LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN…………

DIRUANG DAHLIA III RSUD ADHYATMA TUGUREJO SEMARANG

Disusun Oleh :
Evan Agung wibisono
P1337420917014

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN ……………
DIRUANG DAHLIA III RSUD ADHYATMA TUGUREJO SEMARANG

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 14-10-2017 Praktikan : Evan Agung Wibisono
Ruang : Dahlia III NIM : P1337420917014
Tanggal pengkajian : 15-10-2017 No. Reg. : 468186

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama pasien : Ny.S
b. Umur : 52 tahun
c. Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
d. Agama : Islam
e. Alamat : Semarang
f. Pendidikan : SLTA
g. Pekerjaan : IRT
h. Tanggal masuk : 14 Oktober 2017
i. Diagnosa medis :
j. Nomor register : 468186

2. Biodata Penanggung jawab

a. Nama : Tn P
b. Umur : 50 tahun
c. Alamat : Semarang
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan : Suami
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri pada jari kelingking tangan kanan, bengkak sejak satu minggu.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sebelum masuk RS, klien mengatakan jari kelingking tangan kanan gatal, kemudian
digaruk menggunakan tangan sehari setelahnya, jari kelingking tangan kanan klien
 bengkak. Setelah dibawa ke rumah sakit, keadaan jarinya bengkak dan keluar nanah,
, dengan keluhan nyeri, panas, gatal dan memerah.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelumnya klien tidak pernah mengalami sakit sampai harus dirawat di RS seperti
saat ini. Klien mengatakan biasanya dia hanya sakit flu, batuk atau pusing biasa.

D. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan sehat adalah hal yang penting. Klien menganggap dirinya sehat jika
tubuhnya tidak merasa sakit dan bisa sekolah dan melakukan aktivitas sehari hari. Jika
ada keluarga yang sakit maka segera dibawa ke tempat pelayanan kesehatan terdekat
baik itu puskesmas ataupun bidan. Saat klien sakit, dia berusaha untuk berobat
bersama keluarga di tempat pelayanan kesehatan agar cepat sembuh.
2. Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit: Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam bernapas, dan
tidak memiliki riwayat penyakit asma
Sesudah sakit : Selama dirawat dirumah sakit, klien tidak mengalami kesulitan
dalam bernapas dengan RR : 20 x/menit.
3. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Sebelum sakit : Klien makan sehari 3x sehari dengan porsi 2-3 centong secara
teratur dan minum 6-8gelas/hari. Komposisi makanan yang
dikonsumsinya berupa nasi, sayur dan lauk jika ada, sedangkan
untuk minuman klien lebih suka minum air putih.
Sesudah sakit : Setelah dirawat, klien makan 3x sehari dengan porsi yang
diberikan dari rumah sakit dan minum 5-7 gelas/hari.
a. A (Antropometri)
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 52 kg
Lingkar lengan atas : 23 cm
IMT : BB/ (TB dalam m)2
: 52/(1,55)2
: 21,6
b. B (Biochemical)
Hb : 13.40 g/dL
 Ht : 41.20%
c. C (Clinical Sign)
Turgor kulit kembali kurang dari 2 detik
d. Diit intake
Diit dari rumah sakit, klien mendapatkan diit TKTP

4. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi

Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB sehari 1x saat pagi dengan konsistensi
normal (feses warna kuning kecokelatan, padat agak lembek) serta
tidak ada keluhan. Sedangkan BAK 5-6 kali sehari
Sesudah sakit : Klien mengatakan belum bisa BAB selama 2 hari setelah
dilakukan tindakan operasi. Sedangkan BAK 4-5 kali sehari
5. Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : Klien tidak mengalami nyeri pada tubuhnya dan bebas melakukan
akifitas
Setelah sakit : klien mengeluh sakit pada kelingking tangan kanan, ekspresi
muka klien tegang, tampak menyeringai, sering memegangi bagian
jari kelingkin, klien tampak gelisah
P : terasa bertambah sakit saat digerakan
Q : panas, cekot-cekot
R : jari kelingking tangan kanan
S:6
T : terus-menerus
6. Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit : Klien melakukan aktivitasnya tanpa ada masalah yakni sebagai
seorang IRT
Sesudah sakit : Selama sakit klien merasa aktivitasnya terganggu karena merasa
nyeri, dan saat dirawat di rumah sakit aktivitas klien sebagian
bergantung pada orang lain.
7. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Klien biasanya tidur malam 6-7 jam/hari yakni dari jam 22.00WIB
sampai 05.00 WIB, klien jarang tidur siang. Klien tidak memiliki
gangguan selama tidur, hanya sesekali terbangun dari tidur untuk
BAK.
Sesudah sakit : Klien selama dirawat tidur malam 5-6 jam/hari yakni pukul 23.00
WIB sampai 05.00 WIB. Klien sering terbangun karena tidak
nyaman dengan kondisi di rumah sakit, dan saat merasa nyeri.
8. Pemenuhan Kebutuhan Sexualitas
Sebelum sakit : Klien merupakan seorang perempuan berusia 52 tahun,
Sesudah sakit : Klien mengatakan tidak mengalami keluhan pada organ klien
sudah menopause
9. Kognitif, Persepsi dan Sensori
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan dalam
pengecapan, bernapas, pendengaran, penglihatan
Sesudah sakit : Klien mengatakan belum paham dengan program pengobatan/
perawatan yang dijalaninya. Ketika dikaji, klien tidak mengalami
gangguan proses pikir, hal ini ditunjukkan dengan kemampuan
klien dalam menjawab/ merespon semua pertanyaan perawat dan
keluarganya.
10. Stress dan Adaptasi
Klien mengatakan penyakitnya adalah ujian dari Allah swt. Klien sabar, ikhlas dan
ridha menjalani kondisi yang sedang dialaminya.
11. Konsep Diri
Body image : Klien mengatakan dirinya bersyukur dengan seluruh anggota
tubuhnya
Ideal diri : Klien optimis agar kembali sehat sediakala serta ingin segera pulang
kerumah dan melakukan aktivitas seperti biasa.
Identitas diri : Klien mengatakan dirinya sebagai seorang ibu dari 3 orang anak.
Harga diri : Saat berada di rumah sakit klien dapat berinteraksi dengan pasien dan
keluarga pasien lain. Saat dirumah klien juga selalu bersosialisasi
dengan warga sekitar.
Peran diri : Klien berperan sebagai seorang ibu yang menjalankan tugasnya
dengan baik
 12. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit : Klien beragama Islam, klien menjalankan ibadah
Sesudah sakit : Selama di rumah sakit, klien mengatakan tidak melakuka kegiatan
ibadah
E. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik, tenang
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital : TD = 200/116 mmHg
N = 92x/mnt
S = 360 C
RR = 22x/mnt
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kulit : Turgor kurang baik karena kulit kembali kurang dari 2 detik.
Warna kulit sawo matang dan lembab.
b. Rambut : Berwarna hitam, kriting dan bersih
c. Kulit kepala : Tidak ada laserasi, tidak berketombe
d. Mata : Konjungtiva : tidak anemis
Sclera : tidak ikterik
Pupil : normal, reflek cahaya (+)
e. Hidung : Rongga hidung bersih, tidak ada polip dan sekret
f. Telinga : Simetris antara kanan dan kiri, fungsi pendengaran (+),
serumen bersih
g. Mulut : lembab, tak ada stomatitis, terdapat karies pada gigi, mulut
bau, lidah merah muda, bibir sedikit hitam.
h. Torak : Inspeksi : simetris
Palpasi : gerakan simetris pada setiap penapasan, tak ada
nyeri tekan
Perkusi : resonansi terdengar di seluruh permukaan paru
Auskultasi : tidak terdengar wheezing, ronchi
i. Jantung : Inspeksi : ictus cordis tampak pada ics 4-5
Palpasi : ictus cordi teraba
Perkusi : redup
Auskultasi : tidak terdapat bunyi jantung tambahan
j. Abdomen : Inspeksi : simetris, tidak ada luka
 Auskultasi : bising usus menurun
Palpasi : tidak ada massa
Perkusi : timpany
k. Ekstermitas : Atas : lengan kanan terpasang infus RL 20 tpm, tangan kiri
tidak ada oedem, jari kelingking tangan kanan terdapat abses digiti manus lima.
Ekstremitas bawah tidak ada oedem pada kaki kanan dan kiri, tak ada lesi.
Terpasang syringpam ditangan kiri dengan obat furosemide 20cc/jam
F. DATA PENUNJANG
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 05 Oktober 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Hb 13.40 g/dl 11,7-15,5
Leukosit 14,32 x103/uL 4,0-11
Trombosit 322 x103/uL 150-450
Ht 43.00 % 35-48
MCV 86.20 fL 80-100
MCH 28.90 Pq 26-34
MCHC 33.50 g/dl 32-36
RDW 12.60 % 11,5-14,5
LCR 20.1 %
Eosinofil Absolut 0.30 103/uL 0,045-0,44
Basofil Absolut 0.01 103/uL 0-0,2
Netrofil Absolut 9.84 103/uL 1,8-8
Limfosit Absolut 2.75 103/uL 0,9-5,2
Monosit Absolut 0.62 103/uL 0,16-1
Eosinofil L 1.50 % 2-4
Basofil 0.10 % 0-1
Netrofil 55.80 % 50 -70
Limfosit 34.80 % 25 – 50
Monosit 7.80 % 1–6
KIMIA KLINIK (SERUM)
Kalium 3.49 Mmol/L 3,1-5,0
Natrium 135.1 Mmol/L 135-145
Creatinnin 0,43 Mmol/L 0.60-0.90
COAGULASI (CITRAS)
PPT 10,5 Detik 10.0-12.7
APTT (PSL) 35.10 Detik 28.9-45.6
2. Program Terapi
 Infus RL 20 tpm iv
 Inj. Ceftriaxone 1x1 gr iv
 Ketorolac 2x30 mg iv
 Ranitidine
 Cevapres 1 ampul /6 jam = 0,8cc / jam
G. DAFTAR MASALAH

Tgl / Jam DATA FOKUS MASALAH

15 Oktober 2017 DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian Nyeri akut berhubungan
14.20 WIB kelingking tangan kanan dengan agen cidera fisik
P : terasa sakit saat digerakan (00132)
Q : panas, cekot-cekot
R : jari kelingking tangan kanan
S:6
T : terus menerus
DO :
- Pasien dalam composmentis
- Klien tampak menyeringai
- Klien tampak gelisah

H. RENCANA KEPERAWATAN

TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

15 oktober Nyeri akut Setelah diberikan tindakan - Kaji nyeri
2017 berhubungan keperawatan selama 2 X 24 jam, - Jelaskan pada pasien
14.20 WIB dengan agen diharapkan nyeri klien berkurang penyebab nyeri
cidera dengan kriteria hasil : - Ajarkan teknik relaksas
fisiologis  Bagian jari kelingking klien - Ciptakan kondisi l
(00132) menjadi terasa nyaman yang nyaman
 Tingkat nyeri pasien bisa - Berikan obat terapi anal
terkontrol - Monitor KU dan TTV p
 Ekspresi wajah klien rileks
I. CATATAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TGL/JAM TINDAKAN RESPON

I 15 Oktober - Mengkaji nyeri DS :
2017 Klien mengatakan nyeri luka post op a
14.20 WIB P : terasa sakit saat akan digerakkan
Q : seperti disayat-sayat
R : bagian perut
S:7
T : hilang timbul
DO :
- Ekspresi muka tegang Sering mem
perut
- Klien tampak menyeringai
- Klien sering memegangi bagian p
- Klien tampak gelisah
I 09 Oktober - Menjelaskan pada DS :
2017 pasien tentang Klien mengatakan paham penyebab ny
penyebab nyeri dirasakannya
DO :
Klien menganggukkan kepala
I 09 Oktober - Mengajarkan teknik DS:
2017 relaksasi nafas dalam klien mengatakan paham mengenai tek
relaksasi nafas dalam
DO:
Klien menganggukkan kepala
I 09 Oktober - Menciptakan kondisi DS:
2017 lingkungan yang Klien mengatakan lingkungan sudah ko
nyaman DO:
Klien tampak rileks
I 09 Oktober - Memberikan obat DS:
 2017 terapi analgetik Klien mengatakan nyeri berkurang
DO:
- P: Saat merubah posisi
- Q: Disayat-sayat
- R: Perut kanan bawah
- S: 5
- T: Huilang timbul
- Klien tampak rileks
- Memegangi perut
- Monitor KU dan DS:
TTV pasien DO:
- Kondisi umum baik, composme
- TD: 120/80 mmHg
- N: 82x/menit
- S: 36,4º
- RR: 20x/menit
I 10 Oktober - Mengkaji nyeri DS:
2017 Klien mengatakan masih nyeri bekas lu
21.15 WIB op app
- P: Saat merubah posisi
- Q: Disayat-sayat
- R: Perut kanan bawah
- S: 4
- T: Hilang timbul
DO:
- Klien sesekali menyeringis
- Memegangi perut
I - Menganjurkan teknik DS:
relaksasi nafas dalam klien mengatakan sudah melakukan tek
saat nyeri terasa dalam, dan nyeri berkurang
DO:
-klien tampak riles
I - Menciptakan kondisi DS:
 lingkungan yang Klien mengatakan kondisi lingkungan
nyaman nyaman
DO:
Klien tampak rileks
I - Memberikan obat DS:
terapi analgetik klien mengatakan nyeri berkurang
- P: Saat merubah posisi
- Q: Disayat-sayat
- R: Perut kanan bawah
- S: 2
- T: Hilang timbul

DO:
- Klien tampak rileks
I - Monitor KU dan DS:
TTV pasien DO:
- klien tampak nyaman
- klien tampak rileks
- Kondisi umum baik, composme
- TD: 120/80 mmHg
- N: 80x/menit
- S: 36,3º
- RR: 22x/menit
 J. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl/jam DP Ttd
Evaluasi
1. 09 Nyeri akut S:
Oktober berhubungan klien mengatakan nyeri berkurang
2017 dengan agen P : saat merubah posisi
21.00 cidera fisiologis Q : disayat-sayat
WIB (00132) R : abdomen bekas luka post op app
S:5
T : hilang timbul

O:
- Pasien tampak rileks
- KU: baik, composmentis
- TD: 120/80 mmHg
- N: 82x/menit
- S: 36,4º
- RR: 20x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri
- Anjurkan teknik relaksasi tarik nafas dalam
- Ciptakan kondisi lingkungan yang nyaman
- Berikan obat terapi analgetik
- Monitor KU dan TTV pasien
Nyeri akut S:
2. 11 berhubungan Klien mengatakan nyeri berkurang
Oktober dengan agen P: Saat merubah posisi
2017 penyebab cidera Q: Disayat-sayat
06.00 fisiologis R: Perut kanan bawah
WIB (00132) S: 2
 T: Hilang timbul
O:
- Klien tampak rileks
- Kondisi umum baik, kesadaran Composmentis
- TD: 120/80 mmHg
- RR : 22x/menit
- N: 80x/menit
- S: 36,3º
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
- Kaji nyeri
- Anjurkan teknik relaksasi tarik nafas dalam
- Ciptakan kondisi lingkungan yang nyaman
- Berikan obat terapi analgetik
- Monitor KU dan TTV pasien