. Ya/Tidak
................................................................................................. .............................................................................................

4. Kemampuan Keluarga Melakukan Tugas Pemeliharaan Kesehatan Anggota Keluarga


1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena .............................................
......................................................................................................................................................................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
 Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
 Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/
dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
 Keluarga  Tetangga  Kader  Tenaga kesehatan, yaitu ..........................................................................................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan
sembuh sendiri biasanya  perlu berobat ke fasilitas Yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami keluarganya secara aktif:
 Ya  Tidak, jelaskan ............................................................................................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan ............................................................................................................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan ............................................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan ............................................................................................................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang
mengalami masalah kesehatan:
 Ya  Tidak, jelaskan ............................................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota
keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan ............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................

5. Hasil Pembinaan Berdasarkan Tingkat Kemandirian Keluarga


Kunjungan Pertama (K-1) : Kunjungan Keempat (K-4) :
Perawat : Perawat :
Kunjungan Kedua (K-2) : Kunjungan Kelima (K-5) :
Perawat : Perawat :
Kunjungan Ketiga (K-3) : Kunjungan Keenam (K-6) :
Perawat : Perawat :
Penjelasan cara menilai tingkat kemandirian anggota keluarga (terlampir).
2. Data Pengkajian Individu yang Sakit dalam Keluarga
Nama individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber dana kesehatan : Rujukan Dokter/Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran:  Edema  Bunyi jantung: ….  Pola BAK ...x/hr, vol ...  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin: ml/hr  Sekret/Slym
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Hemat uri  Irama ireguler
P : x/menit Purpura/hematom/petekie/ Poliuria  Wheezing
S : °C hematemesis/melena/  Oliguria  Ronki
N : x/menit epistaksis Disuria  Otot bantu napas .......
 Takikardia  Tanda Anemia:  Inkontinensia ....................................
 Bradikardia Pucat/Konjungtiva Retensi  Alat bantu nafas .........
 Tubuh teraba hangat pucat/Lidah pucat/Bibir  Nyeri saat BAK ....................................
 Menggigil pucat/Akral pucat  Kemampuan BAK:  Dispnea
 Tanda Dehidrasi: Mandiri/Bantu  Sesak
Mata cekung/turgor kulit sebagian/ tergantung  Stridor
berkurang/bibir kering  Alat bantu:  Krepirasi
 Pusing  Kesemutan Tidak/Ya ….
 Berkeringat  Rasa Haus  Gunakan Obat
 Pengisian kapiler >2 detik Tidak/Ya ….
 Kemampuan BAB:
Mandiri/Bantu
sebagian/ tergantung
 Alat bantu: Tidak/Ya ….
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual  Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan: Fungsi perabaan:
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada
 Berkurang/Tidak  Fraktur .............................. ....................................
 Sulit Menelan  Nyeri otot/tulang  Tak bisa melihat Kebas pada
 Disphagia  Drop Foot Lokasi  Alat bantu ............
Bau Nafas ...........................................  Parese Disorientasi
 Kerusakan gigi/gusi/lidah/  Tremor Jenis  Visus Halusinasi
geraharrt/rahang/palatum ...........................................  Disartria
 Distensi Abdomen  Malaise/fatigue
Bising Usus: ..................................  Atropi Fungsi pendengaran: Amnesia
 Konstipasi  Kekuatan otot Paralisis
 Diare ........ x/hr ...........................................  Kurang jelas Refleks patologis
 Hemoroid, grade  Postur tidak normal  Tuli Kejang : sifat ...............
................................................. ........................................... Lama ....................
 Teraba Masa abdomen  RPS Atas : bebas/terbatas/  Alat bantu frekuensi
................................................. kelemahan/kelumpuhan ..............................
 Stomatitis Warna (kanan/kiri)  Tinnitus Fungsi Penciuman
.................................................  RPS Bawah: Fungsi Perasa: Mampu
 Riwayat obat pencahar bebas/terbatas/kelemahan/ Mampu Terganggu
 Maag kelumpuhan(kanan/kiri) Terganggu
 Konsistensi ...............................  Berdiri: Mandiri/Bantu Kulit
 Diet Khusus: sebagian/tergantung  Jaringan parut  Memar  Laserasi
Tidak/Ya ...................................  Berjalan: Mandiri/Bantu Ulserasi Pus .........................
 Kebiasaan makan-minum: sebagian/tergantung  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
Mandiri/Bantu sebagian/  Alat Bantu:  Luka bakar Kulit …….. Derajat …….. Perubahan
Tergantung Tidak/Ya ............................. warna ……..
 Alergi makanan/minuman:  Nyeri :  Decubitus: grade …….. Lokasi ....................................
Tidak/Ya.................................... Tidak/Ya ............................
 Alat bantu : Tidur dan Istirahat
Tidak/Ya....................................  Susah tidur
 Waktu tidur
...................................................................................
 Bantuan obat,
...................................................................................
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-
 Cemas  Denial  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor hari
Marah Baik/terhambat ...................  Mata kotor  Mandi: Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa  Berkomunikasi :  Kulit kotor sebagian/tergantung
 Lancar/terhambat.................  Perineal/genital kotor  Berpakaian :
Depresi  Kegiatan sosial sehari-hari  Hidung kotor Mandiri/Bantu
 Rendah diri  Perilaku ..............................................  Kuku kotor sebagian/tergantung
kekerasan ..............................................  Rambut-kepala kotor  Menyisir rambut:
 Respon pasca trauma .............. Mandiri/Bantu
 Tidak mau melihat bagian sebagian/tergantung
tubuh yang rusak .....................
Keterangan tambahan terkait individu

Diagnosa keperawatan individu/keluarga


PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Individu / Alamat


Keluarga / Kelompok
Penyakit / Masalah
Kesehatan

Tgl/ Diagnosa
Tujuan Rencana Tindakan
No. Keperawatan