PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAMPRAH
Jl. Ngamprah No. 9, Desa Sukatani, Kecamatan Ngamprah
Email : puskesmas.ngamprah@yahoo.co.id

RESUME KLIINIS PASIEN RUJUKAN

Kepada RS :

Puskesmas/Dokter :

Kelurahan/Kota :

Yth. Teman Sejawat,

Bersama ini kami kirimkan pasien

Nama :

Umur :

Alamat :

No. Kartu BPJS / Umum :

Diagnosa :

Prosedur/Terapi yang telah diberikan :

Alasan dirujuk :

Resiko yang dapat timbul jika rujukan tidak dilakukan :

Resiko yang dapat timbul selama diperjalanan :

Transportasi rujukan : 1. Ambulance 2. Kendaraan Pribadi/umum

Mohon penanganan lebih lanjut, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bandung Barat,……….…………

Dokter Pengirim,

……………….………………
NIP