DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAMPRAH
Jl. Ngamprah No. 9, Desa Sukatani, Kecamatan Ngamprah
Email : puskesmas.ngamprah@yahoo.co.id
REKAM MEDIS
TB PROLANIS ……………………….
No. RM
NAMA :…………………………………………………………………………………………………………..
NAMA KK :…………………………………………………………………………………………………………..
TGL.LAHIR :…………………………………………………………………………………………………………..
NIK :………………………………………………………………………………………………………….
NO.TELP/HP :………………………………………………………………………………………………………….
Tahun
Kunjungan
ALAMAT :………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………….…………………………………………..…………….
RAHASIA MEDIS
(UU NO.29 TAHUN 2004, PASAL 47 AYAT 2)