Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAMPRAH
Jl. Ngamprah No. 9, Desa Sukatani, Kecamatan Ngamprah
Email : puskesmas.ngamprah@yahoo.co.id

REKAM MEDIS

TB PROLANIS ……………………….

No. RM

NAMA :…………………………………………………………………………………………………………..

NAMA KK :…………………………………………………………………………………………………………..

TGL.LAHIR :…………………………………………………………………………………………………………..

NIK :………………………………………………………………………………………………………….

NO. BPJS :………………………………………………………………………………………………………….

NO.TELP/HP :………………………………………………………………………………………………………….
Tahun
Kunjungan
ALAMAT :………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………….…………………………………………..…………….

(WAJIB DIISI OLEH PETUGAS PENDAFTARAN)

RAHASIA MEDIS
(UU NO.29 TAHUN 2004, PASAL 47 AYAT 2)

1. Tidak boleh dibawa keluar dari Puskesmas Ngamprah


2. Tidak boleh di copy
3. Harap disimpan ditempat yang telah ditentukan
4. Setelah selesai digunakan harap segera dikembalikan ke unit rekam medis

Anda mungkin juga menyukai