Lampiran 4: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UNIT:

Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 5: Instrumen audit internal

 a. Instrumen audit: standar akreditasi

Nama Unit yang diaudit : ADMEN lokmin (lokakarya mini)

bulanan

Auditor : 1. Siwi, 2. Rofi’, 3. Puji

Waktu pelaksanaan :

Instrumen Audit : - PKP 2017

- Instrumen akreditasi Puskesmas (Bab I; 1.1.5 dan
1.2.5)

No Kriteria Daftar Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

audit Pertanyaan dokumen lapangan audit audit
1. SAP 1. Apakah ada Ada Jadwal ada Ada
1.1.5 waktu atau terlampir
jadwal
tertentu
dalam satu
bulan yang
diagendakan
untuk
Lokakarya
Mini Bulanan

2. Bagaimana Tercatat Ada Ada

susunan acara pada susunan
pada saat notulen acara
proses lokakarya
Lokakarya mini
Mini Bulanan

3. Bagaimana Tercatat Semua staff

keterlibatan dalam hadir dan
semua staff notulen aktif dalam
pada saat pelaksanaan
lokakarya
berjalannya mini
Lokakarya
Mini Bulanan

4. Dokumen yang - SOP

harus ada Lokmin
- Dok.
Evaluasi,
Kegiatan,
Tindak
Lanjut,
Hasil
- Daftar
Hadir
- Undangan
- Notulen
2. SAP 1. MenginventariAda tapi Ada tapi
1.2.5 sir kegiatan masih belum
dari program belum maksimal
optimal

2. Penyusunan Ada dalam Ada

POA notulen
 b. Instrumen audit checklist SOP pendaftaran

No Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1. Apakah bagian tata usaha membuat

surat undangan yang memuat hari,
tanggal, jam, dan tempat?

2. Apakah Kepala Puskesmas

menyiapkan materi yang akan
dibahas?
3. Apakah bagian tata usaha
menyiapkan ATK, Daftar Hadir, dan
Konsumsi Peserta?
4. Apakah bagian tata usaha
menyiapkan Laptop dan LCD?
5. Apakah bagian tata usaha
menentukan siapa yang akan
menjadi pemateri?
.6. Apakah bagian tata usaha
menyiapkan petugas notulen dan
mencatat hasil kegiatan?
Total
Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya dibagi dengan
(compliance rate) jumlah (Ya+Tidak) x 100 %

Lampiran 6: Form Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal

FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
 Status tindak lanjut per tanggal:……………………………….

No. Uraian Ketidak- Analisis ketidak- Rencana Target Penanggung Waktu Status
sesuaian/Masalah sesuaian/Masalah tindak waktu jawab Pelaksanaan penyelesaian
lanjut penyelesaian tindak
lanjut

Auditor Auditee

………………………………….
……………………………