1. DATA KELUARGA
Nama kepala keluarga Bahasa sehari-
hari
Alamat Rumah & Telp. Jarak yankes
terdekat
Agama & Suku Alat
transportasi
LANJUTAN
Status Kesehatan Riwayat Analisis Masalah
No. Nama Penampilan Umum
Saat Ini Penyakit/Alergi Kesehatan Individu
Tgl/ Diagnosa
Tujuan Rencana Tindakan
No. Keperawatan