PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAMPRAH
Jl. Ngamprah No. 9, Desa Sukatani, Kecamatan Ngamprah
Email : puskesmas.ngamprah@yahoo.co.id

LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………………………………… Umur :……………th

Alamat :…………………………………………………………………………………………………..

Adalah bertindak sebagai diri saya / orang tua / suami / istri / keluarga dari penderita :

Nama :…………………………………………………………………. Umur :…………….th

Alamat :………………………………………………………………………………………………….

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan
berupa tindakan ……………………………………………………………………………………………………………….….

Yang akan dilakukan oleh………………………………………………………………………………………………………

Maka kami menolak / keberatan atas tindakan tersebut.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko TIDAK dilakukannya tindakan
medis tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang
terjadi.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Ngamprah, ………………………………………
Yang memberi penjelasan
Petugas Penderita

……………………………………… …………………………………..

Penanggung jawab

……………………………………..